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病理科制度及管理规范课程

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2020年5月29日
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第一章   病理科规章制度

一、病理科工作制度总则
1. 临床科室所取活体组织标本,应使用合适的容器盛装并及时用10%中性福尔马林溶液充分浸泡固定,写明科别、姓名、性别及年龄,连同申请单一并及时送病理科。申请单必须由临床医师逐项填写清楚,如妇科标本须填月经史;骨标本等应填写影像学所见或将影像片给病理医师参考(准确的骨病理诊断要靠临床、病理和影像学三结合),送检医师签名。
2. 临床医师且勿自行切开、留取或任意翻转送检的大标本及脏器,不得提前将病灶挖出,确保所送检材的真实性、完整性和可检查性。如双侧器官的肿物切除或两个以上部位的标本,需分容器盛装或分别标记清楚;如有特殊需要注意的病灶、切缘等,请予以明显标记,以防出现差错。要求冷冻切片者,应在术前一日与病理科联系(有”术中冷冻切片病理诊断知情同意书”签字制度的单位,要协助病理医师做好签字工作)。
3. 各临床科室送检的细胞学标本,须保证新鲜;涂片标本应立即固定后送检。盛标本的容器必须洁净,严防污染,以免影响诊断。
4. 病理科接收标本时,要严格核对申请单各项填写是否齐全,标本与申请单记录是否相符、双侧或特殊要求的标本是否能确保分开,固定液是否合适。对于微小标本,必须认真核对是否有组织及其块数,无疑问之后才能接收,编号登记,安全存放,并为送检者签收。(验收标本人员不得改动、补充应由临床医师填写的内容)。对于申请单与标本不符,双侧及特殊要求标本不能区分,重要项目漏填,标本严重自溶、腐败、干涸及标本过小不能或难以制片等严重影响病理检查和诊断准确性的情况,应予以拒收。
5. 检查标本及取材要仔细,不可错号、漏号和污染,不得遗忘丢失。必须全面描述、字迹工整,认真地填写在工作单上。如有问题或标本辨认不清时,可请送检医师前来协助解决。需保留的大标本及时保留,有价值时要及时照相。
6. 包埋、切片及染色时,必须仔细核对统一的病理编号,遵守操作规程,保证质量,严防(错号、丢失和污染等)差错。
7. 实行医师逐级阅片制度,主检医师应密切结合临床,全面分析病变,认真做出诊断(有特殊情况应与临床医师取得联系并有记录)。疑难病例要请上级医师复诊或外出会诊。
8. 需做特染、免疫组化等项目者,要填写工作单,注明染色目的及要求,并及时提交技术室或免疫室执行。
9．病理报告要及时送出,临床科室收到报告时要签字,备存查。冷冻切片一般于收到标本后30分钟左右发出报告;细胞学检查一般于12～24小时发出报告;常规活检标本3～5个工作日发出报告;特殊病例、科研内容的报告视情况决定(需要做特染、免疫组化等特殊情况需延发报告时,送达临床”迟发报告通知单”)。
10．冷冻切片的剩余标本,应做石蜡切片,以便核实冷冻切片诊断。冷冻切片和石蜡切片一并存档。
11．外检标本报告发出后保留2周,存留标本需注明病理号、诊断及病变说明。
12. 要求查阅病理报告者,应由本室人员代查,不得自行翻阅。借用标本、切片及档案资料,须经本科同意。院外借用切片需按本科规定,办理借用手续。蜡块概不外借(特殊情况需经上级领导批准)。
13. 严格药品及试剂的管理。药品试剂瓶标签要醒目。称取染料、试剂后,及时登记使用量、使用日期及使用人。易燃、易爆、剧毒药品由专人保管。
14. 要详知各种仪器的操作方法,严守操作规程。
15. 活检及细胞学的申请单、病理切片、蜡块、照片、电脑内业务资料等均应及时进行分类、整理、编目归档保存;活检、细胞学等文字资料分别整理、定期装订,并由专人保管,长期保存。
二、术中快速冷冻病理诊断工作制度
手术中快速冷冻切片病理诊断(以下简称”冷冻”)是将手术切下的病变组织在冷冻切片机中迅速冷冻后制成切片,进行病理诊断。一般在30分钟左右得出诊断意见,为临床手术提供参考。冷冻是一种高技术、高难度、高风险的病理项目。其主要作用:⑴确定送检标本组织是否有病变存在;⑵确定病变或肿瘤的性质;⑶确定手术切缘有否肿瘤;⑷确定送检组织有否癌浸润或转移等。但由于取材局限、标本冰晶及时间短等问题,冷冻切片质量不能达到常规石蜡切片的精确度,诊断准确率受到影响。能够出现以下情况: ⑴只能做良、恶性鉴别,为临床提供一个参考性意见;(2)诊断困难,允许发延迟报告或等待石蜡切片诊断,发出最终报告;(3)冷冻诊断与常规石蜡诊断不符时,以石蜡切片报告为准。二级医院要求冷冻诊断的准确率≥90%。为减少和防止医疗差错和纠纷,有利于此项工作的规范化开展,特制定该制度。
1. ”冷冻”预约规定:需做术中快速冷冻病理诊断时,各手术科室提前1～2天详细填写冷冻申请单送病理科。要求尽可能填全各项内容(病理医师根据所填内容了解病情,必要时应下病房查病人、看病历或请病人来病理科接受查体),并注明做冷冻的具体时间(年、月、日、时),以便病理科做好准备;除填临床诊断外,请提出要解决的问题,如确定”病变性质”、”切缘有否浸润”、”淋巴结有否转移”等。送冷冻标本时应同时送交”术中病人情况所见通知单”。一般不提倡急诊”冷冻”申请。如确需急诊冷冻时,要及时与病理科主任联系,说明情况。病理科尽量创造条件,满足临床需要。
2. 实行”手术中快速冷冻病理诊断知情同意书”签字制度。术前由病理及临床医师,在病理科共同向病人和其家属谈话,交代冷冻有关事项,征得其理解、同意并签字。”知情同意书”存于病理科。
3. 冷冻病理诊断一般30分钟左右发报告,遇特殊情况时间能够适当延长。实行主治医师以上双签字发报告。
4. 遇到冷冻病理诊断中的交界性病变及”灰色病变”难以确诊时,首先在科内讨论,如意见仍难以统一,不能勉强发报告。要及时向手术医师通报情况,或允许延缓出报告,必要时待常规石蜡切片后再诊断。临床医师和/或病理医师要向患者及家属讲明情况,取得理解并记录于病历中。
5. 建立冷冻报告登记及随诊制度:冷冻切片剩余组织,一律做石蜡切片对照。对与最后诊断不符的报告要组织相关医师讨论和随诊,以利提高诊断水平。 
三、病理科活检制度
1. 取材前标本验收者要与取材医师核查标本与申请单,每日统一取材。
2. 病理取材要标准化、规范。肉眼检查标本(巨检)和切取组织块(取材)必须由病理医师进行。并对巨检、测量和取材内容详细描述。记录人员应根据申请单内容,向医师报告临床情况、手术所见、标本情况及临床医师要求,并应详尽、准确、字迹清楚地记录病理医师的口头描述。
3. 细小标本要用伊红点染并用软薄纸妥善包裹。
4. 每例标本取材前后,应用流水彻底清洗取材台面和所有器械、物品,严防污染和防止细小检材被流水冲走。
5. 所有病例在取材前应留下大致摄影资料。一般标本在报告发出后2周能够(按病理标本处理规定)处理掉。
6. 制片过程严防错号,切片质量应薄、完整、染色清晰。
7. 认真填写和打印病理报告单,经核对后再发出报告,严防错、白字,报告要做到及时准确。
四、病理科细胞学检查制度
1. 细胞学检查材料较多者,可使用肿瘤(或脱落)细胞检查申请单,并应单独编号。
2. 收集的检查材料及时送检,胸腹水及时离心、涂片、固定。
3. 注意采集检查材料和制片的方法,提高阳性率。
4. 涂片在固定、染色中切忌污染或错号。
5. 观片时应注意全片所见,切忌片面性。
6. 报告时,尽量做出肯定性判断,查见癌细胞时,尽量提示分类,但不能勉强。
六、病理科档案资料管理制度
病理资料是国家财产,属医院所有,病理科管理。主要用途为:作为日常工作需要查阅、核实的资料,掌握病人的病情变化,为临床和病人提供更准确的信息;作为培养年轻病理医师、进修生和研究生等的学习资料;作为工作人员课题资料等。病理科对资料实行专人负责,规范化、制度化管理,有严格的借阅手续和使用规定,请认真遵守,严格执行。
(一)、病理科资料管理规定:
1. 病理科文字资料要保存完好,防止人为污染和混乱,杜绝丢失。平时注意按病理编号排序,活检及细胞申请单按400张,分袋保存,定期分别整理、装订成册,便于长期保管使用。提倡编制索引。活检可及时分别编制索引卡,便于查阅。
2. 装订成册的文字档案资料,按顺序上架存放,专人保管,严禁损坏和丢失,长期处于利于工作和再利用状态。切片、蜡块由技术室负责人员妥善保管,按序号存放,严禁损坏(严禁被耗子咬损档案蜡块)和丢失(不允许个人长期保存档案切片和蜡块)。出现问题及时向科主任反映,并查找原因,适当解决。严重时追查责任或按医院文件规定处理。
3. 病理科文字档案资料包括活检申请单、冷冻申请单和细胞申请单;活检登记本、冷冻登记本和细胞登记本等允许科内及院内职工借阅 ,但需要经管理人员办理借阅手续,在病理科工作室内查阅。原则上不允许外借,不许整页复印(能够摘录)。有医学鉴定和司法公证用途者,需经院领导批准,另行处理。
4. 病理科日常切片和档案切片能够外借,但必须履行借用手续;蜡块原则上一律不许外借,有重要用者特别是有医疗纠纷倾向病例的蜡块和切片,必须经院、科领导批准,方可借用。
6. 病理蜡块再切或课题使用,原则上要在病理科中,经本科技术人员切片。要珍惜蜡块中的组织,每次将使用量降至最少(将蜡块与切片刀调平后再切,防止修光、切净其中组织),保持蜡块再利用率,保证档案资源可持续利用。
(二)、病理科档案资料借阅、使用手续及注意事项:
1.  病理科的日常文字资料,本科人员在工作中使用后,立即放回原处,按顺序归位;工作中使用档案资料要经管理者知道;其它情况下使用部分资料,要经管理人员办理借阅签字手续,并短期内(限期)归还。
2. 病理科工作人员使用日常切片后,要及时按顺序放回原处;复习、利用档案中部分切片要经管理人员知道,用后及时按顺序全部归还。
3. 外界借用日常或档案病理切片,由上级医师重新审查切片的诊断,并经切片管理人员开据借片字据、借片人签字、交押金后方可借出。借片人要按期归还所借切片并在还片时提供所去会诊单位的诊断意见;损坏了切片押金不退。
4. 病理科工作中使用后的蜡块,要及时处理、按顺序归档保存。使用蜡块做课题研究,要经科主任批准。挑选蜡块时要有标记,而且登记在案,使用后如数归位并撤出其中标记,要保护蜡块并保持其次序。除经批准的科内人员课题,可免费使用蜡块外;其它人员要有科研经费支持,有偿使用病理蜡块;并避免蜡块中组织用完,留有再利用余地。
七、病理科查对及每日工作流程交接班制度
1. 接收标本时,查对申请单位、患者姓名、性别、住院号、标本与申请单连号、标本数量标记、固定液情况及申请医师姓名。
2. 取材结束后病理医师应向技术组当面交付组织块,并点清块数,记录在交接工作单上,技术员签收。有要求特殊处理的标本(如脱钙、糖原染色等)应作文字记载,以便加以特殊处理。3. 组织包埋完成后,必须当即清点蜡块数量,以防组织块在脱水、包埋过程中遗失。
4. 制片时,查对编号、标本种类、切片数量和质量。
5. 切片完成后技术人员签名,交付诊断医师时,双方必须按照记录当面清点,医师在交接工作单上签收。
6. 诊断时查对编号、标本种类、临床诊断、既往病理诊断等。有问题要及时与技术人员或临床医师联系。
7. 发报告时查对记录单与报告单是否相符,并与申请单核对。
8. 医师在诊断完成后,将切片及申请单交付档案室时,双方必须当面清点,并作记录,技术人员归档,技术员在交接工作单上签收。
八、病理诊断报告签发与回报制度
1. 病理医师对活检标本应认真全面的进行大致检查和显微镜检查,对其镜下所见观察清楚,病理诊断真实、准确。
2. 医师以下人员、进修及实习人员不能单独签发病理诊断报告,需由病理医师以上人员签名方可发出。
3. 诊断报告发出期限:①常规病理检查,在收到标本3～5个工作日内发出病理报告。②特殊标本检查如结核、骨性标本等根据不同情况在14日内发出报告(迟发报告,应通知临床)。③术中快速冷冻诊断,手术医师应于术前1～2天通知病理科(并签属”知情同意书”),以便病理医师作必要的准备。采用冷冻切片法,一般在30分钟左右做出诊断;用快速石蜡法在50分钟内发出报告。④细胞学检查,一般在12～24小时发出报告。⑥接收会诊病例视情况而定,一般在30分钟～1小时发出报告,需要工作一般在12～24小时发出报告。
九、病理诊断及疑难病例会诊和报告签字制度
临床病理诊断的正确与否及其确切程度,关系到患者的疾病能否及时地获得正确诊治。为严谨、规范地做好病理诊断、疑难病例会诊及签发报告工作,特制定该项制度。
(一)、病理与临床沟通,疑难病例会诊
1. 要经常与有关临床医师进行临床-病理会诊与沟通,了解临床医师的诊断思考和病人情况,将临床医师提供的信息备注于病理申请单中,并向临床医师通报病理诊断的疑难情况、初步拟诊以及延期签发报告的原因。
2. 必要时病理科医师应会见患者和其家属等,了解病情,说明病理诊断的疑难情况和延期签发报告的原因等。
3. 遇有疑难病例,在辅以其它病理技术检查措施,如深切或连续切片,做相关特染和免疫组化,再观察大致标本和补充取材等情况下,仍出现病理医师不能明确诊断或者两个以上的病理医师意见不一致时,能够提出病理会诊。对与最后诊断不符的活检报告,要组织相关医师讨论,接受经验教训,以利提高诊断医师素质和诊断符合率。
3. 加强签发疑难病例报告前的病理会诊。签发报告前应进行科内集体讨论,必要时可经外院专家会诊,或主动介绍、协助患者或家属携带病理切片到外院、外地有关病理专家处会诊,以利提高疑难病变诊断水平、防范诊断失误。
(二)、病理报告形式与签发规定
1.  病理报告一般分四类:Ⅰ类:部位、名称、性质明确和基本明确的病理诊断。Ⅱ类:不能完全肯定名称、性质的病例,尚无足够根据确定某种疾病或增生性质是良性、交界性或恶性的模糊性病变,能够冠以”符合为…”、”考虑为…”、”倾向为…”、”提示为…”、”可能为…”、”疑为…”、”不排除(除外)…”之类的名词做病理诊断,提供给临床参考。Ⅲ类:检材、切片所显示的病变不足以做出Ⅰ类或Ⅱ类诊断,只能进行病理描述性诊断。Ⅳ类:标本过于细小、破碎、固定不当、自溶、严重受挤压(变形)、被烧灼、干涸等,无法做出病理诊断。
2. 经科内讨论及会诊后仍属疑难病例者,可将各位会诊专家的意见列于病理报告中。必要时对病理诊断或相关问题提出”再取活检”、”密切随访”和”做某些其它检查”等建议。
3. 对疑难病例实行三级医师检诊制度。初、中级病理医师根据镜下观察,结合大致标本所见、辅助性检查结果、相关的临床基本资料和科内、外会诊意见,做出初步病理诊断交上级医师复诊、审查后可由初诊医师签发报告。对疑难、分歧病例和冷冻后病例的病理报告,要实行主检医师和上级医师双签字。所有病理报告均可标明制片者和特染者姓名。
4. 实行病理诊断随访制度。特别对疑难病例和诊断不确切的病例更应加强随访,以利诊断水平的提高、资料的科学性和可靠性。
十、病理科免疫组化室工作制度
1．按免疫组化和特染工作单要求,及时制片,一般要在1～2日出结果。
2．严格按照免疫组化标准的操作方法认真制片,要求修复的抗体不能省略该程序,确保制片质量。制片时应做到四核对(对蜡块的号码、标记的项目、抗体的种类和浓度进行核对)。
3．实验室的各种仪器设备,由专人保管和使用,未经保管人允许或主任批准禁止她人使用,精密贵重仪器由专人负责,操作按程序,不得违章操作。
4．各种免疫试剂应由专人负责保管,并有购买批号、品名、类别、数量、耗用、库存的数量账目及过期日期。
5．认真做好免疫室文字资料的记录、登记工作,加强各种资料的保管,防止资料丢失。统计报表及时。
6．DAB为强致癌物,其废液的处理,应存放于指定容器中,不得随意倾弃!
7．保持室内整齐清洁,防止火、水、电、窃等事故发生。
十一、病理科仪器设备的使用保养制度
1. 显微镜:放置于干燥、较少灰尘的房间,勿暴露在日光中;电光源显微镜使用完毕后先将亮度打到最小,然后关闭电源;目镜上的灰尘,应该先用吸耳球吹净,再用镜头纸由内向外擦拭;物镜应用镜头纸擦拭,如镜头粘到树胶,需先用镜头纸蘸上少许二甲苯擦拭,再用镜头纸立即将二甲苯擦干。每次用完后需用罩子盖好。定期清洁。
2. 切片机:切片时用力均匀,每次用完后将机器清扫干净,然后按说明书要求用松节油等擦拭,需要加油的地方加上润滑油。
3. 自动脱水机:设定好程序,检查液体瓶(缸)是否放稳,浸蜡用石蜡可过滤,每次用完后必须擦拭干净。
4. 温箱:定时检查水位、设定温度和电源安全。
5.  冷冻切片机(恒冷式):为保证压缩机正常工作,不应经常开关,以24小时恒温(-15℃～-20℃)为佳。夜间应设定自动除霜,并定期停机清洗,以保证冷冻切片机工作室内清洁和压缩机正常制冷。
6. 其它仪器设备,同样要按其使用说明书中的使用保养要求使用保养。
十二、病理科安全防范制度
(一)医疗安全防范
1. 医疗安全人人有责,安全意识牢记在每一个职工心中,安全措施贯穿到每一个工作岗位。
2. 严格执行岗位责任制,按工作流程完成自己的任务,认真填写每一个岗位工作流程表,下游岗位负责检查上游工作质量与安全,最后检查最终工作质量和整个工作流程安全。
3. 严格执行各种工作制度,技术工作要精益求精。
4. 严格窗口、取材、包埋、切片;看片和诊断工作岗位核对及审查制度,严防技术、诊断差错、事故发生。
5. 严格执行三级医师诊断、双签字制度,室内和室间会诊、讨论等质控制度,严防诊断报告差错、事故发生。
6. 出现技术或诊断差错立即逐级汇报,采取积极措施纠正,将影响减少到最低限度;技术水平问题,采取学习、讨论措施,达到提高目的;技术责任差错,当事人事后检讨,采取预防措施;造成严重影响和经济损失时,除了执行医院规定外,科内酌情教育,减免奖金。
(二)实验室安全防范
1. 实验室应通风,对有害于健康的试剂要妥善管理,使用时要有防护意识。避免乱倒乱丢,处理时应采取安全措施;避免易燃、易挥发试剂及气体接触明火引起燃烧与爆炸。
2. 实验室废弃物、废弃的组织应集中存放在福尔马林固定液中,到期按上级病理废物规定程序处理。对其它废弃物可采用常规处理。
3. 实验室的重要仪器应有使用说明,注明该仪器的用电安全规定和操作程序。易燃物质应贮存于安全的房间,放于专用柜内保存,实验室应具备防火设备,如灭火器等。
4. 特殊危险品包括:许多试剂用叠氮化钠作为防腐剂。假如含叠氮化钠液体排进下水管道里,在管道内叠化物有形成金属叠化物的倾向也有爆炸的危险。联苯胺、苯、蒽、萘酚所含的复合物是致癌物,最好少用或者不用。含汞的液体(Zenker's,和B-5液)废弃液应收集在适当的容器内,如果汞排入下水中,汞与金属结合形成汞合金,汞合金形成后不容易被清除。
(三) 设备及安全防范
1. 大型设备使用、保养和保管要专人负责,落实到人头。
2. 严防设备等财产损坏、丢失。
3. 严格按院级规定使用电炉子和其它易发生失火或用电伤人的电器。
4. 严格执行院级的安全、防火等规定,采取一切措施,确保工作人员人身安全和国家财产安全。
十三、病理科各级各类人员岗位职责
(一)、病理科主任职责
1. 在院长领导下,负责本科的医疗、教学、科研及行政管理工作。
2. 制定本科工作计划,组织实施,经常督促检查,按期总结汇报。
3. 督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程,保证检查结果准确。
4. 参加疑难病例的病理检查,组织病理讨论。
5. 参加会诊和临床病理讨论会,经常与临床科室取得联系,征求意见,改进工作。
6. 督促科内人员做好病理资料的积累和保管,搞好登记、统计工作。
7. 负责组织本科人员的业务训练和技术考核,培养研究生和年轻力量,提出升、调、奖、惩的具体意见。
8. 参加学术会议,学习国内、外先进经验,不断知识更新,开展科学研究和技术革新工作。
副主任协助主任负责一定的管理工作,主任不在科期间,副主任可代理主任工作。
(二)、病理科主治以上医师职责
1. 在科主任领导下,具体帮助和指导医师、研究生、进修医师和实习生学习、工作。
2. 着重担任重要的病理检查诊断,审查疑难的病理诊断报告,参加会诊、教学、科研工作。
3. 其它职责与病理科医师相同。
(三)、病理科医师职责
1. 在病理科主任领导和上级医师的指导下进行工作。
2. 负责活体组织取材和尸检工作,认真做出初步病理诊断报告,发现疑难问题及时请示上级医师。
3.担负一定的科研、教学任务,作好进修生、实习生的培训工作。
4. 认真执行各项规章制度和技术操作规程,严防差错事故。
5.参加临床病理讨论会,做好讨论记录。
(四)、病理科技术人员职责
1. 在病理科主任领导和医师指导下进行技术工作,协助病理诊断;参与教学和科研等工作。
2. 按操作规程进行组织脱水、包埋、切片、染色,保证制片质量。开展免疫组化和分子生物学等新技术。
3. 协助医师进行尸检技术工作;负责读片会、临床病理讨论会等业务活动前的准备工作。
4. 负责病理标本接收、查对、登记、记录;切片、蜡块等资料的整理、积累和保管工作,作好经济收入的统计工作。
5. 负责一般药品、器材、染料等的请领和保管。
主管技师以上技术人员主要职责是承担难度较大的技术工作和新技术项目,可担负一定的技术室管理工作。
进修生、实习生主要职责是协助医师工作;非编人员主要职责是协助技术员一些简单工作及科内杂务工作。
十四、病理科工作人员业务学习、培训、进修制度
临床病理学工作范畴涉及到人体从头到脚,从表皮到内脏的各系统、各器官和各种组织,其中各种有形态变化的疾病和各种类型肿瘤的定性诊断主要依赖于病理诊断,特别对恶性肿瘤的诊断工作,责任重大。因此,要求病理工作者要有严谨的工作作风,科学的工作态度,勤奋努力的学习精神;学习前人的经验,接受先进的技术,不断知识更新,不断改进创新,才能以丰富的知识,准确的诊断和精湛技术为病人、为临床服务。为此,年轻的病理工作者,要将在学校学到的知识运用于病理工作中,还要在实践中学习、向老同志学习、向书本学习、向网络信息学习。积极参加科室或学术会,根据工作需求到省外或国外进修。积极参加省级、国家、国际和网络的学术会议,接受国内、国外新技术、新知识。
1. 每天遇到疑难病例切片或业务难题,实行科内会诊制、查找资料,及时解决,更新知识,不断进步。
2. 每月1-2次固定时间,举行病理诊断组和技术组的业务学习、技术研讨、技术评比,提倡每天共同读片。
3.每年派人员参加省级以上病理学会组织的学术会;争取参加国家级专业学术会议,参与学术讨论,取长补短,知识更新。
4. 年轻医师和技术员,一般在工作三、五年以后要选派至少一次到上级临床病理培训基地或大型综合医院(或专科医院)进修一年。高年资医师以短期专科、专项进修和参加专题学习班为主。
5. 提倡各级病理工作者,积极撰写专业论文。提倡病理科人员搞科研、参加教学、招收进修生和研究生。教学相长,研究创新。
6．设科室图书角、订阅本专业及相关专业杂志,以了解专业学术动态,掌握专业发展方向,使本科室的工作与国内乃至国际接轨。
十五、病理科日常工作中诊断与技术人员的岗位责任分工和奖惩规定
在病理科日常工作中,优良的工作质量和高超的诊断水平,凝聚着全科技术和诊断人员的辛勤汗水。各项繁杂的工作程序也体现着每一个岗位工作者的职责。为体现病理科团结协作精神,共同保证工作质量,防范差错事故,制定该责任分工和奖惩规定。激励同志们对工作认真负责、对技术精益求精。
(一)、日常工作责任分工:
1. 确保病理检查申请单填报的病例与相关标本是同一患者。认真核查送检标本容器是否带有申请单的联号纸条并与容器牢固黏附,该纸条上的联号、姓名是否与申请单上的联号、姓名一致。如有误差,应会同送件人查明原因并纠正后方可收验,否则拒收(收验者为第一责任人)。
2. 接收送检标本时,认真检查标本是否与相关患者申请单中填写的标本内容和数量一致;检查申请单各项是否填全,特别割取部位及送检标本是否标记清楚。双侧器官的标本必须分别标记或分容器成装。如有误差,收验人应与送检人立即核实,经纠正后方可收验,否则拒收(收验者为第一责任人)。
3. 认真登记编号。每例患者申请单上的编号必须与病理登记本上的相应病例编号一致。严防在登记本上漏登、重登或跳号登记,以免造成病理号混乱。并确保该例标本的病理编号在制片流程中的任何环节始终一致无误(登记者为第一责任人)。
4. 对于微小标本检材(如窥镜咬检材料,有时甚至仅为少许黏液),收验者应向送检人说明,不保证制片成功,只能试做并在申请单上注明”试制片”,同时有送检人签名同意。(收验者为第一责任人)。
5. 收验者应根据标本的大小,及时调整合适的容器、添加足够的固定液,保证标本固定良好。取材前收验者应妥善地将标本移交给取材者,严防放置标本的容器错乱、倾倒、破损等(收验者为第一责任人;取材者为第二责任人)。
6. 取材者应与收验者逐例按申请单的记载,认真核对标本的内容和数量是否一致。如有误差,应立即逆向反馈,查明原因,妥善处理。存在严重问题应向科主任汇报(收验标本者为第一责任人;取材医师核实标本者为第二责任人)。
7. 在取材操作过程中,应首先由记录者阅读申请单各项,进一步核实;如与申请单有严重不符或标本辨认困难等情况,可请有关临床医师到场协助,解决后再取材。记录者应尽可能地详细记录取材者对大致标本的语言描述和测量数据。注意体积的记录用cm3;直径记录用cm。仔细记录特殊部位取材情况并严密编号区分(用小号或亚号)。保证取材块与小纸条标记一致并包、放在一起。最后核实总块数予以记录,并签署取材者和记录者的姓名及日期。记录者应是负责包埋该批标本的技术人员(取材者和记录者均为第一责任人)。
8. 取材者在倾倒标本容器固定液、用流水冲洗取材台面时,特别要警惕细小标本的丢失。每例取材后必须用流水冲洗取材台面、器械、工具和敷料等,确保无污染(记录者要经常提醒取材者清洗;取材者为第一责任人)。
9. 确保组织块如数、准确地连同相应的编号小条一并脱水,使用金属小盒时,要确认脱水过程中小盒始终闭合,并确保不至于混乱。如果使用分格的金属提篮,应严防翻倾;试剂液面不得高于提篮表面,以免组织块漂浮、混淆。(操作者为第一责任人)。
10. 在做组织块石蜡包埋时,不得同时打开多个小盒进行批量包埋,严防混乱;包埋细小组织块时要核实数量并确保小材料不被崩失;包埋每一个组织块后,必须彻底清除镊子等操作工具上的残留细小组织,使用金属脱水小盒,必须仔细清除盒内的组织残渣,以防污染;要确保多块小组织(窥镜咬检或刮宫材料等)密集、一致地平放于包埋蜡块的底面,以便能在同一张切片中获得全部材料的切面(包埋者为第一责任人)。
11. 切片时,必须在每一个蜡块切片后,彻底、及时清除残存在刀具、毛笔、镊子、冰块、水浴锅水面和清除水面污物用具等工具上的残留组织;捞片时,载玻片必须清洁干净,以防污染(切、捞片者为第一责任人)。
12. 染色过程中应密切注意贴服于载玻片上的组织有无飘脱、丢失,注意及时补救。染色液容器内的试剂中不得含有任何组织碎屑,要定期过滤,必要时更换新试剂;盖玻片必须清洁干净(封胶量适当、标签规整干净,可注明制片人)严防污染(操作技术人员为第一责任人)。
13. 值班医师阅片时,首先核对每例切片与申请单是否同一病人。标本检材的部位和侧别是否确切,双侧器官必须分清是那一侧,确定病变在那一侧。核实取材部位、块数和碎小组织的块数是否相符。镜下组织形态与病人标本组织是否相符,有否污染和制片质量等。有问题时,值班医师有责任逆向反馈,追查原因,核实情况,争取补救,并及时向科主任汇报(值班医师不追查为第一责任人)。
14. 执行”手术中快速冷冻病理诊断工作制度”和”病理诊断和疑难病例会诊及报告签字制度”,防范诊断缺陷,避免诊断失误(复诊的上级医师为第一责任人;初诊医师为第二责任人)。
(二)奖惩规定:
1. 对工作严格、认真,岗位工作质量优秀,成绩突出者;对挽救差错事故有功和在报告发出前发现上级医师在报告中的原则性诊断错误者,或初诊医师坚持自己的诊断意见,被证实是正确的,而避免了一次误诊者,给予一次性20～100元的奖金奖励。功绩更大者按医院的”奖惩条例”,推荐其争取医院奖励。
2. 对出现严重差错,特别无法弥补者,如成批标本造成严重质量问题,标本左右不能分清、错号、污染或诊断错误不能挽救等。如第二责任人未发现或未反馈给第一责任人和科主任,每次扣奖金20～40元;扣第一责任人奖金40元。对因差错事故造成医疗纠纷者,每次扣第二责任人奖金50元;扣第一责任人奖金100元。责任更严重者按医院”奖惩条例”另外接受处罚。 

第二章 病理科工作程序规范化及质量控制细则

一、送检标本的签收及质量控制
病理检查申请单是临床科室向病理科送达的特殊形式的会诊单,是病理医师作出病理诊断必备的临床文字资料,是具有法律意义的文书档案。临床医师应认真逐项填写申请单内的有关各项,签名要清楚。病理科登记人员在接收标本时,为进行第一次核实,必须仔细检查送检标本和申请单上所填写的内容,合格后才可签收;并按标本的类型进行分类编号,登记。活检类标本包括:外科手术切除标本、内窥镜标本(胃黏膜,肠黏膜,支气管黏膜和子宫颈钳取的组织等)、穿刺标本(肝穿标本和肾穿标本等)。细胞学类标本包括:细针穿刺涂片、胸腹水等体液标本、痰、宫颈刮片等。为了查找方便在细胞学标本编号前冠以”C”字母(Cytology);活检组织标本和细胞学标本按年份编排,如C201 1。编号后按登记本所列项目进行登记,将标本按顺序放在规定的地方,以备检查,不得遗失。病理申请单凡有下列情况之一者,应及时责其更正或退回,并记录在案,按要求呈报医务科。
1. 标本是否放入容器内。有否存在主要病灶被事先挖取或一个标本被分送两个单位(不允许本院标本无故送往外院或随便丢弃)。
2. 容器中是否有杂物。容器上是否贴有标签。
3. 固定液量是否充分。有否标本严重自溶、干涸、腐败或被错误地使用非固定液浸泡。
4. 固定液用10%中性福尔马林溶液,(10%中性福尔马林溶液由病理科配制,各临床科领用即可)。
5. 申请单是否清洁。填写是否完整,有否重要项目空缺或填写的病史及临床检查过于简单。
6. 申请单填写内容是否与标本相符,字迹是否工整。
7. 核实无误后,进行编号、微机录入基本信息。
8. 大标本,可在不影响主要病灶的情况下测量、描述并剖开固定,并适当添加固定液,继续固定。
二、组织取材程序及质量控制
各种脏器有其独特的大致结构,各种疾病又有其各自的特点。即使同一种疾病,在不同的病例亦可有不同的发病部位、肉眼形态及发展阶段。因此,在肉眼检查各种脏器的各种病变时,既要有规范的常规检查方法,又要有按照不同情况决定检查方法的灵活性。
总的原则如下:
标本的大致检查及取材应按编号顺序进行,检查前应阅读申请单上各项主要内容,注意临床医生有无特殊要求。然后取出全部标本进行核对,发现问题及时解决,必要时请临床医师前来辨认标本,确认无误后再进行检查、取材(有色标本瓶应仔细查看,防止小块标本遗留在瓶内)。
肉眼检查的一般原则可概括为看、触、切、取。详细描写标本大小、形状,表面和切面的颜色、硬度、病变部位、大小、形状、特点和周围组织的关系等。先描写主要病变、后描写次要病变。必要时绘图说明。剖检标本时,应注意暴露标本的最大面积,以便全面检查,并应保留其特点,以备作为教学和科研之用。
具体要求如下:
1. 大致标本取材,应有2人参加。记录者(一般为技术人员)应详细记录取材者的口头描述,负责宣读申请单。特别要告诉取材者标本的件数、临床的特殊要求,并对取材者放置的小号码进行监督。取材者应在听宣读时,对标本容器上的编号、姓名及标本数量作第二次核实,如发现问题,待与临床医师联系、认定后再取材。
2. 小件标本应每块均取材制做切片,可能时每块保存一部分,以备重复检查之用;若标本太小,如窥镜咬检标本,应全部取材,点染伊红并用软纸包裹,以防遗失。
3. 肿瘤特别是恶性肿瘤标本,除了在肿瘤部位取组织块之外,还要在被手术切除的断端及病变边缘(肿瘤与周围组织交界处)等部位取组织块进行检查。局部淋巴结必须逐个进行切片检查,以便明确肿瘤侵犯范围和转移率的情况。
4. 组织块取材厚度 以不超过3mm为宜,且要平整,并须注明其形状、数目、切取部位(如左、右、上、下等),如有特殊情况,应向技术人员交代清楚,或共同处理。
5. 在标本取材时,每一例标本取好之后,剩余的标本,应放回原送检容器中妥善保存,直到发出病理报告之后2周无问题再行处理。
6. 每一例标本取好之后都应附上标原来源号,不同号码的标本,必须分别放于不同的脱水盒中,记录块数,特点及制片时注意事项,要认真与申请单核对,防止张冠李戴,然后放入脱水机中脱水。用特殊固定液固定的标本,制片时需特别处理时应向技术人员交代清楚。骨组织和需钙化的组织应进行脱钙处理。
7. 有下列情况之一者,应编写小序号号码并与相应的组织块放在一起,切勿放错:①一位病员被送一件以上的标本。②申请单中注明有特殊标记的标本。③一个大标本多处取材。④根治术标本的基部及切缘,找出或送检的淋巴结。⑤补充取材。
8. 每件标本取材后,应用流水冲洗,纱布擦试取材台及用具,必须清理干净后再取下一例标本,防止标本间的组织碎屑污染,造成误诊。取材结束后,病理医师应向技术人员当面交付组织块;技术人员点清块数,取材者和记录者应分别在记录单的适当位置签名。技术人员检查病理医师为技术室所提供的材料是否合格:组织块数的确认、标本大小、厚度、脱钙情况、特殊固定等,清点后接收——交接班。
9. 所用的器械用戊二醛消毒溶液浸泡消毒,工作台面和取材板,用0.2～0.4%过氧乙酸溶液擦拭消毒,另外可用紫外线对取材室进行空气和物体表面消毒。室内用紫外线消毒时应清洁、干燥,温度不低于20℃,相对湿度不超过50%,一般照射20～30分钟。
三、组织处理、包埋程序及质量控制
组织固定、脱水、透明、浸蜡直至包埋,是制作优质切片的关键过程。该过程也称为组织处理。一旦组织处理有欠缺,往往导致无法挽回的后果。
固定后的组织一般经过一系列的梯度乙醇脱水,也可使用乙醇和福尔马林混合液,或使用其它脱水剂。大多数脱水剂不能与石蜡直接相溶,因此脱水后必须再经过透明剂作用,才能对组织进行浸蜡。最后用石蜡包埋组织块。
透明剂作用于组织的过程,称为组织透明。最常见的透明剂是二甲苯。组织经过二甲苯透明后,浸泡在熔化的石蜡中,组织浸蜡一般要经过2～3个蜡缸,最终以石蜡替换出组织中的透明剂。石蜡的熔点一般为56～58℃,浸蜡的温度一般比蜡的熔点高2℃左右。
上述组织处理过程一般由脱水机自动处理。组织在脱水机中按照预先设置的时间和温度程序自动完成。
组织处理的质量控制:
1. 组织的处理时间,视组织的性质和组织块的大小而有所不同。致密的组织、富含脂肪或纤维组织,处理所需的时间要比结构细腻、细胞成分多的组织长。最好能根据组织的性质和大小分类,分批进行处理,以便于掌握时间,保证质量。
2. 较细小的组织,例如内窥镜钳取标本,穿刺标本,应与较大的组织块分别进行处理。小组织滤纸包裹或者装入专用的网状脱水盒内,以免遗失。
3. 组织处理所用的各种试剂,可根据工作量的大小,试剂消耗情况定时更换新液。一般情况下一月更换一次。在实际工作应用中其效果以保证常规切片的质量为原则。科室有相对固定的脱水及浸蜡程序,如有工作人员需要对固定的脱水、浸蜡时间程序改动,先提交申请,申明改动的理由及改进原理,经科主任批准后,能够开始批量试验。在新程序不成熟以前,不准日常工作应用!待批量结果实验以后,经全科工作人员对此进行评估,决定应用与否。如违背此规定,擅自改动者,为第一责任人,出现差错者应受相应的处分。
工作中自动脱水