二甲医院评审核心条款任务分解.doc

医院评审标准（2012年版）实施细则核心条款职能分工
第一章 医院功能任务
1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
1.1.2.1
【Ｃ】

主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务（★）。
（医务科总责）
1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
院办室
医务科
1、相关设备名单、人员名单（医疗、护理）
2、现场查看。
3、重症医学床位及占总床位的比例。
4、医院提供性服务的制度或规定、相关科室排班表。
5、科室设置情况（医院执业证副本）
2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
急诊科
3.预防、保健、康复独立设置。
医务科
4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。
医务科
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
放射科、B超室
【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1、重症收入转出标准、病历资料
1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。
医务科
2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
医务科
3.医学影像（含、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。
放射科、B超室
【Ａ】符合“Ｂ”，并

1、重症收入转出标准、病历资料
1.重症医学科床位占医院总床位≥5%
医务科
2.且符合重症评估标准的患者≥40%
医务科
四、应急管理
评审标准
评审要点
职能分工
支撑材料
1.4.3.2
【C】

编制各类应急预案。（★）（创等办负总责）
1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
创等办
1、各专项应急预案和操作流程，有流程图。
2、医院总应急预案，部门应急预案及其流程图。3、节假日及夜间应急预案（可并入总预案或部门预案）
2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
创等办、各职能科室
3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
总务科、各职能科室
【B】符合“C”，并

医院应急预案手册
编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
创等办
【A】符合“B”，并

应急预案版次
定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
创等办
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）
评审标准
评审要点
职能分工
支撑材料
1.6.4根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 　
1.6.4.1
【C】

政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）
1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。
　医务科

2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。
医务科

3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。
医务科

【B】符合“C”，并

用当年案例证实在以下二方面能有提升：
医务科

（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。
医务科

（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。
医务科

【A】符合“B”，并

1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。
医务科

2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。
医务科

三、急诊绿色通道管理
评审标准
评审要点
职能分工
支撑材料
2.3.4.2
【C】

对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★） （医务科负责 ）
1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。
医务科
1、重症病种急诊服务流程（有流程图）时限
2、急诊服务体系健全、责任明确
3、现场提问
2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药械科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。
医务科
3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。
医务科
【B】符合“C”，并

1、在C制度中体现2、培训记录3、监管记录
1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。
医务科
2.有培训与教育，措施落实到位。
医务科
3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
医务科
【A】符合“B”，并

120开通后救治病人情况
危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。
医务科
六、保障患者合法权益
评审标准
评审要点
职能分工
支撑材料
2.6.1医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。
2.6.1.1
【C】

患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★） （医务科负责）
1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
医务科
1、保障患者合法权益的制度（患者评估制度）
2、病历资料-告知同意书、委托书
3、现场提问
2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。
医务科
3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。
医务科
【B】符合“C”，并

1、病历资料
2、督导检查记录
1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。
医务科
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
医务科
【A】符合“B”，并

整改措施用于持续改进的工作记录
持续改进有成效。
医务科
七、投诉管理
评审标准
评审要点
职能分工
支撑材料
2.7.1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
2.7.1.1
【C】

贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★） （医务科负总责）
1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。
医务科
1、院长接待日制度 现场查看
2、医院授权文件、投诉记录本
3、案例分析记录、培训考试记录
4、投诉管理制度及处理流程（统一医务科管理）
5、见4 投诉处理记录
2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。
医务科
3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。
医务科
4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。
医务科
5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
医务科
【B】符合“C”，并

1、首诉负责制（院科两级）投诉协调处置机制，可并入投诉管理制度
2、实地查看
3、督导检查记录
1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。 
医务科
2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。 
医务科
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
医务科
【A】符合“B”，并

1、会议记录
2、前后对比分析记录，患者满意度调查
1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报会。
医务科
2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。
医务科
第三章 患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
评审标准
评审要点
职能分工
支撑材料
3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
3.1.2.1
【C】

在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★） （ 护理部负责）
1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。
护理部
1.2、查对制度及流程
3、现场提问查看
2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
护理部
3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
护理部
【B】符合“C”，并

在查对制度中体现
有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。
护理部
【A】符合“B”，并

监管记录
1.各科室对本科执行查对制度有监管。
护理部
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
护理部
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
评审标准
评审要点
职能分工
支撑材料
3.3.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

3.3.3.1
【C】

有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★） （质控办负责）
1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
医务科

1、手术安全核查与手术风险评估制度与流程（流程图）
2、手术安全核查表与手术风险评估表 （手术风险评估首先要在术前讨论，术前小结等病历中体现，然后切开皮肤前再评估并填写风险评估表）
2.实施“三步安全核查”，并正确记录：
医务科
（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
质控办
（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
质控办
（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
质控办
3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。
质控办
4.手术安全核查项目填写完整。
质控办
【B】符合“C”，并

1、手术室外核查制度（或在C中体现）
2、病历资料，现场查看
1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。
质控办
2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。
质控办
【A】符合“B”，并

监管记录
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
质控办
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
评审标准
评审要点
职能分工
支撑材料
3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。

3.4.2.1
【C】

医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（★） （感染办负责）
1.对员工提供手卫生培训。
感染办
1、培训记录
2、宣教材料、图示
3、监管记录、自查记录、实地查看
2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。
感染办
3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。
感染办
【B】符合“C”，并

1、监管记录（体现洗手正确率）
2、现场查看
1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
感染办
2.洗手正确率≥90%。
感染办
【A】符合“B”，并

督导改进记录，现场查看
不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。
感染办
六、临床“危急值”报告制度
评审标准
评审要点
职能分工
支撑材料
3.6.2建立“危急值”评价制度。

3.6.2.1
【C】

严格执行“危急值”报告制度与流程。（★） （质控办负责）
1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。
质控办

1、现场提问，报告记录（登记本）
2、接获危急值记录（登记本）
3、接获危急值记录及病历资料
2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。
质控办
3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。
质控办
【B】符合“C”，并

实地查看信息平台
信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。
信息科、质控办
【A】符合“B”，并

实地查看信息平台
有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。
信息科、质控办
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
评审标准
评审要点
职能分工
支撑材料
3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。

3.9.1.1
【C】

有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★） （医务科、护理部负总责）
1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。
医务科、护理部
1、医疗安全（不良）事件报告管理制度与流程
2、医疗安全（不良）事件分析报告
3、不良事件上报登记
2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。
医务科、护理部
3.每百张开放床位年报告≥10件。
医务科、护理部
【B】符合“C”，并

1、2、见医疗安全（不良）事件报告管理制度与流程
3、医疗安全（不良）事件分析报告
4、不良事件报告登记
5、现场提问
1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。
医务科、护理部
2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。
医务科、护理部
3.每百张开放床位年报告≥15件。
医务科、护理部
4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。
医务科、护理部
【A】符合“B”，并

1、信息平台
2、不良事件上报登记
3、督导改进记录，实地查看
1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。
医务科、护理部
2.每百张开放床位年报告≥20件。
医务科、护理部
3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。
医务科、护理部
3.9.2有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全（不良）事件报告系统”开展网上报告工作。
3.9.2.1
【C】

有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（★）（医务科负责）
1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。
医务科、护理部
1、2、见医疗安全（不良）事件报告管理制度3、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度
2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。
医务科
【B】符合“C”，并

使用系统报告；实地查看
激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。
信息科、医务科
【A】符合“B”，并

网络系统支持
医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。
信息科医务科
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
三、 医疗技术管理
评审标准
评审要点
职能分工
支撑材料
4.3.5对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准入制”，定期进行技术能力评价与“再授权”机制。
4.3.5.1
【Ｃ】

对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（★） （医务科负责）
1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。
医务科
1、实施高风险技术授权管理制度与程序
2、高风险诊疗技术项目目录
2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。
医务科
【Ｂ】符合“Ｃ”，并

监管分析记录
访谈
1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。
医务科
2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。
医务科
3.抽查中无一例违反相关规定的行为。
医务科
【Ａ】符合“Ｂ”，并

医疗技术资质及更新名单
有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。
医务科
六、手术治疗管理与持续改进
4.6.2实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。　
4.6.2.2
【C】

根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（★） （医务科负责）
1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。
各手术科室
病历资料
2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。
各手术科室
3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。
各手术科室
【Ｂ】符合“Ｃ”，并

监管记录
职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
医务科
【A】符合“B”，并

督导改进记录
手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。
各手术科室
4.6.8科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。
4.6.8.3
【C】

有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★） （质控办负责）
1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。
质控办
1、非计划再次手术管理制度与流程
2、见1及科室自查记录
3、见“医师能力评价与再授权”制度
4、培训记录
2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。
质控办
3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。
质控办
4.对临床手术科室医师与护士培训。
质控办、护理部
【Ｂ】符合“Ｃ”，并

监管记录
职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。
质控办
【A】符合“B”，并

督导改进记录
有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。
质控办
4.8.2有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。患者入科、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。
4.8.2.1
【C】

有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★） （负责，医务科监管）
1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。
、医务科
1、规章制度、岗位职责、和技术规范
2、有收住院患者的范围、转入和转出标准及转出流程（流程图）
3、评估表、病历资料
4、药品及医用耗材管理使用范围与流程
5、培训记录
6、访谈
2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。
、医务科
3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。
、医务科
4.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。
、医务科
5.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。
、医务科
6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。
、医务科
【B】符合“C”，并

1、2、信息平台、病历资料
3、定期自查记录
1.重症监护患者入住、出科符合指征≥80%。
、医务科
2.符合“危重程度评分”的重症标准达20%。
、医务科
3.科室内有定期质量评价。

【A】符合“B”，并

1、2、质控活动记录、信息平台、病历资料
2、职能部门监管记录
1.重症监护患者入住、出科符合指征≥90%。
、医务科
2.符合“危重程度评分”的重症标准达30%。
、医务科
3.职能部门履行监管职责。
、医务科
4.8.4 严格执行《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。
4.8.4.1
【Ｃ】

有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（★）（负责，感染办监管）
1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。
、感染办
1、实地查看
2、医院感染管理规定
3、医疗废物管理规定及措施
4、相关制度及措施
5、抗菌药物临床使用相关规定、病历资料、专项检查记录
2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。
、感染办
3.有医疗废物管理相关规定及措施。
、感染办
4.有预防呼吸机相关性肺炎、导管相关性血行感染、留置导尿管相关性感染等相关制度及措施。
、感染办
5.落实抗菌药物临床使用相关规定。
、医务科、药械科
【Ｂ】符合“Ｃ”，并

科室自查记录
1.科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。
、感染办
【Ａ】符合“Ｂ”，并

1、监管记录
2、对比分析、改进记录
1.职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。
、感染办
2.通过运用监控指标比较与分析的结果，体现医院感染控制的改进成效。
、感染办
十四、药事和药物使用管理与持续改进
评审标准
评审要点
职能分工
支撑材料
4.14.5医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。　
4.14.5.1
【C】

抗菌药物临床应用管理责任制。（★）（医务科、药械科负责）
1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人：
医务科
1、抗菌药物使用管理组织机构、职责（提现院长是第一责任人)，各科室抗菌药物控制指标2、科质量管理记录提现科室控制指标
（1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。

（2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。

（3）根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。

2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人：
医务科
(1)将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价。

(2)设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。

【B】符合“Ｃ”，并

1、抗菌药物临床应用管理工作制度和监管机制
2、签订责任状
1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。
医务科
2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。
医务科
【A】符合“Ｂ”，并

报送信息登记，可追溯性机制
1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。
医务科
2.上报信息准确与可追踪溯源。
医务科
4.14.5.7
【C】

严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（★）（医务科、药械科负责）
1.医师抗菌药物处方权限制度与程序。
医务科、药械科
1、2、见抗菌药物分细管理制度
3、现场提问
2.药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。
医务科、药械科
3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。
医务科、药械科
【B】符合“Ｃ”，并

培训考核记录
医师、药师名单权限
1.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。
医务科、药械科
2.医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。
医务科、药械科
3.药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。
医务科、药械科
【A】符合“Ｂ”，并

病历及处方等资料
随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致≥95%。
医务科、药械科
十六、病理管理与持续改进　
评审标准
评审要点
职能分工
支撑材料
4.16.4及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。

4.16.4.1
【C】

病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。（★）（病理科负责，医务科监管）
1.有规范病理诊断的相关制度与流程。
病理科
1-4、8、病理诊断制度与流程（流程图）
5、会诊制度及记录
6、有记录
7、见报告记录单
9、会诊制度及记录
10、自查记录
2.病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。
病理科
3.阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。
病理科
4.阅片时必须全面，不要遗漏病变。
病理科
5.有上级医师会诊制度，并有相应记录。
病理科
6.因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因。
病理科
7.疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。
病理科
8.病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。
病理科
9.有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。
病理科
10.常规诊断报告准确率≥95%。
病理科
【B】符合“Ｃ”，并

1、C级相关记录，病理报告单
3、监管记录
1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。
病理科
2.常规诊断报告准确率≥97%。
病理科
3.主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。
医务科
【A】符合“Ｂ”，并

分析与报告
1.常规诊断报告准确率≥99%。
病理科
2.根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。
病理科
十八、输血管理与持续改进　
评审标准
评审要点
职能分工
支撑材料
4.18.5开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。
4.18.5.1
【Ｃ】

有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（★）（检验科负责、医务科感染办监管）
1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。
检验科
1、血液贮存质量监测与信息反馈制度
2、血液存放环境规定；冰箱温度、消毒、细菌监测记录，现场查看
3、三证，现场查看
4、血袋保存，销毁管理制度及记录
5、一次性耗材无害化处理记录
（1）有计算机管理设施用于血液管理。

（2）有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全备份）。

2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。
检验科
（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。

（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。

（3）血液保存温度和保存期符合要求。

（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。

（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。

3.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。
检验科
4.血袋按规定保存、销毁，有记录。
检验科
5.一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。
检验科
【B】符合“Ｃ”，并

自查记录
科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。
检验科
【A】符合“Ｂ”，并

督导改进记录
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
医务科
4.18.5.2
【Ｃ】

对血库领出血液进行检查核对。（★）（检验科、医务科、护理部负责）
按照规定的流程检查从血库领出血压，做到准确无误。
检验科
1、从血库领出血液时的核对制度及流程2、核对制度
（1）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的血袋，并确认受血者是否正确。

(2）血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，以及供血者和受血者的血型无误。

(3）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。

2.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。
检验科
【B】符合“Ｃ”，并

自查记录（输血科、各临床科室）
输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。
检验科
【A】符合“Ｂ”，并

督导改进记录
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
医务科
4.18.5.5
【Ｃ】

有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（★） （检验科、医务科、护理部负责）
1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。
检验科

1、输血不良反应应急预案及流程
⑴培训记录、流程
⑵见预案
⑶输血不良反应报告记录、病历资料
⑷见预案及病历资料
⑸输血科调查输血不良反应工作记录
⑹加做相关试验标准及要求
⑺病历资料
⑻见⑸
⑼现场查看
职能部门会同输血科评价反馈记录
2、不良反应调查记录
3、培训记录
（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。

（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。

（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。

（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。

（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：

1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。

2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。

3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。

4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。

（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。

（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。

（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。

（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。

（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。

2.输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。
检验科
3.由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。
检验科
4.相关人员知晓本岗位的履职要求。

【B】符合“Ｃ”，并

1、科室自查记录
2、培训记录
科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。
检验科
【A】符合“Ｂ”，并

督导改进记录
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
医务科
第十九节、医院感染管理与持续改进　
评审标准
评审要点
职能分工
支撑材料
4.19.3按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。
4.19.3.2
【Ｃ】

有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★）（ 感染办负责）
1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。
感染办
1、针对重点环节，重点人群与高危因素管理与监测计划及记录
2、评估记录及措施
3、手术风险分类标准，切口感染率分所来源扬中及分析记录
4、对下呼吸道等部位感染的相关制度与措施；现场查看、病历资料、医院感染病例调查表等
2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。
感染办
3.手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。
感染办
4.重症医学科导管相关性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。
感染办
5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。
感染办
【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1、自查记录
2、监管记录
1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。
感染办
2.职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。
感染办
【Ａ】符合“Ｂ”，并

1、重点环节、重点人群、主要部位感染控制有效性分析及相关资料
2、信息系统支持
1.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。
感染办
2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因