十八项医疗核心制度-(-2016年版).doc

目 录

一、 首诊负责制度 1
二、病历书写规范与病案管理制度 1
三、三级医师查房制度 2
四、医师值班与交接班制度 3
五、死亡病例讨论制度 4
六、术前讨论制度 4
七、会诊制度 5
八、疑难病例讨论制度 6
九、危重病员抢救制度 6
十、查对制度 7
十一、 分级护理制度 9
十二、手术安全核查制度 13
十三、手术分级管理制度 14
十四、危急值报告制度 16
十五、抗菌药物分级管理制度 19
十六、临床用血申请、分级审批管理制度 20
十七、信息安全管理制度................................22
十八、新技术准入制度..................................23

一、 首诊负责制度

1、首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。
2、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。
3、诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。
4、如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任（急诊科主任）主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。
5、对已接诊的病遇，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。
6、遇有专科病人，而专科医生又不在，则由接诊医生予以认真检查和处理，若病情危重，应立即报告上级医师，对该收入院的病员，首诊科无床时，接诊医师经请示院领导或医务科同意后，有权决定收住院科室，各科均不得拒绝收治。
二、病历书写规范与病案管理制度
（一）、病历书写规范
1、病历书写一律应用蓝黑墨水钢笔书写。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。强调病历书写字迹工整、签名要能辨认，不得使用土语。病历书写中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并用红笔注明修改时间，修改人签名。不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。病历书写基本要求及内容以 ，《病历书写基本规范》(2010年版)为准。
（二）、病案管理制度
1、病案室在医务科领导下进行工作，负责全院病案的收集整理和保管工作 。
2、患者住院应有完整的病案，病员出院（死亡）时由各级医师按规定的格式书写好病历，依顺序整理装订成册，病案室应定期收回，并注意检查书写质量，全面核对首页的各栏是否完整，是否有错误编号，同时要填好分类编码，按序排列后上架存档。
3、借阅或复印病历必须经医务科审批，严格按《医疗机构病历管理规定》 (2013年版)执行。摘抄或复印病历必须由病案室工作人员签字，经医务科审核、盖章后方能生效。任何科室和个人不得将病历私自外借。
4、病案保管人员必须认真负责保护病案资料的完整有序，使用便利；并注意清洁、防火、防潮、防丢失，要执行和接受病案管理规定和病案管理委员会的工作布置。
5、病历应妥善保管，任何个人和科室不得遗失，如有遗失，导致医疗纠纷举证不力，由当事人及科室承担全部经济责任。
6、住院病历保存时间为:患者最后一次出院后30年，门、急诊病历保存15年。
三、三级医师查房制度
1、科主任、副主任医师或主治医师查房。住院医师和有关人员应参加。科主任、副主任医师查房每周1－2次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。
2、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、副主任医师临时检查病员。
3、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治住院医师要报告简要病史、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，对诊断、鉴别诊断进行分析，并提出肯定的治疗意见。
4、护士长组织护理人员每周进行一次护理查房（高级医生查房时护理部门应参加），主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。
5、查房的内容：
⑴、科主任、副主任医师查房：要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗的意见；进行必要的教学工作。
⑵、主治医师查房：要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并指导饮食生活；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。
⑶、住院医生查房 ：要求重点巡视重危、疑难、待诊、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。
6、上级医师查房要求：
⑴、做好准备：选好病人，做到三看(看病人、看病历、看文献)。
⑵、认真组织：遵守三项程序(病历报告、询问检查病人、讨论) 达到三个目的(解决诊断和治疗问题、检查医疗质量、结合病例进行教学)。
⑶、体现一高(查房质量高)、三严(严格要求、严密组织、严谨态度)、四细(询问细、检查细、分析细、处理细)。
7、院领导以及相关各科室负责人，按分工深入科室，参加各科的查房，每周1－2次，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题及时研究解决。院长和业务副院长主要检查科室业务建设和医疗质量情况，并对科主任查房质量做出讲评。
四、医师值班与交接班制度
1、凡需昼夜有人值班的临床科室，在非办公时间及节、假日要安排值班人员值班。
2、值班医师每日按时到科室接班，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，逐一了解病人情况，重点掌握危重病员、新入院病员、手术后病员情况，并做好床旁交接。
3、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班薄，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。
4、值班医师负责所管范围各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查书写病历，给予必要的医疗处置和抢救。
5、二线值班医师负责本科日值班期间的全面工作(包括全科医疗和行政管理工作)。遇有重大问题应及时向上级请示报告。
6、各级值班医师应严格履行岗位职责，下级值班医师不能解决的疑难问题，必须请示上级医师。上级值班医师要主动深入第一线指导下级医师。
7、值班医师必须坚守工作岗位，夜间必须在值班室留宿。不得擅自离岗，护理人员邀请时应立即前往视诊，如因医疗工作暂离，必须向值班护士说明去向，进修、实习生不得单独值班。也不允许随意换班，因故不能值班者，需经科主任批准，安排人员替班。
8、每日晨，值班医师除填写交班本外，还应在晨会上交清重点病人，新入院病人的情况，及尚待处理的工作。危重病人应进行床旁交班。

五、死亡病例讨论制度

1、死亡病例一般在病人死后一周内进行讨论。
2、讨论会由科主任或主治医师主持，组织有关人员参加，必要时医务科、院质控办人员参加。
3、死亡讨论的内容：明确诊断、死亡原因、回顾检查和治疗中是否存在问题，应吸取哪些经验教训。
4、对特殊病例（意外死亡或有医疗纠纷等病例），争取尸检，应及时组织讨论，须有医务科和业务院长参加，必要时请卫生主管部门人员参加。
5、死亡讨论应按要求记录,主管医生整理后记入病程记录中(另立一页)，科主任或上级医师必须审核、签名。

六、术前讨论制度

1、依据《手术分级管理制度》要求，对以下手术均应进行术前讨论。其范围：（1）二级以上手术（2）致残手术（3）有严重内科并发症的手术（4）新开展的手术（5）非计划再次手术（6）特殊人群（高干、外宾、劳模等重要人物）的手术。
2、术前讨论由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长及相关人员参加。
3、术前准备：术前讨论前须先完善病历书写、术前检查、会诊讨论、术前沟通及签字，另外，主刀医师在术前必须查看病人，确认手术部位并标识。
4、术前讨论的内容：
（1）诊断、鉴别诊断分析
（2）对手术指征、手术禁忌症的分析
（3）手术方式的选择（原则：安全、有效、经济）
（4）麻醉方式的选择
（5）评估术中失血情况、备血准备
（6）围手术期预防用抗菌药物的选择（内容应包括：是否预防用抗菌药物、所选药物、用药方式、用药具体时间等）
（7）对手术医师资质进行审核
5、术前讨论须详细记录于病程录中，上级医师必须审签。
6、术前须向病人或家属交待清楚术中可能出现的风险、意外以及防范措施，有多种手术选择时，应逐一向病人及家属说明各种术式的优缺点，由病人自己选择并作好记录，同时病人及家属应签好手术、麻醉同意书，估计要输血者，应术前做好合血及输血前的相关检查，由病人或家属签订输血同意书，完成输血的相关记录和登记。

七、会诊制度

凡遇疑难、危重病例，应及时申请会诊。会诊包括急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。
1、急诊会诊由当班医生提出，由科主任或住院总值班医生电话通知相关科室人员,会诊医生必须在接到电话10分钟内赶到会诊现场并签署会诊意见,会诊医生在签署会诊意见时应注明具体时间(具体到分钟)。
2、科内会诊，由主管医生或主治医师提出，科主任召集科内有关医护人员参加。科内应指定专人认真书写会诊记录于会诊记录本上，真实完整地表达全科讨论情况。主管医生应将会诊结果记录于病历中。
3、科间会诊，由主管医生提出，科主任或上级医师同意后填写会诊通知单(必要时请院总值班或医务科协调)。应邀科室应派主治医师或专科医师在24小时内到达会诊现场，将会诊记录详细记录在病程记录上，如需转科，应交待好转入时间及床位。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。
4、全院会诊由科主任提出，报医务科同意后，确定会诊时间，通知有关人员参加，由申请科室科主任或医务科主持。主管医师应认真书写好会诊记录于会诊记录本上，并将会诊意见摘要记入病程记录。
5、院外会诊，由科主任提出，医务科请示分管院长同意后，与有关单位联系，确定会诊时间。会诊由医务科主任主持，主管医师应认真书写好会诊记录于会诊记录本上，并将会诊意见摘要记入病程记录。如派本院医师到外院会诊。需按照《卫生部医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。
凡科内、院内、院外的集体会诊，主管医生应做好会诊前的准备工作，收集好有关资料，会诊时，主管医生应详细报告病史及诊治经过，提出目前存在的问题，并认真书写好会诊记录，科主任或上级医师必须审签。
八、疑难病例讨论制度
1、凡遇疑难、危重病例，科主任或主治医师应及时组织有关人员进行讨论，必要时报医务科组织全院性讨论，提高三日确诊率。
2、讨论的内容：分析病情、确定诊断和治疗方案，结论性意见由科主任或技术职称最高者综合后作出。经治疗观察追踪，必要时再次组织讨论。
3、讨论意见由经管医生详细记录,经整理后及时记入病程记录中,科主任或上级医师经审核后签名。
九、危重病员抢救制度
1、医务人员在抢救危重病员时必须具有高度的责任感，做到观察细致，诊断准确，处理迅速，记录完整，对疑难诊断不明病案要及时组织会诊。
2、一般抢救工作由各当班医生组织抢救，重大抢救工作应及时向科主任汇报，由科内统一组织力量，凡抢救工作需要多科配合者，由医务科组织力量进行抢救。
3、危重病员抢救是一项整体工作，除临床科室医护人员应认真积极地进行各项抢救外，其它有关部门也应积极配合，不得以任何借口耽误抢救工作。
4、各科的抢救药品及器材应放在固定的位置上，每班交接，指派专人负责，定期做好清洁、消毒和清理补充工作
5、重大抢救工作应详细记录，结束后由科或病室主持、总结经验教训，并做好详细登记。抢救医生应及时将抢救记录归入病历中。

十、查对制度
（一）、临床科室
1、医嘱查对制度
⑴开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。
⑵转抄和处理医嘱后应做到每班查对并签名。
⑶对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。
⑷抢救病员时或手术时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行。用过的空安瓶，须经2人核对后再弃去。
⑸整理医嘱、治疗、服药单后，须经2人查对。
⑹护士长每周总查对一次。
2、服药、注射、输液查对制度
⑴执行医嘱时要进行“三查八对”：
三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。
八对：对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。
⑵清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
⑶给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神类药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
3、输血查对制度
⑴、查采血日期，血液有无凝血块或溶血，并查对血瓶有无裂痕。
⑵查输血单与血瓶标签上供血者的姓名、血型、血瓶号及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。
⑶输血时，由2名护理人员到病人床旁查对病员床号、姓名、住院号及血型。确认与配血报告无误后方可输血。
⑷输血前交叉配血报告经2人核对无误后方可执行。
⑸输血完毕，应保留备血瓶，以备必要时送验。
（二）手术室
1、接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。
2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。
（三）、药房
1、配方时，应对处方内容逐项进行审核：
⑴对规定必须做皮试的药物查处方医师是否注明药物过敏试验,有无结果判定；
⑵处方用药与临床诊断的相符性；
⑶剂量、用法、剂型与给药途径；
⑷是否有重复给药情况；
⑸是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；
2、调剂处方时，必须做到“四查”、“十对”：查处方、对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法、用量；查用药合理性，对临床诊断；
3、发出药品时，应注明患者姓名、药品名称、用法用量，并向患者及其家属进行相应的用药交待与指导。
（四）输血科
1、血型鉴定和交叉配血时，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。
2、血液入库时，要核对验收：运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格，标签是否清楚齐全（供血机构名称、供血者姓名或条型码编号和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成份的制备日期及时间，有效期及时间、血袋编号/条型码、储存条件）等。
3、发血时，要与取血人共同查对科别、床号、住院号、姓名、性别、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、血液有效期、血液质量等。
（五）检验科
1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。
2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、床号、标本数量和质量。
3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。
4、检验后，查对目的、结果。
5、发报告时，查对科别、床号、姓名。
（六）病理科
1、收集标本时，查对科别、姓名、性别、床号、标本、固定液。
2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。
3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
4、发报告时，查对科别、病房。
（七）放射科、B超室、心脑电图室、胃镜室
1、检查时，查对科别、床号、姓名、年龄、片号、部位、目的。
2、治疗时，查对科别、床号、姓名、性别、年龄、部位、条件、时间、角度、剂量。
3、发报告时，查对科别、床号、姓名。
（八）理疗科及针灸室
1、各种治疗时，查对科别、床号、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
2、低频治疗时，查电极性、电流量、次数。
3、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异物。
4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
（九）供应室
1、打包时，查对品名、数量、质量、清洁度。
2、发消毒灭菌物品时，查对名称、消毒日期及灭菌标志。
3、回收物品时，查对数量、质量、清洁处理情况。

十一、分级护理制度

为了全面履行护士职责，为患者提供安全、优质、满意的护理服务。依据2009年卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》及中华人民共和国卫生行业标准WS/T  431-2013《护理分级》，特制定本制度。
一、确定患者的护理级别，应当以患者病情严重程度和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化和生活自理能力进行动态调整。
二、临床护士应根据患者的护理分级和医师制订的诊疗计划，为患者提供护理服务。
三、护士长或护理单元责任人应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士照顾病人。
四、护理分级
（一）依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。
（二）分级方法：
 1、患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。
  2、根据患者Barthel指数总分，确定患者自理能力的等级。
 3、依据病情等级和或自理能力等级，确定患者护理分级。
  4、应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理级别。
五、分级依据和各级别护理要点
（一）特级护理
符合以下情况之一，可确定为特级护理：
（1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；
（2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；
（3）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。
2、护理要点：
（1）严密观察生命体征变化，准确记录出入量；
（2）根据医嘱按时完成治疗及用药，并观察患者的反应；
（3）正确实施专科护理，预防并发症；
（4）做好各种管路的观察与护理；
（5）安全护理措施到位，防止意外事件发生；
（6）严格进行床头交接班；
（7）根据患者病情，适时的进行健康指导；
（8）满足患者基本生活需要，保持患者清洁、舒适。
①患者清洁：每日整理床单位、面部清洁、口腔护理各2次；每日梳头、会阴冲洗、足部清洁各1次；每周床上擦浴2-3次；每周洗头1次；根据患者情况完成指（趾）甲清洁，帮助患者使用便器及更衣。
②每2小时协助进行患者翻身、叩背及有效咳嗽；必要时完成床上移动、压疮预防及护理等工作。
③协助患者进食、进水（禁食患者除外）。
④为留置尿管患者每日进行2次尿道口消毒。
（二）一级护理
 1、符合以下情况之一，可确定为一级护理：
（1）病情趋向稳定的重症患者；
（2）病情不稳定或随时可能发生病情变化的患者；
（3）手术后或治疗期间需要严格卧床的患者；
（4）自理能力重度依赖的患者。
 2、一护理病人护理要点：
（1）每小时巡视患者一次，观察患者病情变化；
（2）根据医嘱进行生命体征监测及出入量记录；
（3）根据医嘱按时完成治疗和用药，观察患者反应；
（4）正确实施专科护理，预防并发症；
（5）做好各种管路的观察与护理；
（6）安全护理措施到位，防止意外事件发生；
（7）提供与护理相关的健康指导和功能锻炼；
（8）根据患者生活自理能力，满足基本生活需要，保持患者清洁、舒适。
  ①生活完全不能自理者，标准要求与特级护理相同
  ②生活部分自理：每日协助面部清洁2次；每日整理床单位、协助梳头、会阴冲洗、足部清洁1次；每周协助温水擦浴2－3次，协助患者进行（趾）甲护理，协助患者使用便器及更衣；每2小时协助进行患者翻身、叩背及有效咳嗽；必要时完成床上移动、压疮预防及护理等工作。
 ③协助患者进食、进水（禁食患者除外）。
 ④留置尿管患者每日进行2次尿道口消毒。
（三）二级护理：
 1、符合以下情况之一，可确定为二级护理
  （1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；
（2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；
  （3）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。
 2、二级护理病人护理要点：
（1）每2小时巡视患者一次，进行病情观察及生活照顾；
（2）每日测量体温、脉搏、呼吸，每周监测一次血压及体重；
（3）遵医嘱正确实施各种治疗，指导患者正确服药，观察患者反应；
（4）指导患者进行功能锻炼；
（5）安全护理措施到位，防止意外事件发生；
（6）提供与护理相关的健康教育与康复指导；
（7）协助患者进行基础护理，保持患者清洁、舒适。
  ①患者生活部分自理：每日协助面部清洁2次；每日整理床单位，协助梳头、会阴冲洗、足部清洁各1次；每周协助沐浴或擦浴2-3次；根据患者情况协助洗头、指（趾）甲清洁，协助患者使用便器及更衣；协助患者进食、进水（禁食患者除外）。
  ②患者生活完全自理：每日整理床单位。
（四）三级护理：
1、符合以下情况，可确定为三级护理：
病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可以确定为三级护理。
2、三级护理病人护理要点：
（1）每3小时巡视患者一次，观察病情变化；
（2）每日测量体温、脉搏、呼吸，每周监测一次血压及体重；
（3）遵医嘱正确实施各种治疗，观察患者反应；
（4）提供与护理相关的健康教育与康复指导。
六、级别护理标识：
床头卡上护理级别以汉字数字进行标识，病员一览表以颜色进行标识：特级护理用橙色三角形、一级护理用绿色三角形在右上角标识，二、三级护理均无标识，同时在病员一览表上对病危用红色三角形，病重用粉色三角形在左上角标识。
七、体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重测量规定：
 1、凡新入院患者，必须常规每日测体温、脉搏、呼吸四次，并连续观察三天；体温37.5℃以上者及危重患者每隔四小时测一次；一般病人每日测体温、脉搏、呼吸两次；特殊患者按医嘱测量体温、脉搏、呼吸。
   2、凡新入院患者，当日测血压、体重、身高一次（七岁以下小儿酌情免测血压）；特殊患者按医嘱进行血压、体重的监测及出入量的记录；每日记大便次数一次。

十二、手术安全核查制度
（一）手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
（二）本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。
（三）手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
（四）手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
（五）实施手术安全核查的内容及流程。
1、麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
2、手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
3、患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
4、三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
（六）手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
（七）术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
（八）住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
（九）手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
（十）、医务科、护理部应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
十三、手术分级管理制度
一、手术分级
按照《医疗技术临床应用管理办法》第三十八条的规定，主要根据手术的风险性和难易程度不同，把手术分为四级：
㈠一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；
㈡二级手术是指有一定的风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；
㈢三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；
㈣四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。包括：重症、疑难、致残手术、科研项目及新开展手术。
注：微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。
二、手术医师分级
根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。
㈠住院医师
1、低年资住院医师：取得执业医师资格，从事临床工作3年以内；或硕士生毕业，取得执业医师资格，从事临床工作2年以内者。
2、高年资住院医师：取得执业医师资格，从事临床工作3年以上；或硕士生毕 业，取得执业医师资格，从事临床工作2年以上者。
㈡主治医师
1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业取得执业医师资格，从事临床工作2年以内者。
2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业取得执业医师资格，从事临床工作2年以上者。
㈢副主任医师
1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内者。
2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。
㈣主任医师
具备主任医师资质，被医院聘用为相应学科的主任医师职称者。
三、各级医师手术范围
㈠低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。
㈡高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。
㈢低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。
㈣高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。
㈤低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。
㈥高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和科研项目手术。
㈦主任医师：熟练完成四级手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。
四、手术审批权限
手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制和手术质量的关键。
㈠正常手术
1、四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务处(科)备案。特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务处(科)，由业务副院长审批。
2、三级手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知书。
3、二级手术：由科主任审批，主治医师以上人员签发手术通知单。
4、一级手术由科主任或高年资住院医师审批，并签发手术通知单。
㈡特殊手术
凡属下列之一的可视作特殊手术：
1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。
2、被手术者系特殊保护对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。
3、将导致或可能导致毁容或致残的。
4、可能引起司法纠纷的。
5、同一病人24小时内需再次手术的。
6、外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。
7、大器官移植。
以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务处（科）审核，由业务院长或院长审批，同时报卫生行政主管部门备案。由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师，异单位，异地行医手术，需按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。外籍医师的执业手续按国家有关规定审批。
已进行电脑管理手术通知单的医院需规定相应的签字手续。

十四、危急值报告制度

（一）为提高医疗质量，确保病人安全，避免医疗事故的发生，使临床医生能及时掌握病人病情并提出处理意见，特制定我院危急值报告制度。
（二）危急值项目及范围
危急值是指检验（包括医技科室及其他检查）结果极端异常值，如不及时处理会危急病人生命。
1、检验科“危急值”项目及范围：
编 号
项 目 名 称
报告范围
单 位
备 注
中文名称
英文缩写
低值
高值
1
血红蛋白
Hb
<50
>200
g/L
静脉血、末梢血
2
白细胞
WBC
<2.5
>30
×109/L
静脉血、末梢血
3
血小板
PLT
<50
>1000
×109/L
静脉血、末梢血
4
凝血酶原时间
PT

>30
S
抗凝治疗时
5
部分活化凝
血酶原时间
APTT

>70
S
静脉血
6
血 糖
GLU
<2.2
>22.2
mmol/L
血清
7
血清钾
k+
<2.8
>6.2
mmol/L
血清
8
血清钠
NA+
<120
>160
mmol/L
血清
9
血清钙
Tca++
<1.75
>3.5
mmol/L
血清
10
总胆红素
TBIL

>307.8
umol/L
血清
11
血淀粉酶
AMY

>288
U/L
新生儿、血清

尿淀粉酶
AMY

>1350
U/L
尿
12
肌钙蛋白I
cTnl

>1.0
ng/ml
血清
13
肌 酐
CR

>500
umol/L
血清
14
尿素氮
BUN

>25
mmol/L
血清
15
甘油三酯
TG

>15.0
mmol/L
血清
16
谷丙转氨酶
ALT

>400
U/L
血清
17
酸碱度
PH
<7.25
>7.55

动脉血
18
二氧化碳分压
PCO2
<20

mmHg
动脉血
19
氧分压
PO2
<45

mmHg
动脉血
20
碳酸氢根
HCO3-
<10
>40
mmol/L
动脉血
21
氧饱和度
sO2
<75

%
动脉血

2、超声“危急值”项目及范围：
（1）心包填塞、大量心包积液。
（2）主动脉及外周动脉瘤（包括动脉夹层）。
（3）急性瓣膜腱索断裂伴心功能不全。
（4）血管完全栓塞（动脉或静脉栓塞）。
（5）大量胃液潴留。
（6）腹腔脏器破裂出血。
（7）胎盘早剥、前置胎盘伴大出血；宫外孕、黄体破裂等引起腹腔内大出血。
3、心电图“危急值”项目及范围：
（1）急性心肌梗死。
（2）恶性心律失常。
4、放射科“危急值”项目及范围：
（1）大面积脑梗塞（累及3个以上脑叶）。
（2）严重颅内出血、严重颅脑挫裂伤。
（3）严重脊柱损伤。
（4）多发复合伤，肺、肝、脾、肾等破裂。
（5）严重血、气胸（引起严重呼吸困难）。
（6）消化道穿孔。
（7）绞窄性肠梗阻。
（8）夹层主动脉瘤。
（9）植入物的严重异位、断裂、松动等。
（10）急性出血坏死性胰腺炎。
（三）危急值报告流程
1、仪器及检查过程各环节无异常的 情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室，并在《医技科室检查“危急值”结果登记本》上详细记录。
2、临床科室接到“危急值”报告时，需紧急通知主管医师、值班医师或科主任、临床医师需立即采取相应诊治措施，并于2小时内在病程中记录接收到的危机值检查报告结果和诊治措施。
3、临床医师和护士在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如果复查结果与上一次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明已复查。报告与接收均 遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则。
4、“危急值”报告对象是各科室患者、重点是急诊科、手术室、各重症监护病房等急危重患者。
5、“危急值”报告科室包括：检验科（输血科）、核医学科、影像中心、放射科、超声诊断科、药剂科、电生理检查等医技科室。对危急值报告的检查制度, 规定检验科每月检查，反馈，每半年至少有一次回顾程序。包括项目的设置、报告的情况、提出改进的要求，上报医务部。
6、危急值的定义进行不定期的维护
（1）临床科室如对危急值标准有修改要求，或申请新增危急值项目，请将要求书面成文。科主任签字后交医技科室修改。
（2）医技科室按临床要求进行修改，报送医务科审批，并将申请保留。
（3）如遇科室间标准、要求不统一，提交医务科协商解决。
十五、抗菌药物分级管理制度
1、依据国家卫计委《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》的规定，医院执行抗菌药物分级管理制度。抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。
（1）非限制使用级抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。
（2）限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。
（3）特殊使用级抗菌药物。具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足5 年的抗菌药物，疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。
抗菌药物分级管理目录由卫生部制定。
2、预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。
3、医院应当对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经考核合格后获得抗菌药物处方权，药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格。
具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。
4、临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和感染专业临床药师担任。
5、紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1 天用量。如果需要继续使用，必须经过感染性疾病科、呼吸科、重症医学科医师和感染专业临床药师会诊，会诊同意使用该级别级抗菌药物后，授予治疗时间段范围内的使用权（包括使用药品名称、使用数量等）。
6、医院当严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例（不超过20%）。
7、利用信息化手段，促进抗菌药物合理应用。
（1）如抗菌药物使用人员权限（抗菌药物的分级管理，有相应资格的医师才能开具相应级别的抗菌药物、特殊使用