医院感染风险管理方案样本.doc

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二〇一八年医院感染风险管理方案
一 、 总则
卫生部《三级综合医院评审标准实施细则( 年版) 》, 其中 4.19.3.2 ★ 条款中提到有针对重点环节、 重点人群与高危因素管理与监测计划并落实; 有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估并制定针对性的控制措施。按照《GB/T 24353- 风险管理原则与实施指南》、 《GB/T 27921- 风险管理 风险评估技术》、 《GB/T 33694- 风险管理术语》、 《GB/T33694- 标准化工作指南 第 4 部分: 标准中涉及安全》等标准, 依据 《医院感染管理办法 》、 《医院感染监测规范》、 《医院隔离技术规范》、 《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南( 试行) 》、 《外科手术部位感染预防与控制技术指南( 试行) 》、 《医院消毒供应中心第 1 部分: 管理规范》、 《医院消毒供应中心第 2 部分: 清洗消毒及灭菌技术规范》、 《医院消毒供应中心第 3 部分: 清洗消毒及灭菌效果监测标准》、 《医务人员手卫生规范》 以及参照 WHO《医院感染预防与控制实用指南》( 第二版) 等相关标准作为评估风险的准则, 制定全院重点环节、 重点人群与高危因素医院感染风险评估实施计划并具体措施。
二 、 相关概念
风险 ( Risk) ) : 某一事件发生的概率和其后果的组合。风险=损失的大小×损失发生的概率。
风险管理 ( Risk Management) ) : 指导和控制某一组织与风险相关问题的协调活动。用以降低风险的消极结果的决策过程, 经过风险识别、 风险估测、 风险评价, 并在此基础上选择与优化组合各种风险管理技术, 对风险实施有效控制, 并妥善处理风险所致损失的后果。
风险评估 ( Risk Assessment) ) : 是在识别潜在危害后, 对其危害发生的概率和严重程度的估计过程, 包括风险识别、 风险分析、 风险评价。
医疗风险管理: 指医院有组织、 有系统地消除或减少医疗风险的危害和经济损失。它是经过对医疗风险的分析, 寻求医疗风险防范措施, 尽可能的较少医疗风险的发生。
感染风险: 暴露于潜在有害感染源的可能性, 暴露后果的严重性( 潜在严重性) 或可能的危害。
医院感染风险: 住院患者在医疗机构获得的感染的可能性及严重程度。
失效模式和效应析分析 ( FMEA) ) : FMEA 由失效模式( FM) 和效应分析( EA) 两部分组成; 失效模式( FM) 是指能被观察到的错误和缺陷现象( 安全隐患) , 可用于医院质量中任何可能的不良事件; 效应分析( EA) 是指经过分析该失效模式对系统的安全和功能的影响程度, 提出能够或可能采取的预防改进措施, 降
低风险事件的发生。
三 、 管理目标
发现医院感染风险, 对医院感染危险因素加以干预和控制, 防止医院感染暴发, 保证医疗安全。
四 、 步骤与方法
( 一 ) 风险管理过程包含以下要素 : ( 1) 明确环境信息; ( 2) 风险评估; ( 3) 风险应对; ( 4) 监督和检查。其中风险评估包括风险识别、 风险分析和风险评价等三个步骤。沟通和记录贯穿于风险管理过程的各项活动中。
( 二 ) 风险评估的三个步骤
1 、 风险识别 : 发现、 列举和描述风险要素的过程。应用检查表法与头脑风暴法两种风险评估的工具, 建立《重点环节、 重点人群、 高危险因素评估清单》( 如表-1) , 我院每年年初进行风险识别, 确定风险事件, 提取重点环节、 重点人群及高危险因素中我院存在的风险因素。
表一 重点环节、 重点人群、 高危因素评估清单
评估对象: 评估人员: 评估时间:
目标评估
存在风险
危险因素
重点环节( 感染源、 感染途径、 易感人群)
患者、 医务人员、 医疗器械、 医院环境、 药物、 探视者、 陪护者、 感染不明者。
( 逐一列出)
呼吸道、 消化道、 接触传播、 血液、 体液、 医疗器械( 侵入性操作) 等。
重点人群( 年龄、 疾病、 治疗)
高龄>75岁, 新生儿、 昏迷、 长期卧床、 手术、 免疫功能低下、 糖尿病、 透析、 免疫抑制剂、 激素、 化疗、 癌症、 血液病、 放疗、 营养不良、 抗菌药物大量运用等病人。

高危因素( 患者的易感因素、 环节因素等)
中心静脉插管、 泌尿道插管、 使用呼吸机、 气管插管、 气管切开、 使用肾上腺糖皮质激素、 放疗、 化疗、 免疫抑制剂。 建筑流程。有耐药菌定值或感染。

2 、 风险分析 : 对识别出的风险进行定性或定量的分析, 为风险评价和风险应对措施提供信息支持。针对医院感染重点环节、 重点人群、 高危因素清单, 对于发生的风险事件, 采取风险因素标准的评定。我院风险分析的原则是具体情况具体分析, 据实际情况而定, 若高风险项目经过各项措施积极的实施后取得良好
的效果, 风险已降低至可接受的程度, 则可申请对此高风险项目进行风险分析。分析后若达标, 则结束对此项目的风险管理; 若未达标, 则继续对此项目进行风险管理与监测。
常见风险分析工具——失效模式与效应分析( FMEA) 。FMEA 的实施是一个重复评估、 改进和更新的过程。组织风险评估小组, 采用 FMEA 方法对风险事件进行量化评估, 包括风险事件( 因素) 、 发生可能性( P) 、 后果严重程度( S) 、 当前准备程度( D) 、 风险优先系数( RPN) 和风险等级 6 各变量。具体如表-2。
表2 医院感染控制风险评估表
风险事件: 评估科室: 评估时间: 评估人:

风险因素
风险发生可能性( P)
风险发生严重性( S)
当前准备程度( D )
风险优先系数( RPN)
风险水平
高
中
低
高
中
低
低
中
高

3
2
1
3
2
1
3
2
1

评估风险发生可能性( P) : 参考监测获得的已知数据、 有关机构的统计数据、 专家评价等, 对风险事件发生的概率进行评估, 分为三级: 高、 中、 低, 对应的风险系数和概率范围为 3[66.7%, 100%], 2[33.4%, 66.7%], 1[0%, 33.4%]。
评估风险后果的严重性( S) : 主要针对如果发生潜在的严重性, 严重程度分为 3 个等级: 高、 中、 低, 对应的风险系数为 3, 2, 1。
评估风险的可测性( D) : 如果发生风险, 医院当前准备情况, 分为 3 个等级: 低( 未准备) 、 中( 准备情况一般) 、 高( 准备情况良好) , 对应的风险系数为 3, 2, 1。
风险级别评判标准: 风险优先系数( RPN) =严重性( S) ×可能性( P) ×可测性( D) , 结果: 系数越大、 风险水平越高。
3 、 风险评价 : 将风险分析的结果和组织的风险准则比较, 或者在各种风险的分析结果之间进行比较, 确定风险等级, 以便做出风险应正确决策。常见工具:
风险指数、 FMEA。风险指数( 提供一种有效的划分风险等级的工具) 。风险事件 RPN 值的确定使所有潜在隐患均可经过它得到量化, 从而使医院风险预警度分级的标准化成为现实, 使复杂的医疗风险的分级和处理变得程序化, 易感知。另外, 根据各种 RPN值进行的风险分级, 能够指导工作人员在全程管理中重点抓住与医疗服务特殊性相关的关键流程、 关键事件, 来确定风险重点的改进目标, 使得问题解决及时、 资源运用合理、 效果明显。
风险评估技术的特征
风险评估方法及技术

说明
影响因素
能否提供定量结果
资源与能力
不确定性的性质与程度
复杂性
头发风暴法及结构化访谈
一种收集各种观点和评价在团队内进行评级的方法。头脑风暴法可由提示、 一对一、 以多的访谈技术所激发。
低
低
低
否
检查表
一种简单的风险识别技术, 提供了一系列典型的需要考虑的不确定性因素。使用者可参照的风险评估单、 规定或标准
低
低
低
否
失效模式和效应分析( FMEA)
FMEN是一种识别失效模式、 机制及其影响的技术。有几类FMEA; 设计( 或产品) FMEA, 用于部件及产品; 系统FMEA; 过程FMEA。用于加工及组装过程; 还有服务FMEA及软件FMEA。
高
中
高
是
风险指数
风险指数能够提供一种有效的划分风险等级的工具
中
低
中
是
因果风险
综合运用故障分析和事件树分析, 并允许时间延误。初始事件的原因和后果都要予以考虑。

风险评估技术在风险评估各阶段的适用性
风险评估技术
风险评估过程
详述
风险识别
风险风险
风险评价
后果
可能性
风险等级
头脑风暴法
SA
A
A
A
A
B, 1
检查表
SA
NA
NA
NA
NA
B, 5
FMEA
SA
SA
SA
SA
SA
B, 7
风险指数
A
SA
SA
A
SA
B, 18
因果风险
A
SA
SA
A
A
B ,21

( 三 ) 风险应对( 控制/ 采取降低风险的措施): 处理风险的过程。指在完成风险评估之后, 选择并执行一种或多种改变风险的措施, 包括改变风险事件发生的可能性或后果。风险应对措施的制订和评估可能是一个递进的过程, 实施风险应对措施后, 应依据风险准则, 重新评估新的风险水平是否能够承受, 从而确定是否需要进一步应对措施。
我院责任科室每年年初在找出高风险项目后对其进行原因分析( 如表-3) , 并制定高风险项目年度管理计划时间推进表( 如表-4) , 以此为依据进行本年度的风险管理计划。而风险对象则在对应高风险项目采取降低风险的措施, 并进行自评( 一般以季度为单位, 如表-5) , 如认为此项目能够结束风险管理则可申请再次分析, 如风险项目并未达到风险结束的标准或经再次分析并未达标则继续持续改进。
表3 医院感染高风险项目原因分析及措施拟定
医院感染高风险项目
原因分析
整改措施

表4 医院感染高风险项目应对措施执行计划表
医院感染高风险项目
预期目标
目标时限
应对措施

表5 医院感染高风险项目措施自评表( 年第 季度)
医院感染高风险项目
采取措施
效果自评价

( 四 ) 监督和检查 : 作为风险管理过程的组成部分, 应定期对风险与控制进行监督和检查( 如表-6) 。以确认: 有关风险的假定、 风险环境仍存在( 评估清单内容不变) ; 包括正在实现预期结果; 风险评估的结果符合实际经验; 风险评估技术被正确使用; 风险应对是有效的; 确定监督和检查工作的责任。
表6 医院感染高风险项目措施评价表( 年第 季度)

医院感染高风险项目

采取措施
实施情况
效果评价
已完成
未完成
进行中
好
一般
差
备注

( 五 ) 沟通与记录 : 成功的风险评估依赖于利益相关方的有效沟通与协商。沟通和记录贯穿于风险管理过程的各项活动中。
( 六 ) 总结与改进
自评科室每年完成本科室自评总结及改进措施。

医院感染管理科
二〇一九年一月