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矿山地质环境保护与治理恢复方案审查备案表

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2020年4月19日
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附件1：
矿山地质环境保护与治理恢复方案审查备案表
编号：
矿山名称

矿山企业名称

法人代表

编制单位名称

法人代表

开采矿种

开采方式

开采方法

开采规模

矿山类型

东 经

开采年限

开采标高

北 纬

采 矿 权
审批机关

批准划定矿区面积（平
方千米）

用地
面积
（公顷）
农 用 地

方案适用年限

建设用地

矿山地质环境
影响评估级别

未利用地

方案
名 称

主 编

电话及传真

评审专家组名单
姓 名
单 位
职务职称
专业
电话
签名

专

家

评

审

意

见

专家组长签名：

年 月 日
编制单位对方
案成果的 承诺
我单位承诺如下：
1.严格按相关法律法规和技术规范规程编制《×××矿山地质环境保护与治理恢复方案》，并对该方案负责。
2. 做好矿山地质环境保护与治理恢复实施的技术指导与监督服务。
3. 按有关规定做好矿山地质环境保护与治理恢复方案、设计变更的有关事宜。

（单位签章）
年 月 日
采矿
权申
请人或申请人
执行
方案
承诺
我公司承诺：依法履行法定义务，承担有关法定责任，并根据经评审经过的《×××矿山地质环境保护与治理恢复方案》和专家意见，落实完成并做好以下工作：
一、及时与负责保证金管理的国土资源管理部门签订本矿山地质环境保护与治理恢复责任书。
二、按《云南省矿山地质环境恢复治理保证金管理暂行办法》规定及时交存保证金。
三、认真严格执行经审查备案的《×××矿山地质环境保护与治理恢复方案》。保护与治理恢复方案、设计确需变更时，会同原编制单位共同研究并提出变更申请，经审查备案后实施。
四、按时按要求向国土资源行政管理部门提交本矿山地质环境保护与治理恢复年度实施情况报告。
五、服从国土资源行政主管部门的监督管理。
（单位签章）
年 月 日
国土
资源
行政
主管
部门
审查
意见

（审查备案的国土资源行政主管部门盖章）
年 月 日
备注

填表说明：1.专家组要在评审表上填写评审结论，并附专家本人签名。2.国土资源行政主管部门审查意见，是指组织评审和审查的国土资源行政主管部门对专家评审结论审查后签署的意见。
附件2：
矿山地质环境保护与治理恢复方案编制单位资质及项目备案登记表
编号：
项目名称

项目地点

编制单位
名称
（盖章）
邮政编码

地址

传 真

法人

电 话

资
质
等
级

资
质
编
号

发
证
机
关

项目负责人

职务职称

电话

项目经办人

职务职称

电话

委托单位
名称
（盖章）
经办人

地址

经办人电话

法人

电话

传真

合同签订
日 期

编制费用
（万元）

编制工作起止时间
年 月 日 至 年 月 日
备案部门

（盖章）
备案时间
年 月 日
经办人

注：1.地质灾害防治资质单位应当在签订“治理方案”编制项目合同后十日内，到项目所在地的县级国土资源行政管理部门（项目跨行政区域的，到共同的上一级国土资源行政管理部门）进行资质和项目备案。2.本资质备案登记表应附在“治理方案”报告中资质证书之后、扉页之前。地质灾害防治资质单位应留存一份加盖备案部门公章的备案登记表。3.表中所列事项不得空缺。
附件3：
矿山地质环境保护与治理恢复方案审查备案申请登记表
编号：
矿山企业
矿山企业名称

法人代表

电话及传真

联系人

电话及传真

单位地址

矿山名称

采矿许可证
□新申请 □延续 □转让 □变更
属以上某一种情况的在□中打“√”
编制资质单位
单位名称

法人代表

电话及传真

资质证书名称

资质等级

发证机关

证书编号

联系人

电话及传真

单位地址

矿山企业审查申请

我（公司）按照《矿山地质环境保护规定》等有关规定和要求，委托符合要求的地质灾害防治资质单位编制了《×××矿山地质环境保护与治理恢复方案》，已按照规定程序经过了专家评审，并按专家评审意见进行了修改、补充和完善，现申请予以审查备案。

（单位签章）

年 月 日
附件4：
矿山地质环境保护与治理恢复方案专家评审意见书
项 目 名 称

矿 山 企 业

编 制 单 位

审 查 意 见
编制单位资质：□符合要求 □不符合要求
矿山建设规模：□大型 □中型 □小型
项目重要性：□重要 □较重要 □一般
评估区重要程度：□重要区 □较重要区 □一般区
地质环境条件复杂程度：□复杂 □中等 □简单
矿山地质环境影响评估分级：□一级 □二级 □三级
地质灾害危险性评估级别：□一级 □二级 □三级
调查评估的范围：□合理 □基本合理 □不合理
矿山地质环境现状调查：□清楚 □基本清楚
□不清楚
评估依据：□充分 □较充分 □不充分
评估方法：□适当 □基本适当 □不适当
地质灾害危险性分级分区：□合理 □基本合理
□不合理
矿山地质环境影响程度分级：□合理 □基本合理
□不合理
评估结论：□客观正确 □基本客观正确
□不客观、不正确
建议：□可行 □基本可行 □不可行
保护与治理恢复分区：□合理 □基本合理 □不合理
保护与治理恢复目标任务：□明确 □基本明确
□不明确
保护与治理恢复措施：□可行 □基本可行 □不可行
保护与治理恢复工程部署：□合理 □基本合理
□不合理
地质环境监测内容：□全面 □较全面 □不完整
地质环境监测方法：□可行 □基本可行 □不可行
经费估算：□合理 □基本合理 □ 不合理
保障措施：□全面 □基本全面 □ 不全面
防治效果：□显著 □部分有效 □ 减灾有效
图件内容与可读性：□好 □中等 □差
文图一致性、正确性：□好 □ 较好 □不好
矿山建设适宜性：□适宜 □基本适宜 □ 适宜性差
方案适用年限：□合理 □基本合理 □不合理
成果质量：□优秀 □良好 □合格 □不合格
是否同意经过评审：□经过 □不经过
修改意见及建议或需重点强调的问题（内容不够填写可加附页）：
专 家 签 名

日 期
年 月 日