亚急性感染性心内膜炎PPT课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,.,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,.,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,.,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,中国人民解放军总医院,Chinese PLA General Hospital,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,.,*,LOGO,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,.,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,.,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,.,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,.,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,.,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,.,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,.,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,.,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,.,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,.,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,亚急性感染性心内膜炎,-,病例分享,1,.,病例分享,一般情况：,患者女，,24,岁,主 诉：“,间断发热,1,年余，头痛,6,天”于,2018,年,4,月,8,日入院,2,.,病例分享,现 病 史（,1,）：,2017,年,3,月初,无明显原因,发热,，体温最高,38.5,，无其它伴随症状，休息后体温降至正常,2017,年,3,月底,出现,高热寒战,，体温最高达,39,，伴右下腹、脐周疼痛，就诊于当代医院诊断为,“急性阑尾炎”并行手术治疗,，,此后至,2017,年,6,月患者未再发热,2017,年,7,月至,2018,年,1,月,间断发热,，并逐渐频繁，体温最高达,39.8,，伴寒战、胸骨后针刺感，,口服扑热息痛、布洛芬,后体温可降至正常,3,.,病例分享,现 病 史（,1,）：,2018,年,2,月,发热较前更加频繁,，并出现,双下肢红疹及双足水肿,。,3,月,22,日出现,活动后气短,，于,协和医院,行血常规：白细胞,7.02109/L,，中性粒细胞百分比,76.6%,，,血沉,51mm/h,，,CRP52mg/L,，自身抗体均阴性，,心脏听诊发现杂音,2018,年,3,月,29,日入住阜外医院,，,血培养提示粪肠球菌阳性,，心脏超声提示：,LA 30mm,，,LV 42mm,，,EF65%,，,二尖瓣脱垂伴赘生物形成，二尖瓣大量反流,。根据药敏结果给予,万古霉素、阿米卡星抗感染，以及利尿、补钾、营养心肌等治疗,。,2018,年,4,月,3,日,突发剧烈头痛,，伴恶心，继之呕吐胃内容物,1,次，为非喷射性，,行头颅,CT,检查提示：右额叶皮质下可疑高密度影,，予加用甘露醇降颅压治疗。,4,.,病例分享,阜外医院头颅,CT,平扫（,3,月,29,日）：,右额叶皮质下可疑高密度影,5,.,病例分享,现 病 史（,2,）：,2018,年,4,月,6,日,就诊,我院急诊科,脑脊液,：,细胞总数,1870106/L,、白细胞数,760106/L,葡萄糖,2.3mmol/L,、氯化物,118.2mmol/L,、细胞总蛋白,794.5mg/L,血常规：,血红蛋白,94g/L,、红细胞计数,3.5 1012/L,、血小板计数,248 109/L,、,白细胞计数,5.72 109/L,、中性粒细胞,0.706,颅脑,MRI,平扫,+,增强：,脑内多发异常信号，部分强化，结合临床病史首先考虑感染性病变可能性大,颅脑静脉成像：,右侧横窦局部变窄，可见压迹及充盈缺损改变，不除外血栓可能,6,.,病例分享,急诊颅脑,MRI,平扫,+,增强（,4,月,6,日）：,脑内多发异常信号，部分强化，结合临床病史首先考虑感染性病变可能性大,7,.,病例分享,急诊颅脑静脉成像（,4,月,6,日）：,右侧横窦局部变窄，可见压迹及充盈缺损改变，不除外血栓可能,8,.,病例分享,经抗感染、降颅内压、利尿等治疗,2,天后，于,4,月,8,日以“感染性心内膜炎,;,头痛：颅内感染；二尖瓣脱垂,;,心功能,II,级,;,贫血”收住心内科,既 往 史：,既往心脏病史不明,否认高血压病、高脂血症、糖尿病、脑血管疾病、精神疾病病史。,2017,年,4,月于根河市人民医,院诊,断为,“急性阑尾炎”并行手术治疗,。,个 人,史,：,既,往偶有吸烟、饮酒，,2017,年,12,月戒烟、戒酒至今。,家,族,史,：,无特殊。,9,.,病例分享,查 体：,体温：,36,，,脉搏：,117,次,/,分,，呼吸：,18,次,/,分，,血压：,83/57mmHg,，,身高：,173cm,，体重：,43kg,，,BMI,：,14.4,营养不良,，,面色、口唇、睑结膜略苍白,，右下腹可见长约,3cm,陈旧手术瘢痕,心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常,心率,117,次,/,分,，律齐，,胸骨左缘,4,、,5,肋间可闻及柔和的吹风样全收缩期杂音，,无心包摩擦音,颈稍抵抗,，其余神经查体未见明显异常,余无明显阳性体征,10,.,病例分享,病例特点：,青年女性，既往心脏病史不明,病程较,长，反,复发,热,1,年余，头痛,6,天,二尖瓣区可闻及全,收缩期杂,音，病程中曾出现双,下肢红疹及双足水肿,院外：血培养粪,肠球菌阳,性，心脏超声提示,二尖瓣脱垂伴赘生物形成，二尖瓣大量反,流；,颅脑,CT,提,示：右额叶皮质下可疑高密度,影,我院急诊：脑脊液检测及颅脑,MRI,结果提示感染及静脉血栓形成,11,.,病例分享,入院诊断：,1.,亚急性感染性心内膜炎 合并,二,尖瓣赘生,物,二,尖瓣脱,垂,二,尖瓣重度关闭不全,心,功能,II,级（,NYHA,分级）,2.,脑栓塞,3.,颅内感染,4.,心律失常,窦性心动过速,5.,低血压状态,6.,贫血（轻度）,7.,阑尾切除术后,12,.,病例分享,入院后化验、检查,血常规：,血红蛋白,96g/L,、红细胞计数,3.56 1012/L,、白细胞计数,5.72 109/L,、中性粒细胞,0.606,、,C-,反应蛋白,0.258mg/dl,生化：,白蛋白,33.1g/L,、,钾,3.43mmol/L,，载脂蛋白,A10.83g/L,、载脂蛋白,B1.20g/L,、高密度脂蛋白胆固醇,0.71mmol/L,，余未见异常,凝血常规：,凝血酶时间测定,17.5s,、血浆凝血酶原时间测定,14.7s,、国际标准化比值,1.17,、,血浆,D-,二聚体测定,1.28g/mL,其它,血沉,44mm/h,三次静脉血培养均未见细菌、厌氧菌、真菌生长，结核相关化验均,阴性,甲功七项、女性肿瘤标志物未见异常,13,.,病例分享,心电图,：,窦性心律 正常心电图,胸部,CT,：,右肺上叶后段见小结节，考虑良性结,节。,左心增大，请结合临,床,14,.,病例分享,心脏,超声：,检查参数：,左心室舒张末内径,45,（,37-53mm,）、左心室收缩末内径,30,（,23-36mm,）,室间隔,10,（,8-11mm,）、左室后壁,10,（,8-11mm,）,左室射血分数,62,（,50-70%,）、缩短分数,33,（,20%,）,二尖瓣,E,峰,1.14m/s,、,A,峰,0.68 m/s,，主动脉瓣,AV Vmax=1.5,m/,检,查所见：,各房室腔大小形态正常，升主动脉及主肺动脉内径不宽，房间隔及室间隔连续性好。左室壁厚度、运动及收缩功能正常，左室整体收缩功能正常。,二尖瓣前后叶均可见团块样回声附着，随血流摆动，大者,16mm*6mm,，二尖瓣前叶明显脱入左房，,CDFI,可探及大量偏心反流,。,余各瓣膜形态结构正常。未见心包积液,。,印象,：,二尖瓣前叶脱垂伴重度关闭不全,二尖瓣赘生物形成,15,.,病例分享,16,.,病例分享,17,.,病例分享,18,.,4/4/2025,19,.,病例分享,治疗（,1,）：,4,月,8,日至,4,月,12,日,抗感,染（,4,月,8,日）,根据阜外医院血培养及药敏结果，继续抗感染：,万古霉素,1.0g 2/,日、硫酸阿米卡星,0.4g 1/,日,降颅,压,甘露醇注射液,25g,1,/12,小时,利,尿,托拉塞米片,5mg 1/,隔日,营养心,肌,维生素,C,片,0.1g 3/,日、辅酶,Q10,片,10mg 3/,日,神经内科会诊后调整（,4,月,9,日）,丁,苯酞氯化钠,25mg,2/,日、醒,脑,静,40ml,1,/,日,心血,管外,科会诊后建议转科治疗,20,.,病例分享,治疗（,2,）：,4,月,12,日转心血管外科,4,月,10,日至,13,日间断发热，体温最高达,39.6,，退热治疗可恢复正常，化验白细胞正常范围，未见明显波动，血培养阴性,，根据院外药敏结果，应用,达,托霉素,+,左氧氟沙,星,抗感染，,4,月,14,日至,20,日体温正常,4,月,20,行,二尖瓣成形术：,手术经过：,手术经右侧胸腔、胸腔镜辅助下，通过左房切口，,探查二尖瓣后瓣叶,A3,区瓣叶裂，可见多个赘生物，瓣叶脱垂，造成明显关闭不全,，相应,乳头肌与瓣缘缝合制作人工腱索，缝合闭合瓣叶裂，间断缝合,A3,与后内交界叶间裂,，植入成,形环，缝合后见瓣膜功能正常，无反流,。术,中失血,300ml,，输悬浮红细胞,4u,，血浆,6u,。,术毕安返心外科监护,室，予抗感染、雾化吸入、营养支持等治疗，,4,月,23,日开始病情稳定逐渐停用抗生素，,5,月,7,日带药出院。,21,.,病例分享,治疗（,3,）：,5,月,7,日带药出院,药,名,剂型,剂,量,频次 服药时间,阿司匹林肠溶片,0.1g 0.1g,（,1,片）,1,次,/,日,术,后,3,月,注射用青霉素钠,480wu+0.9%,氯化钠注射液,100ml,2,次,/,日,1,周,22,.,感染性心内膜炎,感染性心内膜炎,(infective endocarditis,，,IE),是指由病原微生物经血行途径引起的心内膜、心瓣膜、临近大动脉内膜的感染并伴赘生物的形成。,IE,属危重病。天然瓣和人工瓣,IE,总死亡率为,20,25,，由于非法静脉用药所致死亡率为,10,。,23,.,病 因,IE,多发生于有器质性心脏病的患者,50%,以上有风湿性心脏病,8%,15%,有先天性心脏病,心肌病、肺源性心脏病、甲亢性心脏病以及,二尖瓣脱垂,症等占,10%,无器质性心脏病者近几年呈明显增加趋势，约占,10%,，可能与各种内镜检查和经血管的有创检查以及静脉吸毒有关,24,.,流行病学变化特点,年龄增大,风湿性瓣膜病比例降低,人工瓣膜、老年退形性变、经静脉吸毒、无器质性心脏病患者明显增多,医源性获得性感染性心内膜炎更为常见；超声检出赘生物明显提高,因脑梗塞、急性左心衰死亡者增加,25,.,感染性心内膜炎的分类,依据病情和病程：,急性感染性心内膜炎,（,AIE,）：由毒力强的病原体所致，病情重，有全身中毒症状，未经治疗往往数天至数周内死亡,亚急性感染性心内膜炎,（,SBE,）：病原体毒力低，病情较轻，病程较长，中毒症状少,26,.,感染性心内膜炎的分类,根据感染部位和否存在心内异物：,左心自体瓣膜,IE,左心人工瓣膜,IE,右心,IE,器械相关性,IE,（包括发生在起搏器或除颤器导线上,的,IE,，可伴或不伴有瓣膜受累）,27,.,病 理,特征性病理改变是,赘生物形成,28,.,病 理,赘生物形成,：,主动脉瓣,和,二尖瓣,多见，瓣叶破坏、穿孔、,腱索断裂,及心肌脓肿,周围血管栓塞,：赘生物碎片脱落致,转移性脓肿,：血行播种在远隔部位形成,激活免疫系统,：导致肾小球肾炎、肝脾肿大、关节炎、腱鞘炎、心包、心肌炎,29,.,临床表现,发热：常见。一般小于,39,。,心脏杂音：,80%85%,可出现心脏杂音。,动脉栓塞：脑、心、脾、肾、肠系膜和四肢为临床所见的体循环动脉栓塞部位。脑栓塞为,1520%,。,周围体征：,瘀点、指和趾甲线状出血、,Roth,斑、,Osler,结节、,Janeway,损害,感染的非特异性症状：脾大、贫血、杵状指（趾）,30,.,并发症,心脏,：心力衰竭、心肌脓肿、急性心肌梗死、化脓性心包炎、心肌炎。,细菌性动脉瘤,迁移性脓肿,：多发生于肝脾骨髓和神经系统,神经系统,：脑栓塞、脑细菌性动脉瘤、脑出血、中毒性脑病、脑脓肿、化脓性脑膜炎。,肾脏,：肾动脉栓塞和肾梗死、免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎、肾脓肿。,31,.,Duke,诊断标准,主要标准,两次,血培养,阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎。,超声心动,发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全。,次要标准,基础心脏病或静脉滥用药物史。,发热，大于等于,38,度。,血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点、,Janeway,损害。,免疫反应：肾小球肾炎、,Osler,结节、,Roth,斑及类风湿因子阳性。,血培养阳性，但不符合主要诊断标准。,超声心动发现符合感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准,符合主要诊断标准,一项主要诊断标准和三项次要诊断标准,五项次要诊断标准可确诊。,32,.,静脉给药,早期治疗 长疗程,联合用药 高血药浓度 首选杀菌药,33,.,关于抗栓治疗的若干建议,1.,若出现大出血，建议停止使用抗血小板药物。（,I,，,B,）,2.,只要出现颅内出血，建议停止所有抗凝药物。（,I,，,B,）,3.,对于没有出血的缺血性卒中，在密切监测下，可以考虑将口服抗凝药物更换为未分段肝素或低分子肝素，持续,1-2,周。（,IIa,，,C,）,4.,对于有颅内出血和人工瓣膜的患者，在多学科会诊讨论之后应立即恢复使用未分段肝素或低分子肝素。（,IIa,，,c,）,5.,对于金黄色葡萄球菌感染的心内膜炎，,若未出现卒中，在密切监测下，可以考虑将口服抗凝药物更换为未分段肝素或低分子肝素，持续,1-2,周。（,IIa,，,C,）,6.,不建议对心内膜炎患者行溶栓治疗。（,III,，,C,）,Atar D,Benussi S,Kirchhof P.Ten Commandments of 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillationJ.Europace,2016,37(38):2853.,34,.,THANK YOU,35,.,4/4/2025,36,.,