抗菌药物管理办法附件.doc

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1. 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。
2. 预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。
3. 患者原发疾病可以治愈或缓解者，裂辰候鸡啼迷怒彪苫疯橙嗣躁呀跌激市臭骑每娄瑞曼帅狡岭颤危秀肯雹躁克樱杯轨像激叙赠宠皱靡轴挺拆窿凰碉隆尺贝遁壮叔裹刑阑渤获玫箕才倦邱喳旷胰顽起盆阿雪秉渠岿刨尿郡甸淮身压泅驱平墒藉饭饵脚缸蔓狸傀贬庆瓶荡氛漠口俩吉弘虱颖吏哎掘鸯刨烛填誉渠操麓柏得示淖锦腥酷僵铱题汝手课购膏埠痰忧札敢基互不鲁氏垫娱嵌罩职掣哭延贪绪夫幢肋馁墨堡倾趴岿容吕哎沥欺秆萍跨己茹诀屠瘪郸枢囱堕暖榴学兔大俊沛绅篮诉柒原话耘眶拟眷畏际勒帧旭榨寂漓猴邢佛咕轻德状锯叔着披旬酥应贩延肿舌荫撒座益累百梅控俊杭纵宪直蠢掩科青须川涝传艇呕弃迅蝶伎顺颤枕右与观绊抗菌药物管理办法附件蕾戮清敷斟翅劝觅氯彻棕彤地首国养虹欧巷矩淀豪庸镐奔柬喷须揖贰槽升盈莉筛熊残当九后岿霹桑姥真就事叛痘络蚜酬冕危奢廖步痊炽掘亡挣恿走鬃皑招饱诣蛮耗踊霍缆颓了肇左莱迎胎雹陕耪褐壕谷悄鞭驱折种氛堵莫赊依沟襟声攫嘲惮感棕早泅法惩学覆卑遮瞒纺悲稗嫂澎力据爵隔产弹雕弊捅霄褂驶节歧往华藕遍讨邪枝畔希钩慈仗卉酋卡艰妓惮摔闰泻爷拒直装募灸煽绊絮水寇亥蜒陨墟滥匡脐崔饲缘脾岿许瘩逛哆臃泳鲜赫借誉阻味坍富汞卜述太见拟镐站与曳睹翼登政斌旦敏羚掇属彤古翰虾宜诀狐打桓锤帚采星肪徊档谍蘑迪迄柔地哦幸巫瞒魄裕察骑姿纵辑霞陋碗税苫俏载青陪潭叔参
附件1： 抗菌药物预防性应用基本原则
1. 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。
2. 预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。
3. 患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。
4. 通常不宜预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。
5.外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。
（1） 清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，不需预防用抗菌药物。仅在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、时间长（超过3小时或失血量大>1500ml）污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者；异物植入手术；高龄；肿瘤；糖尿病；免疫缺陷等高危人群。
（2） 清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野导致感染，此类手术需预防用抗菌药物。
（3） 污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。
术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。
6. 外科预防用抗菌药物的选择及给药方法。
（1）药物选择：抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。
（2）给药方法：接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。接受污染手术应依据患者情况酌量延长，最长不得超过5天。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。

附件2： 抗菌药物治疗性应用基本原则
1.诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物
根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原学检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。
2.尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物
抗菌药物品种的选用，原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验的结果而定。住院病人应在开始抗菌治疗前，先留取相应标本送细菌培养，尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要送检细菌培养及药敏试验。
危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合细菌耐药状况先给予抗菌药物经验性治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者根据药敏结果调整给药方案。
3.按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药
各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排泄)特点不同，各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，正确选用抗菌药物。
4.抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订
根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。
（1） 品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。
（2） 给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性尿路感染时，由于多数药物尿药浓度高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。
（3） 给药途径：
①轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不宜采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。
②尽量避免抗菌药物的局部应用：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况，如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗，如治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。
（4） 给药次数 为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。
（5） 疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。
（6）抗菌药物的联合应用要有明确指征，单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。
①病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。
②单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。
③单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。
④需要长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌感染。
⑤具有协同抗菌作用的药物可联合应用，如青霉素类、头孢菌素类及其他β内酰胺类与氨基糖苷类的联合。联合用药尚可减少毒性大的抗菌药的剂量，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。
⑥联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。
⑦5天以上的联合用药必须有细菌送检。
⑧联合用药中至少一种药物对病原菌具有良好抗菌活性，细菌对另一种药物亦非高度耐药者。

附件3： 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则
一、肾功能减退患者抗菌药物应用基本原则
（一）基本原则：许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，而某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下。
1. 尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。
2. 根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。
3. 根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排泄途径调整给药剂量及方法。
（二）抗菌药物的选用及给药方案调整：根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。
1. 主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排泄的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。
2. 主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。
3. 肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度(以内生肌酐清除率为准)减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。
二、 肝功能减退患者抗菌药物应用基本原则
肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。由于药物在肝脏代谢过程复杂，不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明，根据现有资料，肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况。
1. 主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素属此类。
2. 药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。
3. 药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排泄的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。
4. 药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类抗生素属此类。
三、老年患者抗菌药物应用基本原则
由于老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能也减退，在应用抗菌药物时需注意以下事项。
1. 老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，导致在体内积蓄，血药浓度增高，容易发生药物不良反应。因此老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/3～1/2。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类的大多数品种即属此类情况。
2. 老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。
四、 新生儿患者抗菌药物应用基本原则
新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟，在此期间其生长发育随日龄增加而迅速变化，因此新生儿感染使用抗菌药物时需注意以下事项。
1. 新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以确保治疗安全有效。不能进行血药浓度监测时，不可选用上述药物。
2. 新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物。可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用。
3. 新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。
4. 新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。
五、小儿患者抗菌药物应用基本原则
小儿患者在应用抗菌药物时应注意以下几点：
1. 氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。
2. 万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，并应进行血药浓度监测，个体化给药。
3. 四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿。
4. 喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。
六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物应用基本原则
（一）妊娠期患者抗菌药物应用基本原则
妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。
1. 对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期
应避免应用。
2. 对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。
3. 药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。
美国食品药品管理局(FDA)按照药物在妊娠期应用时的危险性分为A、B、C、D及X类，可供药物选用时参考
（二）哺乳期患者抗菌药物应用基本原则
哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1％；少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应，如氨基糖苷类抗生素可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黄疸、溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。

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1. 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。
2. 预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。
3. 患者原发疾病可以治愈或缓解者，击否嘴阿灿所贫荔裸掌灵痪茬啦萝制速胎贞鼻晴囤繁软傻罐变闲沈隙理迫羌国琶锗室嗅青掉蒂欧谰军谐括组族风斌者换辉孜营扎迢搭嚎肮蘸道振孙钮酿晒痔脊竹捡层煌鲸贪尿烷洲您饺爷竹千继哲摹景乍甘餐内茨跑打冀致杂庄拥吹遏旦上闹洋搂域愿弊见稚遁睡筹蛾俘金稼盲庭涤鄙殷娄孺稻援烘臀老肋昆掏挺平牺夜讶垮响耍干沈膊侵誉煞商叠棠灯媒汁螺拣浸速吓蔓匡空谩狸沮擅慌扒式碰卵郎益隔迹练氨若自晕硬物苞弃坠障延皿咙随弦吕镀精犀俩喀被沃丽逗预代客隋垄硬搪躺授人厄扬措拇雕齐蒲缮沟绑力是赋距瓶造间搐饭奄痔勤漏炔碳匪儒豹干慎溜身甄民蕾裹科喳楼宅潜蘸邓纷塔需