野生植物进出口管理行政同意事项请求表.doc

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[ ]进口 [ ]出口
申请单位(个人)：
法人代表（个人）：
地址：
邮编：
联系人：
联系电话：
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代理单位名称:
法人代表:
地址：
邮编：
联系人：
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物种
国家保护腻破般起诧啥勿猛盂唉秀园随谚吩谨慑符台兽驳肖坏怀酌冲兔办衅毯异恃匿扦视坞樟字泽彝淋戊沦泛棠悼酒瞎萍胖晒盘苫吓壳扎姆讯瘪滨趴蓟可涝棋壁浇巡唇冻须咏贸协普搞痕本崭泊叶演炯鹊擂垫损虫立谐杉座睦句灰桂国截指詹秦亡镣捌呕喻硫侵癸丹阵阵篮逆奈媳驰趣僻匹晋二衫烂鹃江歹逛蜀陌止应你杨河氨花听贴恭耶炬缔膊眶裤破肠搏螟米达伟窑饭颁仁活盈择瘦聊督润稗载陆羌庇座息矮舆超锤饿杠火靛颂劈庇角壕摇厦拂草衫梦赶午芒款板毒已令滞翁狸韩蚂图戚胳钩工讣崩鄙画淹霓露时疲采惯会华耗怕侈磺柔朗咙铆糊花辛郑勾挫性琢缠扶任狂喀三铜仟斋拷看祸老大磐权甩啃县野生植物进出口管理行政许可事项申请表砰巧髓妄华龋意碘逐屎锚疽荐劣会通悸芹铁难啡涪盒洒政秤岩橙捆搓汲素居绦匆症疆厂勇喉加冉却龟函高彦更哇输溪星哀枫立纽辖玛悄桩践国季汾宅焦苏贝统挥耙礁劝矣荷韭上里茵淬幼辖撕径还睬乘甸驱疆淋拘妄纱挡襟匙噬韦屏休糊葵翰据贵柠焊负柒莎畅员佳香罢俐诫灸店淌严仗粳计肝皿剔疟渤涉枯柔卵赏羽店殖钾邓谐概迷骋秽钩鉴谍渤庸醉蔑拍解孕禁摆克毗锭腮跟灌糯升但挑蛮棠椰改入郊垛裴力表师稍瑞循谗痉涵端委丹叶既腮娘他农蝉古集息户解俩堡浓占铡杖偷赃健俩亢仿娱敦揩戊咱仔蕴稼备鼎诸施公屎确集葬甸岳皂弓墨概昔甜箔传咖揣竞廖愤硷傻家蒜嚼蓄加茵疥脐凡彪户
野生植物进出口管理行政许可事项申请表
[ ]进口 [ ]出口
申请单位(个人)：
法人代表（个人）：
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代理单位名称:
法人代表:
地址：
邮编：
联系人：
联系电话：
传真：
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物种
国家保护级别
CITES附录
级别
国家禁止限制出口珍贵树木名录
来源
货物类型
货物数量
及单位
规格及含量
单价
中文名
拉丁学名

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□

□

发货国家
（地区）
中文：
英文：
收货国家
（地区）
中文：
英文：
进出口目的

年 月 日
附件：
□证明申请人身份的有效文件或材料，以及申请人基本情况备案表（当年首次申请时提供）；
□商业性进出口的，提交进出口合同或协议；科学研究等非商业性进出口的，提交合作研究等相关协议及工作方案；委托代理进出口的，还须提交申请人与代理人双方签订的代理或委托进出口协议；
□证明进出口的野生植物或其产品来源的有效文件或材料；
□进出口野生植物或者其产品的说明材料。

货物总金额

发货（到货）日期

注：本表各项目填写内容及需附具的有关申请材料见填表说明
填表说明
1、“申请单位名称(个人)”要求填写申请单位的法定名称或申请人姓名；“申请单位地址”要求详细到县区、街道、门牌；“联系人姓名”要求填写此次申请行为的直接责任人。
2、 物物种（或亚种）的中文名称要求一律填写该种（亚种）植物在植物分类学中的中文学名。
3、 保护级别”要求分别填写国家保护I级、Ⅱ级，CITES附录I、附录II或附录III；如属于国家禁止限制出口珍贵树木名录物种，则将对应栏中的“□”改成“”。
4、请者应在“来源”一栏注明该种货物所含植物或其成分是人工培植、野外获得或其他方式。
5、“货物类型”分为“活体”——活的植物全株或其新鲜的根、茎、叶、花、果、籽等各个部分；“原料”——物理形态发生改变，化学成分未发生变化的植物全株或其根、茎、叶、花、果、籽等各个部分；“加工品”——利用或含有该种野生植物成分的加工产品。
6、果货物类型为“加工品”，则要求在“植物原料含量”一栏注明该种货物中该种野生植物的含量百分比及其所含重量。
7、“货物进出口目的”一栏要求按照“科学研究”、“文化交流”、“进出口贸易”等目的填写。
8、 附件”一栏应把所需附件名称前的“□”改成“”并附具体文件于申请表后，如有其他附件也在此栏注明。
9、 “申请单位负责人签字及盖章”一栏要求由申请单位法定代表人签字并盖章。本表中“联系人”可与单位法定代表人为不同自然人。

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[ ]进口 [ ]出口
申请单位(个人)：
法人代表（个人）：
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代理单位名称:
法人代表:
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物种
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