陕西省工程建设监理统一表格样本.doc

资料内容仅供您学习参考，如有不当或者侵权，请联系改正或者删除。
A1
工程开工/复工报审表

工程名称: 编号:
致: ( 监理单位)
我方承包的 工程已完成了以下各项工作, 具备了开工/复工条件, 特此申请施工, 请核查并签发开工/复工指令。
附: 1、 开工/复工报告
2、 证明文件

承包单位( 章)
项目经理:
资质证号:
日 期:
审查意见:

项目监理机构
总监理工程师
岗位证书
日 期
本表一式三份,建设单位、 监理单位、 承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A2
施工组织设计( 方案/变更) 报审表

工程名称: 编号:
致: ( 监理单位)
我方已根据施工合同有关规定完成了 工程施工组织设计( 方案/变更) 的编制, 并经我单位上级技术负责人审查批准, 请予以审查。
附: 施工组织设计( 方案/变更)

承包单位( 章)
项目经理:
资质证号:
日 期:

专业监理工程师审查意见:

专业监理工程师
岗位证书
日 期

总监理工程师审核意见:

项目监理机构
总监理工程师
岗位证书
日 期
本表一式三份,建设单位、 监理单位、 承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A3
分包单位资格报审表
工程名称: 编号:
致: ( 监理单位)
经考察, 我方认为拟选择的 ( 专业/劳务分包单位) 具有承担下列工程的施工资质和施工能力, 能够保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后, 我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。
附: 1、 分包单位资质材料:
2、 分包单位业绩材料:
分包( 部位) 名称
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程
%

承包单位( 章)
项目经理
资质证号
日 期

专业监理工程师审查意见:

专业监理工程师
岗位证号
日 期

总监理工程师审核意见:

项目监理机构
总监理工程师
岗位证号
日 期
本表一式三份,建设单位、 监理单位、 承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印

A4
报验审请表
工程名称: 编号:
致: ( 监理单位)
我单位已完成了 工作, 并按按规范、 难标准进行了自检, 质量等级为合格。现报上该工程报验申请表, 请予以审查和验收。
附件:

承包单位( 章)
项目经理
资质证号
日 期

审核意见:

项目监理机构
总/专业监理工程师
岗位证号
日 期
本表一式三份,建设单位、 监理单位、 承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A5
工程款支付申请表
工程名称: 编号:
致: ( 监理单位)
我方已完成了 工作, 按施工合同的规定, 建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共计( 大写) , ( 小写 ) , 现报上
工程付款申请表, 请予以审查并开具工程支付证书。
附件: 1、 工程量清单;
2、 计算方法。

承包单位( 章)
项目经理
资质证号
日 期
本表一式三份,建设单位、 监理单位、 承包单位各一份。

陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印

A6
监理工程师通知回复单
工程名称: 编号:
致: ( 监理单位)
我方接到编号为 的监理工程师通知后, 已按要求完成了
工作, 现报上, 请予以复查。
详细内容:

承包单位( 章)
项目经理:
资质证号
日 期

复查意见:

项目监理机构
总/ 专业监理工程师
岗位证号
日 期

本表一式三份,建设单位、 监理单位、 承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A7
工程临时延期申请表
工程名称: 编号:
致: ( 监理单位)
根据施工合同条款 条的规定, 由于
原因, 我方申请工程延期, 现报上, 请予以批准。
附件:
1、 工程延期的依据及工期计算

合同竣工日期:
申请延长竣工日期:
2、 证明材料:

承包单位
项目经理
资质证号
日 期

本表一式三份,建设单位、 监理单位、 承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A8
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称: 编号:

致: ( 监理单位)
我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下( 见附件) 。先将质量证明文件及自检结果报上, 拟用于下述部位:

请予以审核。
附: 1、 数量清单
2、 质量证明文件
3、 自检结果

承包单位( 章)
项目经理
资质证号
日 期

审查意见:
经检查上述工程材料/构配件/设备, 符合/不符合设计文件和规范的要求, 准许/不准许进场, 同意/不同意使用于拟定部位。

项目监理机构
总／专业监理工程师
岗位证号
日 期

本表一式三份,建设单位、 监理单位、 承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A9
工程竣工报验单
工程名称: 编号:
致: ( 监理单位)
我方已按合同要求完成了 工程, 经自检合格, 请予以检查和验收。
附件:

承包单位( 章)
项目经理
资质证号
日 期

审查意见:
经初步验收, 该工程
1、 符合/不符合中国现行法律、 法规要求;
2、 符合/不符合中国现行工程建设标准;
3、 符合/不符合设计文件要求;
4、 符合/不符合施工合同要求。
综上所述, 该工程初步验收合格/不合格, 能够/不能够组织正式验收。

项目监理机构
总监理工程师
岗位证号
日 期

本表一式三份,建设单位、 监理单位、 承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A10
工程进度计划报审表
工程名称: 编号:
致: ( 监理单位)
兹上报 年 季 月 工程施工进度计划, 请审查批准。
附件:
施工进度计划( 包括形象进度、 实物工程量、 机构、 劳动力计划)
编制说明

承包单位( 章)
项目经理
资质证号
日 期

总监理工程师审查意见:

项目监理机构
总监理工程师
岗位证号
日 期

本表一式三份,建设单位、 监理单位、 承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A11
施工测量放线报审表
工程名称: 编号:
致: ( 监理单位)
我们已完成 ( 工程部位或工程名称) 的施工放线工作, 请予以审查。
附件:
1、 测量放线成果表
2、 成果保护措施

承包单位( 章)
测量员
项目经理
资质证号
日 期

审查意见:
1、 测量人员岗位证书及测量设备鉴定证书符合/不符合要求;
2、 经实地检验, 测量成果正确/不正确, 精度满足/不满足要求;
3、 控制标志是/否明显、 牢靠;
4、 检验合格纠正差错后再报。
项目监理机构
总监理工程师
岗位证号
日 期

本表一式三份,建设单位、 监理单位、 承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印

A12
质量事故( 缺陷) 处理方案报审表
工程名称: 编号:
致: ( 监理单位)
年 月 日 时, 在 发生工程质量问题, 我方拟采取以下处理方案, 请予以审批。
处理方案及详图:
附件: 质量事故( 缺陷) 报告

承包单位( 章)
项目经理
资质证号
日 期

总监理工程师审查意见:
项目监理机构
总监理工程师
岗位证号
日 期

设计单位意见 :
设计单位
项目负责人
日 期

本表一式四份,建设单位、 监理单位、 设计单位、 承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印

A13
混凝土浇注报审表
工程名称: 编号:
致: ( 监理单位)
拟定于 年 月 日 时 浇注 ( 部位) 混凝土, 混凝土强度等级C 。请予以审查。
附件:
1、 上一工序报验申请表 份
2、 混凝土配合比通知单 份
3、 隐蔽工程预检记录 份
4、 分部分项工程质量评审表 份
5、 质量保证资料等 份
承包单位( 章)
项目经理
资质证号
日 期

各专业监理工程师审查意见:
各专业监理工程师会签:

岗位证号
日 期

总监理工程师审查意见:
项目监理机构
总监理工程师
岗位证号
日 期

本表一式三份,建设单位、 监理单位、 承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
B1
监理工程师通知单
工程名称: 编号:

致:
事由与内容:

项目监理机构
总/专业监理工程师
岗位证号
日 期

本表一式三份,建设单位、 监理单位、 承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
B2
工程暂停令
工程名称: 编号:
致: ( 承包单位)
由于

原因, 现通知你方必须于 年 月 日 时起, 对本工程的
部位( 工序) 实施暂停施工, 并按下述要求做好各项工作:

项目监理机构
总/专业监理工程师
岗位证号
日 期

本表一式四份,建设单位、 监理单位、 承包单位、 工程质量安全监督单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印

工程款支付证书
工程名称: 渭柳佳苑三期1#车库基坑支护工程 编号:
致: 陕西圣诺宏达建设工程有限公司
根据施工合同的规定, 经审核承包单位的付款申请和报表, 并扣除有关款项, 同意本期支付工程款共( 大写) 肆拾捌万陆仟柒佰捌拾元贰角捌分( 小写: 486780.28元) 。
其中:
经审核承包单位应得款为: 486780.28元
附件:
承包单位的工程付款申请表及附件

项目监理机构 陕西九鼎建设工程管理咨询有限公司 总监理工程师
岗位证号
日 期

本表一式三份,建设单位、 监理单位、 承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
B4
工程延期审批表
工程名称: 编号:
致: ( 承包单位)
根据施工合同条款 条的规定, 我方对你方提出的
工程延期申请( 第 号) 要求延长工期
日历天的要求, 经过审核评估:
同意工期 日历天。使竣工日期( 包括已指令延长的工期) 从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。
不同意延长工期, 请按约定竣工日期组织施工。

说明:

项目监理机构
总/专业监理工程师
岗位证号
日 期

本表一式三份,建设单位、 监理单位、 承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
B5
费用索赔审批表
工程名称: 编号:
致: ( 承包单位)
根据施工合同条款 条的规定, 我方对你方提出的
费用索赔申请( 第 号) , 索赔( 大写)
, 经我方审核评估:
不同意此项索赔。
同意此项索赔, 金额为( 大写) 。
同意/不同意索赔的理由:

索赔金额的计算:

项目监理机构
总监理工程
岗位证号
日 期

本表一式三份,建设单位、 监理单位、 承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
B6
安全隐患通知单
工程名称: 编号:
致: ( 承包单位)
你方施工 工程, 存在以下不安全隐患, 务必于 年 月
日前采取措施完成整改。
隐患内容:

整改要求:

项目监理机构
总/专业监理工程师
岗位证号
日 期

本表一式三份,建设单位、 监理单位、 承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
B7
工程变更令
工程名称: 编号:

致:
由于

原因, 现通知你方对
工程进度以下变更。
变更内容:

工期要求:

费用调整:

其它:

附件:

项目监理机构
总/专业监理工程师
岗位证号
日 期

本表一式三份,建设单位、 监理单位、 承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
C1
监理工作联系单
工程名称: 秦汉新城”渭柳佳苑三期” 编号: 001
致: 陕西德桂园实业有限公司
事由与内容:

支护施工单位从 12月18日进场。在甲方的大力支持下, 我监理对支护工程进行全面监理, 协同甲方同施工方就支护专项展开进行了交底, 督促施工方上报项目部人员资质