慢性病健康管理培训主题讲座.pptx

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性病（高血压、糖尿病）健康管理,慢性病健康管理培训主题讲座,第1页,一、培训目标,慢性病健康管理培训主题讲座,第2页,了解当前我国城镇居民尤其是所在小区主要慢性病（高血压、糖尿病等）流行水平，以及改变慢性病行为危险原因干预策略和办法；,熟悉慢性病小区干预管理需要面向三类人群（普通人群、高危人群和慢病患者）、重视利用三种伎俩（健康促进、健康管理和疾病管理）以及重点关注三个步骤（危险原因控制、早诊早治和规范化管理）；,掌握慢性病小区干预技能与技巧。针对主要慢性病及其行为危险原因，开展小区防治、健康教育与促进工作技巧与适宜技术，并借助慢性病管理信息系统开展疾病风险评定、促进合理膳食、适量运动、控制体重、心理平衡、戒烟限酒以及控油限盐、规范用药等随访指导管理。,慢性病健康管理培训主题讲座,第3页,二、我国城镇居民主要慢性病及其危险原因流行情况,慢性病健康管理培训主题讲座,第4页,城镇居民生活方式悄然改变,慢性病健康管理培训主题讲座,第5页,健康危险原因,日积月累,年纪,性别,基因,吸烟、酗酒,不健康饮食,身体活动不足,心理压力,不可改变,危险原因,行为危险原因,生物危险原因,血压高,血糖高,血脂高,超重肥胖,健康结局,冠心病,脑卒中,周围血管疾病,肿瘤,慢性呼吸系统疾病,肾功效衰竭,社会 经济,文化 环境,慢性病健康管理培训主题讲座,第6页,行为危险原因,处于失控状态,吸烟和二手烟暴露,(3.5,亿烟民,5.4,亿被动吸烟,),；,健康饮食（,10.6,亿人食盐摄入过多,8.5,亿人油脂摄入过多等）；,缺乏身体活动（城市中,70%,以上人身体活动不足,3,亿成年人超重或肥胖,20%,城市,7-17,岁儿童超重；,10,个肥胖儿童中,4,人患高血压）；,高血压、高血糖、高血脂,(1.6,亿成年人患高血压,1.6,亿人血脂异常,;2346,万糖尿病患者,1715,万空腹血糖受损等,),；,心理压力过大。,慢性病健康管理培训主题讲座,第7页,城镇居民慢病危险原因,全国监测数据（15-69岁）,广西城镇居民监测数据（15-69岁）,青秀区居民调查数据（15岁-）,吸烟率，,%,31.5,25.6,19.2,超重率，,%,23.1,27.4,23.9,肥胖率，,%,7.0,1.5,6.5,中心性肥胖率，,%,30.7,22.4,46.8,经常锻炼率，,%,19.2,29.1,32.2,静坐时间，,h,1-3,3.9,5.6,高血压患病率，,%,18.1,13.5,13.4,糖尿病患病率，,%,2.6,-,2.8,慢性病健康管理培训主题讲座,第8页,生活方式相关慢性病快速上升,慢性病健康管理培训主题讲座,第9页,慢性病健康管理培训主题讲座,第10页,当前危害人类健康三大疾病,生活方式病：,肥胖症、高血压、糖尿病、高脂血症、心脑血管病和癌症等,心理障碍性疾病：,神经官能症、精神抑郁症、精神分裂症、自杀等,性传输疾病：,性病（淋病、梅毒）、艾滋病,慢性病健康管理培训主题讲座,第11页,我国慢性病预防控制策略,慢性病健康管理培训主题讲座,第12页,当前我国慢性病防控,“,4.4.4,重心,”,，,即,4,个重点疾病、,4,个重点行为危险原因和,4,个重点生物危险原因。,近年我国慢性病防控,“,3.3.3,伎俩,”,即,面向,3,类人群：普通人群、慢病高危人群和患者,关注,3,个步骤：控制危险原因、早诊早治和规范管理,利用,3,种伎俩：健康促进、健康管理和疾病管理,慢性病健康管理培训主题讲座,第13页,预防慢性病关键领域,行动原因,关键方法,血脂升高（高脂血症）、,高脂饮食、膳食纤维摄入不足,促进合理营养：限制高脂、高盐和腌制加工食品摄入；增加蔬菜和水果摄入；控制垃圾食品、方便面、软饮料等高热量低营养食品摄入；养成健康饮食生活习惯等。,超重和肥胖,久坐生活方式,提倡多进行体力活动和锻炼：保持天天最少30分钟中等强度体力活动并持之以恒，与每日规律活动结合起来；选择适合自己方式，步行较适合于中老年人和心血管病人在内全部些人锻炼方式之一。,吸烟，包含主动吸烟和被动吸烟,创建无烟环境：主动吸烟者戒烟以降低危险；禁止在公共场所吸烟，提倡“公共场所不吸烟、社会交往不敬烟、当着他人不抽烟”；用实际行动支持无烟环境，并经过政策、法律、法规禁止儿童和青少年接触香烟。,过量饮酒,劝阻过量饮用酒精饮料,高脂血症、高血压、糖尿病,健康筛查，早诊早治。,心理负担过重,心理调适、自我疏导。,慢性病健康管理培训主题讲座,第14页,吃动两平衡科学证据,慢性病健康管理培训主题讲座,第15页,吃动两平衡,-,膳食平衡,1,1.,热能平衡,我国,1998-,年,24,万人群队列研究,:,体重正常成人在,11,年内成为超重者,90%,人年增加体重,1.8,千克,，折算成天天,平均多摄入热能,81,千卡（男）和,61,千卡（女）,11,年来维持正常体重者,90%,人年增加体重,0.9,千克,，折算成天天平均多,摄入热能为,35,千卡（男）和,30,千卡（女）,翟风英等（,):,慢性病健康管理培训主题讲座,第16页,假如每个人天天都少摄入,45,千卡,热能,预计有,90%,人可维持健康体重,少吃一两口，或多动,15,分,慢性病健康管理培训主题讲座,第17页,吃动两平衡,-,膳食平衡,2,2.,增加谷类，降低油脂,-,膳食结构平衡,年营养与健康调查数据：,膳食中,谷类降低,是高血压、高血脂危险,原因,-,摄入由天天,200,克增至,400,克可降低慢病,风险,-,高血压,12%,，高胆固醇血症,25%,，,高甘油三酯血症,9%,膳食,脂肪增加,是超重肥胖、糖尿病和高,胆固醇血症危险原因,-,摄入脂肪热能比由,20%,增至,25-30%,可增加风险,-,超重肥胖,37%,糖尿病,10%,，高胆固醇血症,31%,慢性病健康管理培训主题讲座,第18页,假如略增加谷类食物，降低烹调油,高血压、糖尿病、高脂血症,风险能够,降低,10-30%,加多少？减多少？,粮食七八两，油脂减两成,慢性病健康管理培训主题讲座,第19页,吃动两平衡,-,膳食平衡,3,3.,增加蔬菜、豆类和乳类,营养素平衡,年营养与健康调查数据,：,我国膳食中,微量营养素不足,维生素,A,，,B,族,摄入量为推荐摄入量,60-70%,膳食,钙,摄入仅为推荐摄入量,50%,左右；,膳食,铁和锌,因为吸收率低，摄入量远远不足身体,需要,慢性病健康管理培训主题讲座,第20页,假如增加蔬菜水果，豆类和乳类,确保基本健康需要,吃多少？,蔬菜八两好，奶豆天天有,慢性病健康管理培训主题讲座,第21页,慢性病健康管理培训主题讲座,第22页,持之以恒做，健康体重得,慢性病健康管理培训主题讲座,第23页,身体活动有益科学证据,慢性病健康管理培训主题讲座,第24页,科学证据：,中等强度活动,-,每七天,5-7,天，天天累计,3,千步,或,30,分钟以上快走 就足以产生保护健康作用，,而增加活动量，这些有益作用也会随之增强。,疾病危险,健康效益,心脏病死亡风险,20-35%,中风风险,20-30%,糖尿病风险,30%,结肠癌风险,30%,骨骼、肌肉、关节,帮助构建、支持，,改进功效,慢性病健康管理培训主题讲座,第25页,三、慢性病健康管理工作流程,慢性病健康管理培训主题讲座,第26页,对目标人群健康筛查、有登记、造册、建档，并将相关健康信息录入管理系统；,利用慢性病管理信息系统对管理人群进行慢性病风险评定与人群分类，即按标准分为普通人群、高危人群和慢性病患者；,利用慢性病管理信息系统开展全人群慢性病管理，即健康教育与促进、健康管理与疾病管理。,健康管理主要经过体重管理和血压管理，以控制慢性病行为危险原因，到达平衡膳食、适量运动，并维持健康体重和控制血压、血糖、血脂达标为预期目标。,慢性病健康管理培训主题讲座,第27页,（一）管理对象,1,本辖区,35,岁及以上常住居民。,（全人群）,经过建立居民健康档案，或在临床上已明确诊疗为原发性高血压和,2,型糖尿病患者。,（患者）,按标准被判定为慢性病高危个体，均需纳入管理。,（高危人群）,慢性病健康管理培训主题讲座,第28页,（一）管理对象,2,若发觉有以下情况之一者，均属于需纳入管理慢性病高危人群，即,超重且中心性肥胖者,（,BMI24kg/m2,且腰围男性,90cm,，女性,85cm,）；,正常高值血压者,（,SBP,：,130,139mmHg,或,DBP:85,89mmHg,）；,血脂异常者,（血总胆固醇,TC,边缘升高,5.18mmol/L(200mg/dl),或血甘油三酯,TG,升高,2.26mmol/L(200mg/dl),）；,空腹血糖受损者,（空腹血浆葡萄糖范围：,6.1,7.0mmol/L,或,110,126mg/dl,）。,正在吸烟者*,慢性病健康管理培训主题讲座,第29页,（二）提供规范健康管理,1,健康筛查,重点开展辖区,35,岁及以上居民高血压和,2,型糖尿病健康筛查。,筛查方式,能够经过首诊测血压、诊疗过程测量血压，或健康体检及高危人群筛查测量血压、血糖，或经过小区健康教育活动、居民建档活动中，居民主动测血压、血糖等形式。,慢性病健康管理培训主题讲座,第30页,（二）提供规范健康管理,2,建立慢性病（专病）管理信息系统,对已诊疗原发性高血压患者或,2,型糖尿病患者，应登记造册设置专病管理；,重点搜集患者日常膳食、身体活动、饮酒、尼古丁成瘾性等信息，测量身高、体重、腰围和血压，检测空腹血糖、血总胆固醇、血甘油三酯高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇等指标；,经过慢性病信息系统进行风险评定与人群分类管理。,慢性病健康管理培训主题讲座,第31页,（二）提供规范健康管理,3,高血压、糖尿病患者健康管理,面对面随访。每年最少,4,次，每次随访要问询病情、体格检验和健康指导（如膳食、身体活动、用药以及心理等）。,评定是否存在危急情况，必要时需转诊。若出现危急情况，如出现收缩压,180mmHg,、舒张压,110mmHg,、或血糖显著改变，或意识改变、猛烈头痛或头晕、恶心呕吐等症状时，经紧急处理后转诊，,2,周内主动随访转诊情况。,慢性病健康管理培训主题讲座,第32页,（二）提供规范健康管理,4,高血压、糖尿病患者规范管理,（,1,）高血压危险分层,对进入管理高血压患者按照高血压危险分层标准进行分级，并进行危险分层，将其分为低危、中危、高危和很高危,4,个等级。,慢性病健康管理培训主题讲座,第33页,（二）提供规范健康管理,4,高血压、糖尿病患者规范管理,（,2,）监测空腹血糖、血压，并评定是否存在危急症状,重点测量患者血糖、血压，评定患者上次就诊到此次就诊期间主要症状和其它情况，如并存临床症状、最近一次各项辅助检验结果、足背动脉搏动以及服药情况等。,慢性病健康管理培训主题讲座,第34页,（二）提供规范健康管理,4,高血压、糖尿病患者规范管理,（,3,）生活方式行为干预。考虑到患者实际情况和特殊情况，应重点关注：,膳食指导标准。,身体活动指导标准。,戒烟限（或禁）酒指导标准。,缓解精神压力指导标准。,慢性病健康管理培训主题讲座,第35页,（二）提供规范健康管理,5,高血压、糖尿病患者规范管理,（,4,）药品治疗,高血压患者按照,中国高血压防治指南,（,年修订版）及相关临床技术规范执行；,糖尿病患者按照,中国,2,型糖尿病防治指南,(,年版）及相关临床技术规范执行。,慢性病健康管理培训主题讲座,第36页,（二）提供规范健康管理,6,高血压、糖尿病患者规范管理,（,5,）定时随访（高血压）,要求定时完成高血压患者随访，并填写高血压随访表，按照随访服务统计表内容进行并做好统计；,若连续,2,次随访血压控制不满意，或连续,2,次随访药品不良反应没有改进，或有新并发症出现或原有并发症加重者，应提议其转诊，,2,周内主动随访转诊情况。,慢性病健康管理培训主题讲座,第37页,（二）提供规范健康管理,6,高血压、糖尿病患者规范管理,（,5,）定时随访（糖尿病）,对已纳入管理糖尿病患者，要求每季度随访最少,1,次。,随访要按照随访服务统计表进行并做好统计。,对连续,2,次出现空腹血糖控制不满意或药品不良反应难以控制，以及出现新并发症或原有并发症加重患者，提议其转诊到上级医院，,2,周内主动随访转诊情况。,慢性病健康管理培训主题讲座,第38页,（二）提供规范健康管理,7,高血压、糖尿病患者规范管理,（,6,）健康检验（高血压）,纳入管理原发性高血压患者每年最少进行一次健康检验，内容主要包含血压、体重、腰围、空腹血糖以及普通体格检验和视力、听力、活动能力普通检验；,提议有条件地域可增加尿常规、血脂、血肌酐、眼底、心电图等检验。,将检验结果录入慢性病管理信息系统。,慢性病健康管理培训主题讲座,第39页,（二）提供规范健康管理,7,高血压、糖尿病患者规范管理,（,6,）健康检验（糖尿病）,纳入管理全部患者每年最少进行一次健康检验，内容包含血压、体重、空腹血糖，普通体格检验和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检验；,提议有条件地域增加糖化血红蛋白、尿常规、血脂、眼底、心电图等检验。,将检验结果录入慢性病管理信息系统。,慢性病健康管理培训主题讲座,第40页,慢性病健康管理培训主题讲座,第41页,高血压分级管理内容,项目,一级管理,二级管理,三级管理,管理对象,低危患者,中危患者,高危和很高危患者,建立健康档案,马上,马上,马上,非药品治疗,马上开始,马上开始,马上开始,药品治疗（初诊者）,可随访观察,6,个月后仍,140/90mmHg,即开始,可随访观察,3,个月后仍,140/90mmHg,即开始,马上开始作为主要治疗伎俩,常规监测血压,3,个月一次,2,个月一次,最少1个月一次,测,BMI,、腰围,1,2,年一次,6,月一次,3,月一次,检测血脂,1,2,年一次,1,年一次,依据病情需要,检测血糖,1,2,年一次,1,年一次,依据病情需要,检测尿常规,1,2,年一次,1,年一次,依据病情需要,检测肾功效,1,2,年一次,1,年一次,依据病情需要,心电图检验,1,2,年一次,1,年一次,依据病情需要,眼底检验,选做,选做,选做,超声心动图检验,选做,选做,选做,转诊,为排除继发性高血压；必要时,必要时,必要时,慢性病健康管理培训主题讲座,第42页,慢性病健康管理培训主题讲座,第43页,慢性病健康管理培训主题讲座,第44页,慢性病健康管理培训主题讲座,第45页,慢性病健康管理培训主题讲座,第46页,慢性病健康管理培训主题讲座,第47页,慢性病健康管理培训主题讲座,第48页,（二）提供规范健康管理,8,慢性病高危人群管理,体重管理,管理对象：在管理人群中，将超重且中心性肥胖者（,BMI24kg/m2,且腰围男性,90cm,，女性,85cm,）作为体重管理对象。,管理主要内容：,身体活动指导,平衡膳食指导,随访管理 应对其体重、腰围进行测量，判断体重改变情况。体重管理随访间隔时间标准上不要超出,2,周。,标准上慢病高危人群随访每六个月最少,1,次。,慢性病健康管理培训主题讲座,第49页,信息采集（身高、体重、腰围）,筛查表,新一周膳食指导、身体活动指导,随访管理,调整指导方案,体重正常人群,超重,/,肥胖人群,体重分类,“,体重管理”,个人体重评定汇报,维持“健康体重”,体重管理汇报,（膳食、体力活动指导方案）,个人信息管理,（膳食、身体,活动情况）,身体活动评定汇报,膳食评定汇报,体重监测统计表,体重管理流程图,慢性病健康管理培训主题讲座,第50页,体重正常,平衡膳食,主动参加各种身体活动,监测体重,健康生活方式（戒烟、限酒、控油、限盐）,定时检验与肥胖相关疾病危险指标,尽早发觉高血压、血脂异常、冠心病和糖尿病等隐患,腰围超标？,是否存在危险原因？,腰围不超标,无危险原因,腰围超标,有肥胖倾向者,肥胖家族史、有肥胖相关疾病、膳食不合理、体力活动少等,腰围超标管理流程,慢性病健康管理培训主题讲座,第51页,四、督查考评,慢性病健康管理培训主题讲座,第52页,（一）组织与管理,各级卫生行政部门要将慢性病健康管理作为年度目标考评重点项目，纳入基层医疗机构绩效考评内容。考评结果与各单位年度考评评优和基本公共卫生服务补助资金拔付额度直接挂钩，并实施奖惩制度。,督查考评详细由各市、县（区）级卫生行政部门组织，各级疾病预防控制机构、妇幼保健机构、公立医院等主动配合。,县（市、区）级每年考评不少于,2,次，自治区、市级每年不少于,1,次。,慢性病健康管理培训主题讲座,第53页,（二）考评方式,听取汇报（控制在,20,分钟内）,现场考评（包含查阅健康档案电子及纸质资料）,座谈或访谈（分开进行，访谈,3,5,人）,电话核实（,5,个人，掌握项目工作真实性、满意度等）,督查结果反馈（控制在,50,分钟内）,慢性病健康管理培训主题讲座,第54页,（三）考评主要内容,项目实施计划制订、组织管理,人员培训、经费使用与管理,服务数量、服务质量,信息化管理、管理效果,居民满意度,慢性病健康管理培训主题讲座,第55页,（四）考评指标,1,工作指标,明确慢性病项目管理组织保障、技术保障和经费保障，制订有年度工作计划、工作总结以及月报、季报、年报制度；,落实慢性病项目管理工作制度，安排专职管理人员负责，并明确人员分工及职责；,开展相关人员技术培训，人员培训合格率,95%,；,慢性病患者健康信息电子化管理及其运行情况,慢性病健康管理培训主题讲座,第56页,（四）考评指标,2,技术指标,1,、健康筛查。,指标要求：高血压筛查,人,/,万居民,.,年，糖尿病筛查,500,人,/,万居民,.,年。,2,、高血压患者健康管理率。指年内已管理高血压患者人数,/,年内辖区内,35,岁及以上高血压患者总人数,100%,指标要求：高血压患者健康管理率应,30%,注：年内辖区内,35,岁及以上高血压患者总人数可按年末本辖区总人口数,45%25%,估算（这里,45%,为广西,年城镇,35,岁及以上常住居民人口组成百分比，,25%,为城镇,35,岁及以上居民高血压患病率）,慢性病健康管理培训主题讲座,第57页,（四）考评指标,2,技术指标,3,、高血压患者规范管理率。指按照要求已进行高血压规范管 理人数,/,年内纳入管理高血压患者人数,100%,指标要求：高血压患者规范管理率应,60%,4,、糖尿病患者健康管理率。指年内已管理,2,型糖尿病患者人数,/,年内辖区内,35,岁及以上糖尿病患者总人数,100%,指标要求：糖尿病患者健康管理率应,30%,注：年内辖区内,35,岁及以上,2,型糖尿病患者总人数可按年末本辖区总人口数,45%3%,估算（这里,45%,为广西,年城镇,35,岁及以上常住居民人口组成百分比，,3%,为城镇,35,岁及以上常住居民糖尿病患病率）,慢性病健康管理培训主题讲座,第58页,（四）考评指标,2,技术指标,5,、糖尿病患者规范管理率。指按照要求已进行糖尿病规范管理人数,/,年内纳入管理糖尿病患者人数,100%,指标要求：糖尿病患者规范管理率应,60%,6,、血压控制率。指在随机抽查,20,份已规范管理高血压患者档案中，最近一次随访血压达标人数,/20100%,指标要求：血压控制率应,60%,7,、血糖控制率。指在随机抽查,20,份已规范管理,2,型糖尿病患者档案中，最近一次随访空腹血糖达标人数,/20100%,指标要求：血糖控制率应,50%,慢性病健康管理培训主题讲座,第59页,高血压患者健康管理督查考评统计表（参考）,考评指标,考评内容,考评方法,得 分,备 注,组织管理,有没有明确项目组织保障、技术保障、经费保障；,有没有制订年度工作计划、工作总结；,有没有执行项目管理工作制度、规范；,有没有落实项目工作月报、季报、年报制度,查阅资料,项目人员及培训,有没有安排专职人员，并明确分工及职责；,有没有开开展专题培训，培训合格率95%,查阅资料,高血压患者健康管理率,本辖区35岁及以上常住居民人口数；,本辖区居民有没有健康筛查、专病建档；,相关部门提供,查阅档案,每年高血压筛查人/万居民,已确诊原发性高血压患者人数；,已纳入健康管理高血压患者人数；,高血压患者健康管理率（%）；,已进行电子化管理高血压患者人数；,查阅统计,查阅档案,查阅信息系统,高血压患者健康管理率应,30%,高血压患者规范管理率,本年度进行体检高血压患者人数；,高血压患者规范管理率（%）；,查阅资料,抽查,10,份,高血压患者规范管理率应,60%,血压控制率,在随机抽查档案中，最近一次随访血压达标人数,抽查,20,份,血压控制率应,60%,慢性病健康管理培训主题讲座,第60页,糖尿病患者健康管理督查考评统计表（参考）,考评指标,考评内容,考评方法,得 分,备 注,组织管理,有没有明确项目组织保障、技术保障、经费保障；,有没有制订项目年度工作计划、工作总结；,有没有执行项目管理工作制度、规范；,有没有落实项目工作月报、季报、年报制度,查阅资料,项目人员及培训,有没有安排专职人员，并明确分工及职责；,有没有开展专题培训，培训合格率95%,查阅资料,糖尿病患者健康管理率,本辖区35岁及以上常住居民人口数；,本辖区居民有没有健康筛查、专病建档；,相关部门提供,查阅档案,每年糖尿病筛查,500,人,/,万居民,已确诊2型糖尿病患者人数；,已纳入健康管理糖尿病患者人数；,糖尿病患者健康管理率（%）；,已进行电子化管理糖尿病患者人数；,查阅统计,查阅档案,查阅信息系统,糖尿病患者健康管理率应,30%,糖尿病患者规范管理率,本年度进行体检糖尿病患者人数；,糖尿病患者规范管理率（%）；,查阅资料,抽查,10,份,糖尿病患者规范管理率应,60%,血糖控制率,在随机抽查档案中，最近一次随访空腹血糖达标人数,抽查,20,份,血糖控制率应,50%,慢性病健康管理培训主题讲座,第61页,五、参考资料,慢性病健康管理培训主题讲座,第62页,卫生部（卫妇社发,98,号）,国家基本公共卫生服务规范（,年版）,自治区卫生厅、财政厅、计生委联合发文（桂卫办,23,号）,关于印发广西壮族自治区,年基本公共卫生服务项目实施方案通知,慢病管理业务信息技术规范（,年版）,中国居民膳食指南（,年）,中国高血压防治指南（,年修订版）,中国,2,型糖尿病防治指南（,年）,中国成人超重与肥胖预防控制指南,中国成人血脂异常防治指南,慢性病综合干预医生工作指南,慢性病健康管理培训主题讲座,第63页,慢性病健康管理培训主题讲座,第64页,