功能性胃肠疾病诊治进展.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,功能性胃肠疾病诊治进展,孙晓宁 教授、主任医师,功能性胃肠疾病（,FGIDs,）,病 因,发病机制,定 义,罗马标准,变迁,重 视,功能性,胃肠疾病诊治研究,功能性胃肠疾病,functional gastrointestinal disorders FGIDs,一组具有慢性或反复发作胃肠道症状但无结构、代谢异常能解释综合征,肿瘤,感染,结构异常器质性病变,炎症,诊 断,根据症状,1999,年,IBS,和,FGIDs,罗马标准,2006,年,FGIDs,罗马标准,1992,年,IBS,和,1994,年,FGIDs,罗马标准,1978,年,IBS Manning,标准,1990,年,FGIDs,罗马系统分类（罗马标准,1,）,1989,年,IBS,罗马,2,标准,1988,年,IBS,罗马指南,1984,年,IBS Kruis,标准,2016,年,FGIDs,罗马标准,罗马之路,罗马标准变迁意义,罗马,症状时限,3m,除外急性胃肠道感染及短暂胃肠道功能障碍,罗马,包含频度概念，诊断时限,12m,罗马,罗马,规范定义、分类、范畴和诊断标准，提出治疗方向,FGIDs,辅助,检查,生物学指标,诊断随意或不愿,2010,年罗马基金会,胃肠道症状诊断流程,(,美国,John E.Kellow,MD,主编，杨云生等翻译、人民军医出版社,),全新定义：肠,-,脑互动异常,成人（,6,大类,28,种疾病）,儿童（,2,大类,17,种疾病）,A,功能性食管疾病,G,新生儿,/,婴幼儿功能疾病,B,功能性胃十二指肠疾病,H,儿童和少年功能性疾病,C,功能性肠病,D,功能性腹痛综合征,E,胆囊和,Oddi,括约肌功能性疾病,F,功能性肛门直肠疾病,功能性胃肠病的罗马,分类标准,及意义,2006,A,功能性食管疾病,B,功能性胃,十二指肠疾病,C,功能性肠病,A1,功能性烧心,B1,功能性消化不良,C1,肠易激综合征,A2,功能性胸痛,B2,嗳气,C2,功能性腹胀,A3,功能性吞咽困难,B3,恶心呕吐,C3,功能性便秘,A4,癔球症,B4,成人反刍症状,C4,功能性腹泻,C5,非特异性功能性肠病,功能性胃肠病的罗马,分类标准,2006,D,功能性腹痛综合征,E,胆囊和,Oddi,括约肌,功能性疾病,F,功能性肛门直肠疾病,E1,功能性胆囊疾病,F1,功能性便失禁,E2,功能性,Oddi,括约肌疾病,F2,功能性肛门直肠痛,F2a,慢性直肠痛,F2a1,肛提肌综合征,F2a2,非特异性肛门直肠痛,F2b,痉挛性肛门部痛,E3,功能性胰腺括约肌疾病,F3,功能性排便障碍,F3a,不协调性排便,F3b,排便推进力不足,2006,功能性胃肠病的罗马,分类标准,武汉、上海、北京、西安,胃肠功能研究室,胃肠动力中心,中华医学会消化病分会动力学组,研究和参与罗马标准制定,国人发病特点和流行病学,生物社会心理医学模式,诊疗丰富,1980,年,-1989,年,1990,年,-1999,年,2000,年,-2006,年,2016,年,-,罗马,(1),明确,FGIDs,是一类独立的临床疾病,胃肠动力,神经胃肠病,发病机制,黄坤明等，,FD,患者消化间期复合运动（,MMC,）异常,许军英等，重度反流性食管炎（,RE,）患者食管体部运动功能障碍、食道下端括约肌（,LES,）压力改变；,GERD,患者食管测压显示食管无效收缩,孙晓红等，,GRED,患者静息隔角张力、食管远端蠕动清除功能、食道下端括约肌（,LES,）松弛后蠕动清除能力,高辉等，酸、胆汁反流严重程度共同决定,Barrett,食管黏膜长度，呈正相关,徐尔迪等，,IBS,患者胃窦十二指肠,MMC,各相时程及波幅异常与,IBS,症状密切相关,邹多武等，,IBS,患者肛门直肠括约肌静息压、收缩压、松弛压正常，直肠顺应性降低,王莉等，,MMC,与胆道运动，胃肠肌电活动改变引起,胆道肌电活动改变，,MMC,对胆道运动有调节作用,早期胃排空正常或近端胃排空加速,后期排空延迟,蓝宇等，,不同阶段糖尿病患者,王朝辉等，食管蠕动及胃电节律紊乱,胃轻瘫,罗马,(2),发病机制多种因素综合作用,1/3IBS,、,FD,始于,发展,25%,急性肠道感染,精神心理,因 素,肠道炎症,菌群失调,免疫激活,神经胃肠病学,脑肠轴、,中枢神经,系统总体,水平调控,内脏高敏感,共同机制,FGIDs,遗传,家庭,运动,决定因素,胃肠动力障碍,罗马,(3),内脏高敏感性与,FGIDs,IBS,感觉阈值、排便阈值、疼痛阈值,低于正常人,饮水温度（腹泻型）,通路,机械物理化学,靶器官,不同症状或重叠,食管机械性扩张刺激和食管酸刺激感知过敏,LES,局部粘膜降钙素基因相关肽（,CGRP,）表达,非糜烂性反流病（,NERD,）,FD,胃机械感觉过敏,胃粘膜肥大细胞脱颗粒,降钙素基因相关肽（,CGRP,）异常表达,罗马,(4),肠道炎症和免疫激活与,FGIDs,30%IBS,曾有急性胃肠炎病,史，肠道菌群失衡,IBS-D,肠粘膜存在,Th1/Th2,漂移，,Th1,反应增强；,P,物,质，,IFN-,和,IL-2,表达与,对照组有统计学差异,IBS-C Th1/Th2,仍趋于平衡状态,感染引发,SP,表达增加，促进,Th1,细胞因子表达上调通过粘膜免疫、肠神经系统改变参与,IBS,发病,感染和免疫是否模糊,IBS,与炎症性肠病界限？,诊断？,罗马,(5),神经胃肠病学与,FGIDs,胃肠道动力及神经机制调控,国人,FGIDs,认识,始于胃肠动力研究,80,年代末北京上海武汉西安胃肠压力测定仪,上消化道,pH,检测设备,胃肠压力变化,建立国人正常参数,消化间期复合运动（,MMC,）生理及病理意义,FD,GERD,胃轻瘫,IBS,上世纪,90,年代新兴胃肠领域,罗马,(5),神经胃肠病学与,FGIDs,基础理论认识诊断治疗,FGIDs,胃肠生理功能、病理生理及神经支配基础与临床研究,肠神经系统,(ENS),及其神经效应机制,中枢神经系统（,CNS,）调控,神经功能障碍性疾病,胃肠动力障碍性疾病（,DGIM,）,胃平滑肌,胃肠运动功能基本单元,间质细胞,Cajal,（,ICC,）,胃肠（壁内）,神经系统（,ENS,）,中枢神经系统（,CNS,）,传导调控,罗马,(5),脑肠轴神经疾病,功能性胃肠疾病,FGIDs,神经病学,感知反应,罗马,(5),ICC,及其作用机制,特异性功能，不同部位各异,网状结构是重要结构基础,胃肠电活动起搏细胞，产生胃肠电慢波，参与传导,研究,ICC,缺失与假性肠梗死、结肠慢传输性便秘,间质细胞（,intertitalcells of Caja lCC,）网状结构分布在胃肠道肌层、肌间神经丛，与胃肠神经末梢纤维和平滑肌细胞密切关系,胃肠道平滑肌细胞,兴奋性神经元,抑制性神经元,信号,ICC,胃肠运动与感知神经的化学机制,椎前神经节,化学信息介导（神经递质）,肠道感觉神经元,ENS,系统,中枢神经系统,CNS,下达调节指令,罗马,(6),脑肠互动,罗马,(6),进一步丰富医学模式转变内涵,生理,心理和社会,影响,消化道功能,北京协和医院消化病心理门诊,重庆市医学会消化病学分会成立消化身心及胃肠动力组,生物医学模式,生物,-,社会,-,心理医学模式,症状严重程度由社会心理因素决定而不是由胃肠病理生理学机制所决定,多维度临床资料剖析（,MDCP,）梳理整合,临床症状,社会心理生理,生活质量,及其影响层面,个体化治疗方案,罗马基金会,罗马,来自,23,国家,117,位专家历时,6,年完成，仍有局限性,罗马委员会绝大多数专家和引用资料来自西方国家，修订后诊断标准是否适合中国人群，仍需要开展相应验证研究,DDW 2016,：罗马,颁布功能性胃肠病诊断新标准,发病危险因素,性别,年龄,职业,多元文化,微生态,食物,过敏不耐受,心理障碍,生活事件,胃肠道感染,发病高度相关,罗马,（,1,）,肠道微生态环境和多元文化对,FGIDs,影响,新增章节,内脏感觉,处理异常,罗马,（,2,）,不再冠以功能性，,肠,-,脑互动异常,功能性腹痛综合征修改为：中枢介导的腹痛综合征（,CAPS,）,食管反流高敏感,（,reflux hypersensitivity,）,功能性烧心,非糜烂性,反流病,(NERD),罗马,（,3,）,新增加,大麻素呕吐综合征,CHS,麻醉剂肠道综合征,量化粪便性状判断,删去腹部不适,阿片引起便秘（,OIC,）,中枢神经和肠神经功能异常,罗马,（,4,）,增加明确病因肠道疾病,IBS,罗马,（,5,）,肠道疾病症状谱解释：,IBS,、功能性便秘、功能性腹泻、功能性腹胀（膨胀）不再作为特定疾病。,病理生理机制相联系，临床症状数目、频度和严重程度有差异。,如,IBS-C,和功能性便秘可能因腹痛程度的变化而转变，,IBS,亚型也可以随着粪便形状变化而改变。,重视,功能性,胃肠疾病（,FGIDs,）,诊治研究,缺乏整体流行病学资料,目前我国消化系统最常见疾病之一,医患认知度低,严重影响生活质量,耗费大量医疗资源,多因素影响,多元文化异质,深入,神经胃肠病学,基础临床研究探,索多因素发病机制,重视精神心理,循证医学研究,开展多学科联合诊治技术：,心理精神卫生、呼吸内科、咽喉科、肛肠外科、影像医学、中医等,存在问题难点,应用学科,呼吸科,耳鼻喉科,ICU,妇科,康复医学,糖尿病,免疫医学,消化内科,胃肠外科,肛门直肠科,老年医学科,小儿科,胸外科,国内部分城市,FGIDs,流行病学,方法,地域,诊断标准,疾病,患病率,随机整群抽样调查,3338,人,中国南方,CHEN,胃食管反流（,GERD,）,6.2%,上海北京,3.87%-10%,广州天津,功能性便秘,3.0%-11.6%,随年龄增加而增加，女性高于男性,一般人群,4275,例,中国台湾,罗马,FGIDs,26.2%,三家省级医院消化内科门诊患者,1410,例,济南,孙艳芳等,罗马,FD+IBS,20.0%,IBS+FD,26.7%,国内部分地区,FGIDs,流行病学,资料,罗马,诊断标准,患病率,FD,19.8%,IBS,8.3%,功能性腹胀,11.0%,功能性腹泻,4.1%,功能性便秘,10.1%,广州平丽等随机整体抽样调查健康常驻居民,1519,人,约,23,的人曾经出现过至少一种症状,罗马,诊断标准,患病率,FD,19.7%,IBS,7.6%,功能性腹胀,9.4%,功能性便秘,3.8%,功能性腹泻,9.2%,FD,合并其他,4.9%,张小平等常州某区,2323,人抽样调查,总体患病率,4.5%,中华医学会消化病学分会统计显示，我国,GERD,患病率为,5.77%,。大城市更高,西安,16.98%,北京,10.19%,上海,7.76%,浙江,7.28%,基于症状诊断是目前临床诊断,GERD,的主要方法,患病多年无法查出,GERD,，有症状，胃镜下正常，过半内镜下无表现的为食管反流病,国外,FGIDs,流行病学,国外,FGIDs,流行病学,罗马,标准,5430,名居民,患病率,罗马,标准,1149,名居民,患病率,功能性食管疾病,42.5%,功能性食管疾病,28.9%,61.7%,功能性胃十二指肠疾病,25.4%,功能性胃十二指肠疾病,11.6%,功能性肠道疾病,44.1%,功能性腹痛,2.2%,Oddi,括约肌功能障碍,1.5%,功能性肛门直肠疾病,26.8%,症状有重叠,美国,Drossman,教授,加拿大,Thompson,教授,国内患病率低于国外报道,不同地域、不同地区，年龄、性别、文化程度,诊断标准时间框架、对诊断标准理解、诊治流程等,北京广州成都等六家综合性医院,焦虑抑郁量表,(HAD),和,Hamilton,焦虑量表抑郁心理测评,IBS24.8%,FD23.6%,国外,55.6%,国内,21.0%,抑郁和（或）焦虑,心理疾患识别率,认知和行为治疗,药物调节神经递质改善脑肠轴异常,胃肠动力异常客观证据,解剖结构,与功能异常关系,高分辨胃肠动力检测系统,肛管测压,食管,24,小时测酸,生物反馈,食管,括约肌,反流性咳嗽、咽痛,非糜烂性,反流病,(NERD,）,肛门直肠疾病,胃食管反流,排便异常肛门直肠术前评估术后功能恢复,胃电图仪和心律变异测定仪,检查自主神经功能为肠,-,脑功能异常提供客观依据,正电子发射计算机断层显像（,PET,）,功能性磁共振（,fMRI,）,研究胃肠道功能中枢调控,及其与情绪与认知障碍关系,排粪,造影检查,肛门直肠角,盆底肌异常,手术前评估,手术方式,平滑肌,矛盾收缩,Ringeletal,研究,IBS,内脏高敏感产生与大脑特定区域活动有关,功能性肛门直肠疾病,研究胃肠运动和感觉新技术新方法,胃肠动力,调节剂,纠正脑肠功能紊乱肠道和中枢神经肽和受体功能制剂如,5-HT3,、,5-HT4,受体激动剂和抑制剂,中西医结合治疗老药新用、电针,生物反馈等,促进新药研发和祖国医学发扬光大,替加色罗新一代,5-HT4,部分激动剂，选择性激活胃肠道,5-HT,受体，刺激胃肠道神经元细胞、分泌细胞、平滑肌细胞，诱发肠蠕动，抑制直肠敏感性，,IBS-C,和慢性便秘,阿洛司琼,(alsetron)5-HT3,受体拮抗剂，阻断传入神经,5-HT,激活，影响内脏痛觉传递，,IBS-D,；,胆囊收缩素,CCK-1,受体拮抗剂增强胃排空抑制食管下括约肌松弛,方法,32,例功能性消化不良患者,(FD,组,),20,例健康志愿者,(,对照组,),SPECT,胆囊排空,空腹及餐后,胆囊排空下降,放免技术,胃肠激素,血浆,MTL,、,CCK,水平,VIP,水平,功能性消化不良患者,胆囊排空及激素水平研究,2001,年,生活水平提高、质量要求和追求也不断提高,适合国人诊断治疗标准和流程,中国特色,“,罗马,”,之路改写适应国情的标准和指南,提高诊治水平造福人类罗马永远在路上,生活节奏、工作压力、饮食休息不规律，气候环境互相影响,诊断基于症状、症状有重叠,器质性疾病合并有共病现象，延误诊断或得不到及时治疗,精神心理障碍增加诊断治疗难度,老年患者警惕器质性疾病但也容易忽略,FGIDs,