脑出血规范化诊断与治疗.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,脑出血的规范化诊断与治疗,Standard Diagnosis and Therapy of,Intracerebral haemorrhage,概述,脑出血（,Intracerebral hemorrhage,，,ICH,）是指原发性非外伤性脑实质内出血。,发病率为,10,30/10,万人口,/,年,，全世界每年卒中病人约,1500,万,，其中脑出血患者约,2,百万,(1015%),。,在我国占急性脑血管病的,30%,左右。急性期病死率约为,30%,40%.,高血压,是脑出血最常见的病因。,急性脑出血诊断流程,第一步，,是否为卒中？,院前处理（脑卒中识别、现场及救护车上的处理和患者的运送）,第二步，,是否为出血性脑卒中？,急诊室进行脑,CT/MRI,明确诊断。,第三步，,卒中严重程度？,根据,Glasgow,昏迷量表或,NIHSS,量表判断。,第四步，,病因分型？,结合病史、实验室、脑部病变和血管病变等检查确定病因。,ICH,的急诊诊断和评估及病因,Emergency diagnosis and assessment of ICH and its causes,ICH,？,平扫,CT,是首选检查方法,增强,CT CTA,能发现继续出血,多模式,CT,、,MRI+MRA,、,DSA,对于诊断继发出血是必须的,MRI,梯度回波,T2,加权序列（,T2,）,能分辨超早期出血，对微出血更加敏感,突发严重头痛，呕吐，收缩压升高甚至,220mmHg,，昏迷，或不同程度的意识丧失，伴或不伴有神经系统局灶定位体征，在数分钟至数小时时间内进行性加重。,Neuroimaging,行,CT,血管造影和增强,CT,以筛选具有血肿扩大风险的患者,（,b,，,B,）,CT,血管造影，静脉造影，增强,CT,，增强,MRI,，,MR,血管造影、,DSA,动静脉造影对发现潜在器质性病变,包括血管畸形，肿瘤,-,具有一定价值,（,a,，,B,）,快速影像学检查（,CT,或,MRI,）来鉴别缺血性中风和,ICH,（,，,A,）,(,New recommendation,2010AHA,),病因诊断,高血压性脑出血,50,岁以上者多见。,有高血压病史。,常见的出血部位是壳核、丘脑、小脑和脑桥。,无外伤、淀粉样血管病等其他脑出血证据。,脑血管畸形出血,年轻人多见。,常见的出血部位是脑叶。,影像学可发现血管异常影像。,确诊需依据脑血管造影。,动静脉畸形（,AVM),海绵状血管瘤。,毛细血管扩张。静脉畸形。,血管曲张。,病因诊断,脑淀粉样血管病,多见于老年患者或家族史。,多无高血压病史。,常见出血部位脑叶，多发者更有助于诊断。,常有反复发作脑出血病史。,确诊需病理组织学检查。,瘤卒中,脑出血前即有神经系统,局灶症状,。,出血常位于高血压脑出血,非典型部位,。,影像学上早期出现血肿,周围明显水肿,。,病因诊断,缺血性脑卒中出血转化,继发于缺血性卒中,出血灶常局限于梗塞区域,抗凝治疗所致脑出血,近期曾应用抗凝剂治疗。,常见脑叶出血。,多有继续出血的倾向。,溶栓治疗所致脑出血,近期曾应用溶栓药物。,出血多位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近。,血管炎性脑出血,肉芽肿性血炎 常表现为孤立的血管内膜增生,结节性多动脉炎 表现为坏死性血管炎常伴有全身症状（如发热、贫血、体重减轻、血沉加快、高血压性肾损害）,脑静脉窦血栓性脑出血,继发于脑静脉窦血栓,出血灶多靠近脑表面,药源性脑出血,多见于青年人；,多与吸食可卡因相关,病因诊断,MRI,梯度回波,T2,加权序列,GE-MRI,发现超早期出血和微出血,GE-MRI,图像上表现为脑实质内直径为,2,5 mm,点状或片状小的信号缺失影，常规,T2,序列及,FLAI,序列上病灶周边无水肿；,微出血,（,Cerebral microbleeds,，,CMBs,）,病因诊断,CMBs,是,微血管病,、,动脉硬化,和,纤维透明变性,或,脑淀粉样血管病,的结果，是脑内微小血管病变导致的以微量出血为主要特点的一种脑实质亚临床损害，多出现在深部结构,(,丘脑、脑干、基底核、小脑,),。,CMBs,存在于,伴或不伴血管危险因素,的各类健康人群,临床意义,多发性,CMBs,常提示,微血管末期的病变。,CMBs,对,卒中患者出血性转化,具有预测意义。,CMBs,也可能是,导致认知障碍的潜在血管病变,的生物学标志,早期血肿扩大,脑出血继续出血,(haematoma enlargement),传统观点,：,ICH,是一短暂、迅速、单向的过程，约,2030 min,后出血即自发停止。,目前认为,：,ICH,是一动态、复杂、持续的过程，即,ICH,早期存在血肿扩大的现象。,超早期,151 min,232 min,308 min,早期血肿扩大,尚无明确的,定义,，一般认为是由于持续活动性出血而不断扩大的现象及过程,判定标准,有赖于头颅,CT,或,MRI,检查，目前仍无统一的判定标准,临床应用较多的是,Kazui,等采用的标准,:,V2V112.5 mL,或,V2/V11.4(V1,、,V2,为别为第,1,、,2,次扫描体积,),Stroke,1997,28(12):2370-2375,发生时间,多发生于,6 h,内，尤其,3h,内，少数发生在,624 h,，,24 h,后几乎不再出现血肿扩大,发生机制,尚不清楚,通常解释,原出血血管破裂部位,的持续性出血或再次出血。,出血灶,周围坏死和水肿组织内,的继发性出血,表现为多个小血管破裂出血,具体发生机制有待于尸检等进一步研究观察,定义及判定标准的不同，发病后首次,CT,检查时间的不一致，发生率差异较大，范围为,5.8%72.9%,发生率,血肿继续扩大的危险因素,基础病变,年龄较轻,病变部位较深：,丘脑,壳核,脑干,血压过高,200/120,mmHg,急骤过度脱水治疗,病前服用阿司匹林或其他抗血小板药,血肿不规则,血管畸形、动脉瘤,破入脑室，内引流者,明显高血压,糖尿病,7.8,mmol,长期酗酒,凝血、肝肾功能异常,CTA/CT,增强,“Spot Sign”,提示血肿扩大,CT,平扫,CTA,CT,增强,1d CT,平扫,增强,CT,CTA,CT,平扫,12h,后,CT,平扫,CTA/CT,增强,“Spot Sign”,提示血肿扩大,血肿扩大与临床表现、预后的关系,血肿扩大与早期神经功能恶化密切相关,早期血肿扩大是,ICH,患者,48 h,内临床症状恶化的独立预测因素,ICH,早期血肿扩大患者致残率、病死率均明显增加,脑出血规范化治疗,2010,、,2007,年,美国心脏协会自发性颅内出血治疗指南,美国心脏协会（,AHA,）,/,美国卒中协会（,ASA,）卒中委员会、高血压研究委员会、护理质量与预后研究跨学科工作组联合制定,脑出血治疗指南,2007,年,由欧洲卒中协会的,3,个欧洲组织共同制定，包括欧洲卒中委员会、欧洲神经病协会、欧洲神经病协会联合会制定,成人自发性脑出血诊断标准和处理原则,(,草案,),卫生部医疗服务标准专业委员会 制定,中国脑血管病防治指南,2007,年,中华医学会神经病学会脑血管病学组 制定,2010,年,修订,脑出血急性期治疗,一般治疗,：监测和稳定神经功能和生命体征，,气道及循环的管理，血压，吸氧，血糖，营养，并发症管理,（如误吸、感染、褥疮、,DVT,或,PE,）,预防和治疗神经系统并发症,（早期的血肿扩大、水肿的占位效应或癫痫发作）,颅内压增高的治疗,最初的几小时内止血治疗,早期康复,早期二级预防,减少脑出血早期复发率,一般治疗,保持,呼吸道通畅,吸氧,：有意识障碍、有缺氧者,(PO2 50 mmHg),应给予吸氧,鼻饲,：昏迷或有吞咽困难者在发病第,23,天即应鼻饲,对症治疗,过度烦躁不安的患者可适量用镇静药；,便秘者可选用缓泻剂,预防感染,加强口腔护理,及时吸痰,保持呼吸道通畅,留置导尿时应做膀胱冲洗,昏迷患者可酌情用抗生素预防感染,血压的处理,Management of blood pressure,对于,ICH,急性期的血压管理目前,尚存争议,基于患者的基线血压情况、出血病因、年龄及颅内压情况等,个体化降压,的理念,开始降压及血压控制的具体水平尚不确定,ATACH,和,INTERACT,试验发现,BP 200 mmHg,或平均动脉压,(MAP),150 mmHg,，持续静脉输注积极降压，并每,5,分钟监测,1,次血压,;,SBP 180 mmHg,或,MAP 130 mmHg,，且有颅内压升高的证据或怀疑颅内压升高，应考虑监测颅内压，可间断或持续静脉给药降压，维持脑灌注压,6080 mmHg,；,SBP 180 mmHg,或,MAP 130mmHg,，且没有颅内压升高的证据，可间断或持续静脉给药适度降压,(MAP=110 mm Hg,或目标血压为,160/90 mmHg),，并每隔,15,分钟重复查体,1,次，使,SBP,维持在,180 mmHg,以下，,MAP,维持在,130 mmHg,以下,.,II b,，,C,2010,年,AHA,新指南,收缩压,1,50-220mmHg,的住院患者，快速降压至,140mmHg,可能是安全的,（,a,，,B,),2007,中国指南推荐,血压,200/110,mmHg,时，在降颅内压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或,180/105 mmHg,左右；,SBP,170200 mmHg,或舒张压,100110 mmHg,，可暂时不用降压药，先脱水降颅压，严密观察血压情况，必要时再用降压药；,SBP,165 mmHg,或舒张压,95mmHg,，不需降血压治疗,2010,中国指南推荐,脑出血发病,24,小时以内，如收缩压,180 mmHg,或平均动脉压,130 mmHg,要考虑用间断或持续静脉输注降低血压,每隔,15,分钟给病人做一次临床复查（,III,级推荐，,C,级证据）,降压幅度应小于,20%,，,如降得更低需要谨慎，,降压的靶目标不要低于,140/90 mmHg,（,II,级推荐，,B,级证据），或,平均动脉压不低于,110mmHg,（,II,级推荐，,B,级证据）,应进一步设计大样本随机对照试验评价自发性脑出血,3,小时内以静脉用降压药物强化降压（,SBP 20%,，对于经连续监测提示颅内压高的患者，其目标血压应适当提高，以保证足够的脑灌注压；,降压药物应选择起效快且半衰期短的静脉制剂；,谨慎使用,口服、舌下含化和静脉输入钙通道阻滞剂,AHA,和,EUSI,共同推荐的静脉用药有拉贝洛尔、艾司洛尔、硝普钠、尼卡地平、依那普利等,可应用于急性脑出血的静脉注射降压药物,血糖管理,Control of hyperglycaemia,目前证据支持卒中后最初,24,小时内持续高血糖,(140 mg/dL,7.8 mmol/L),者预后不佳。,推荐,监测血糖，维持正常血糖,（,C,）,2007,、,2010,年,AHA,缺血性卒中指南推荐当血糖浓度,185 mg/dL(10.3 mmol/L),，甚至在,140 mg/dL(7.8mmol/L),时，可开始胰岛素治疗，建议密切监测血糖浓度并调整胰岛素剂量，以,避免低血糖,的发生。,中国指南建议血糖超过,11.1 mmol/L,时，应予胰岛素治疗，将血糖控制在,8.3 mmol/L,以下。,血糖低于,2.8mmol/L,给予,10%20%,葡萄糖口服或注射治疗。,体温管理,Control of hyperthermia,发热会使卒中预后恶化,亚低温是一项有前途的治疗措施临床试验证据不足，各指南均未推荐常规使用。,72,小时仍存活的患者，发热持续时间与预后相关。,没有治疗发热与预后关系的证据,2010AHA,我国指南,推荐,对合并发热的患者予病因和降温治疗。,深静脉血栓形成,Management,of,deep-venous thrombosis,ICH,患者血栓形成疾病风险升高，单用弹力袜不能预防深静脉血栓形成,推荐,2010AHA,：,间断气压动力治疗联合弹力袜有效,（,I,B,）,1-4,天后活动较少，出血停止后，可用小剂量低分子肝素或普通肝素预防静脉血栓形成,（,b,，,B,）,抽搐和抗癫痫药物应用,Seizure treatment,推荐,2010AHA,：,抽搐的患者应该应用抗癫痫药物,（,I,A,）,精神状态改变且,EEG,捕捉到癫痫样放电的患者可应用抗癫痫药物,（,C,）,不建议预防性应用抗癫痫药物,（,B,）,止血剂的应用,Acute haemostatic treatment,研究表明，发病后,34 h,应用止血剂能阻止血肿扩大，改善预后,Stroke,2006,37(6):1465-1470,.,关于止血剂的选用,止血剂：,6-,氨基己酸、氨甲环酸、抑肽酶和重组活化,V,因子,(recombinantactivated factor V,rFVa),有研究表明，,ICH,血肿扩大与血液纤溶活动无关，临床试验已证实使用抗纤溶剂治疗无效,较好的药物是,rFVIIa,，在,ICH,发病,34 h,使用可明显减少血肿扩大，降低病死率及致残率。,fVIIa,limits haematoma enlargement,一项中等规模,(,n=399,),的,期,临床试验显示，在发病后最初的,3,小时,内使用,rFVIIa,（,40 m/kg,80 m/kg,or 160 g/kg,）可延缓出血的进展,N Engl JMed,2005,352(8):777-785,2007,年完成的,期,临床试验（,Acute,Hemorrhagic Stroke Treatment(FAST)trial,）,(,n=821,),并未显示,其可以减少,ICH,患者,90,天时死亡和残疾,仍需更大规模的临床试验证,亚组分析：年龄,70,岁，出血量,60ml,，脑室内出血量,5ml,，应用时间,1.4,的患者有以下建议：,应停用口服抗凝药物，使用凝血酶原复合物（,PCC,）或,新鲜冰冻血浆（FFP）,，静脉使用维生素,K,使,INR,恢复正常（,IV,级证据）；,在重新评估血栓栓塞性风险和脑出血复发风险后，口服抗凝药物可在,10,14 d,后重新使用（根据欧洲卒中委员会推荐的关于缺血行卒中的指南）,(IV,证据,),。,脑出血治疗的特殊问题,华法林相关,ICH,治疗的主要问题是应快速逆转凝血异常以限制血肿扩大及重新评价治疗的可行性。,对抗华法林的可行措施包括维生素,K1,、鲜冷冻血浆、凝血酶原复合物及,rFa,。,维生素,K1,不能单独应用，因为它要经过,6 h,才能使,INR,正常。,新鲜冷冻血浆可补充华法林诱导的维生素,K1,依赖的凝血因子，这是纠正,INR,的有效方法，且较维生素,K1,起效快。,脑出血治疗的特殊问题,抗凝期间，控制血压可降低,ICH,的再发,风险。随机的培哚普利预防再发卒中的研究（,PROGRESS,）试验表明收缩压降低,11 mm Hg,，,ICH,的再发风险降低,50,。,脑出血治疗的特殊问题,rFa,在华法林抗凝相关的凝血障碍患者能快速使,IN R,正常化，最近报道其对,ICH,患者也有效。,关于肝素所致的,ICH,，需给予硫酸鱼精蛋白，使活化的部分凝血活酶时间快速正常化,脑出血治疗的特殊问题,治疗凝血异常和纤维蛋白溶解引起的脑内出血的建议,类,（,1,）应使用硫酸鱼精蛋白逆转肝素引起的脑内出,血，应用的剂量取决于停用肝素的时间（,类，,证据水平,B,）。,（,2,）华法林引起脑内出血的患者，应静脉给予维,生素,K,以逆转华法林的效应，并给予凝血因,子替代治疗（,类，证据水平,B,）。,脑出血治疗的特殊问题,类,（,1,）凝血酶原复合物浓缩剂、因子,复合物浓缩,剂和,FVIIa,能使升高的,INR,快速正常化，与新鲜,冷冻血浆相比输入的液体量较低，但血栓栓,塞的风险更大。新鲜冷冻血浆是另外一种选,择，但输入的液体量大，输注时间长（,b,类，,证据水平,B,）。,脑出血治疗的特殊问题,（,2,）,抗栓治疗引起脑内出血后，如何,重启,抗栓治疗依赖于动脉或静脉血栓栓塞的风险、复发脑内出血的风险和患者的整体状态。,如果患者脑梗塞的,风险相对小,（例如,AF,患者无既往缺血性卒中史）、淀粉样血管病的风险大（例如老年患者脑叶出血）或者整体神经功能非常差，抗血小板药可能总体上比华法林更适宜用于预防缺血性卒中。,如果患者血栓栓塞的,风险极高,，要考虑重新使用华法林。华法林治疗可以在最初的脑内出血发生后,7,10 d,重新开始（,b,类，证据水平,B,）。,脑出血治疗的特殊问题,（,3,）溶栓疗法引起的脑内出血的治疗，包括凝血因子和血小板替代的紧急经验疗法（,b,类，证据水平,B,）。,