2018年高血压指南解读.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,2018,年,ESC/ESH,高血压指南解读,范颖楠,1,2025/4/9 周三,2015,2025,11.3,亿,15,亿,30-45%,Male,：,24%,Female,：,20%,1,千万,2,2025/4/9 周三,诊室血压分类和高血压分级,分类,收缩压（,mmHg,）,舒张压（,mmHg,）,理想血压,120,和,80,正常血压,120,-129,和,/,或,80,-84,正常高值,130-139,和,/,或,85,-89,1,级高血压,140-159,和,/,或,90-99,2,级高血压,160-179,和,/,或,100-109,3,级高血压,180,和,/,或,110,单纯收缩期高血压,140,和,90,3,2025/4/9 周三,高血压定义,分类,收缩压（,mmHg,）,舒张压（,mmHg,）,诊室血压,140,和,/,或,90,动态血压,日常（或清醒）平均值,135,和,/,或,85,夜间（或睡眠）平均值,120,和,/,或,70,24,小时平均值,130,和,/,或,80,家庭血压平均值,135,和,/,或,85,4,2025/4/9 周三,3,、反杓型血压 夜间血压不下降反升,4,、极度杓型 夜间血压下降超过,20%,5,2025/4/9 周三,十年心血管风险分类（,SCORE,系统）,极高危,已诊断的心血管疾病，临床诊断或明确的影像学证据,临床心血管疾病,，包括急性心肌梗死、,ACS,、冠脉及其它动脉血管重建、,卒中、,TIA,、主动脉瘤、外周动脉疾病,明确的影像学证据,，包括血管造影或超声检查发现的重大斑块（,ie,50%,狭窄）,【,不包括颈动脉内膜中层增厚,】,合并靶器官损害的糖尿病,，如蛋白尿或合并主要危险因素（三级高血压或高胆固醇血症）,重度慢性肾病,（,eGFR,30ml/min/1.73,m,3,）,计算,10,年,SCORE,风险,10%,6,2025/4/9 周三,十年心血管风险分类（,SCORE,系统）,高危,以下任一情况,1.,显著增高的单个危险因素,（如胆固醇,8mmol/L,、,3,级高血压）,2.,其它糖尿病患者,（除无主要危险因素的年轻,1,型糖尿病患者为中危）,高血压左心室肥厚,中度慢性肾病,（,eGFR,30-59 ml/min/1.73,m,3,）,计算,10,年,SCORE,风险,5%-10%,7,2025/4/9 周三,十年心血管风险分类（,SCORE,系统）,中危,计算,10,年,SCORE,风险,1%-5%,2,级高血压,多数中年高血压患者,低危,计算,10,年,SCORE,风险,1%,8,2025/4/9 周三,高血压靶器官损害,（,HMOD,）,左心房肥大、左心室肥大,左室舒张功能下降、射血分数保留或下降的心力衰竭,心律失常风险增大（,esp.,房颤）,颈动脉斑块（,IMT,1.5mm,）,大动脉硬化（,PWV,）,下肢动脉疾病（踝肱指数,ABI,0.9,）,肾功能减退（肌酐、,e GFR,）,蛋白尿（白蛋白肌酐比值,ACR,）,9,2025/4/9 周三,高血压靶器官损害,（,HMOD,）,视网膜出血,微血管瘤,硬性渗出,TIA,、卒中,棉絮状软性渗出,视乳头水肿,白质高信号、腔隙性梗塞灶及缺血灶、脑萎缩,10,2025/4/9 周三,高血压患者危险度分级,11,2025/4/9 周三,启动降压治疗时机,正常高值,130-139/85-89mmHg,1,级高血压,140-159/90-99mmHg,2,级高血压,160-179/100-109mmHg,3,级高血压,180/110mmHg,生活方式建议,生活方式建议,生活方式建议,生活方式建议,极高危患者考虑药物治疗（合并心血管疾病，,esp.,冠心病）,高危、极高危患者立即启动药物治疗（合并心血管疾病、肾病、靶器官损害）,立即启动药物治疗,立即启动药物治疗,生活方式干预,3-6,月血压仍未控制的低,-,中危患者应启动药物治疗,力争,3,个月内控制血压,力争,3,个月内控制血压,12,2025/4/9 周三,降压药物治疗阈值,年龄组,诊室收缩压的降压治疗阈值（,mmHg,）,诊室舒张压的降压治疗阈值（,mmHg,）,高血压,+,糖尿病,+CKD,+,冠心病,+,卒中,/TIA,18-65,岁,140,140,140,140,*,140,*,90,65-79,岁,140,140,140,140,*,140,*,90,80,岁,160,160,160,160,160,90,*此部分极高危患者在血压正常高值时（,SBP 130-140mmHg,）可考虑启动药物治疗,13,2025/4/9 周三,诊室血压治疗目标,年龄组,诊室收缩压治疗目标范围（,mmHg,）,诊室舒张压治疗目标范围（,mmHg,）,高血压,+,糖尿病,+CKD,+,冠心病,+,卒中*,/TIA,18-65,岁,130,或更低,切勿,120,130,或更低,切勿,120,140,至,130,130,或更低,切勿,120,130,或更低,切勿,120,70-79,65-79,岁,130-139,70-79,80,岁,130-139,70-79,*既往卒中患者的降压目标，不适用于急性脑卒中,14,2025/4/9 周三,改善生活方式,推荐内容,推荐等级,证据级别,限盐（,5g/L,）,I,A,限酒（男性,14U/,周、女性,8U/,周）,I,A,避免酗酒,III,C,增加蔬菜、新鲜水果、鱼、非饱和脂肪酸、低脂乳制品摄入，少吃红肉,I,A,控制体重（,BMI 20-25kg/,m,2,，腰围男性,94cm,、女性,80cm,）,I,A,规律有氧运动（如每周,5-7,天至少,30,分钟的中强度锻炼）,I,A,戒烟,I,B,15,2025/4/9 周三,降压药物策略,推荐内容,推荐等级,证据级别,ACEI,、,ARB,、,受体阻滞剂、,CCBs,和利尿剂,均可作为基础用药,I,A,建议大多数高血压患者,起始联合治疗,，首选,ACEI/ARB,+,CCB/,利尿剂,I,A,特殊临床情况下（心绞痛、心肌梗死后、心衰或控制心率）选用,受体阻滞剂,I,A,建议初始两药联合，优选,单片固定复方制剂,，除外虚弱的老年患者和低危的,1,级高血压（,esp.SBP,150mmHg,）,I,B,两药联合效果不佳，采用,ACEI/ARB+CCB+,利尿剂,的三联治疗,I,A,三联治疗效果不佳，加用,螺内酯,，若无法耐受可选择其它利尿剂（如阿米洛利）、,受体阻滞剂、,受体阻滞剂,I,B,不建议联合两种,RAS,抑制剂,III,A,16,2025/4/9 周三,基于设备的高血压治疗,刺激颈动脉压力感受器（植入式起搏器、支架）,肾交感神经去除术,动静脉瘘,颈动脉体手术切除或超声引导下消融,17,2025/4/9 周三,1 Pill,1 Pill,2 Pills,初始治疗,两药联合,第,2,步,三药联合,第,3,步,三药联合,+,其他药物,ACEI/ARB+CCB/,利尿剂,ACEI/ARB+CCB+,利尿剂,难治性高血压,加用螺内酯（,25-50mg/d,）或其它利尿剂、,受体阻滞剂、,受体阻滞剂,低危的,1,级高血压、,80,岁以上老年人、虚弱者考虑,单药治疗,转至专科中心进一步治疗,无并发症高血压,18,2025/4/9 周三,1 Pill,1 Pill,2 Pills,初始治疗,两药联合,第,2,步,三药联合,第,3,步,三药联合,+,其他药物,ACEI/ARB+,受体阻滞剂,/CCB,CCB+,利尿剂,/,受体阻滞剂,受体阻滞剂,+,利尿剂,上述药物三药联合,难治性高血压,加用螺内酯（,25-50mg/d,）或其它利尿剂、,受体阻滞剂、,受体阻滞剂,低危的,1,级高血压、,80,岁以上老年人、虚弱者考虑,单药治疗,转至专科中心进一步治疗,高血压合并冠心病,19,2025/4/9 周三,1 Pill,1 Pill,2 Pills,初始治疗,两药联合,第,2,步,三药联合,第,3,步,三药联合,+,其他药物,ACEI/ARB+CCB,ACEI/ARB+,利尿剂（或袢利尿剂*）,ACEI/ARB+CCB+,利尿剂（或袢利尿剂*）,难治性高血压,加用螺内酯（,25-50mg/d,）或其它利尿剂、,受体阻滞剂、,受体阻滞剂,高血压合并,CKD,*,e GFR,30ml/min/1.73,m,3,时使用袢利尿剂,20,2025/4/9 周三,初始治疗,第,2,步,ACEI/ARB+,利尿剂（或袢利尿剂*）,+,受体阻滞剂,ACEI/ARB+,利尿剂（或袢利尿剂*）,+,受体阻滞剂,+MRA,（螺内酯,/,依普利酮）,高血压合并,HFrEF,21,2025/4/9 周三,初始治疗,两药联合,第,2,步,三药联合,ACEI/ARB+,受体阻滞剂,/,非二氢吡啶类,CCB,受体阻滞剂,+,二氢吡啶类,CCB,ACEI/ARB+,受体阻滞剂,+,二氢吡啶类,CCB/,利尿剂,受体阻滞剂,+,二氢吡啶类,CCB+,利尿剂,高血压合并房颤,不建议,常规予以,受体阻滞剂,+,非二氢吡啶类,CCB,联合治疗,22,2025/4/9 周三,顽固性高血压,推荐内容,推荐等级,证据级别,定义,在改善生活方式的基础上，应用了合理联合的最佳及可耐受剂量的,3,种或以上降压药物（包括利尿剂）后，仍无法将,SBP,降至,140mmHg,和,/,或,DBP,降至,90mmHg,ABPM,或,HBPM,证实血压控制不佳,排除,假性难治性高血压、继发性高血压,I,C,治疗策略,加强生活方式的改善，尤其是,钠的摄入,在原有药物上加用,低剂量螺内酯,若无法耐受螺内酯，可加用依普利酮、阿米洛利、更大剂量的噻嗪类利尿剂或袢利尿剂,或加用比索洛尔或多沙唑嗪,I,B,23,2025/4/9 周三,继发性高血压,常见病因,发生率,阻塞性睡眠呼吸暂停,5-10%,肾实质性疾病,2-10%,肾血管性疾病,动脉粥样硬化性肾血管病,1-10%,纤维肌性发育不良,内分泌相关疾病,原发性醛固酮增多症,5-15%,嗜铬细胞瘤,1%,库欣综合征,1%,甲状腺疾病（甲亢或甲减）,1-2%,甲状旁腺功能亢进症,1%,其它病因,主动脉缩窄,1%,24,2025/4/9 周三,口服避孕药,拟交感神经药物,NSIADS,糖皮质激素（泼尼松、氢化可的松）,环孢素,EPO,部分抗癌药物（抗血管新生）,软性毒品（可卡因、安非他命）,中草药（如甘草、麻黄）,可导致血压升高的药物和物质,25,2025/4/9 周三,高血压急症,：,血压突然和明显升高（一般超过,180/110mmHg,），伴有进行性,心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。,恶性高血压,：,少数高血压急症患者舒张压持续,130mmHg,，并有头痛、视物,模糊、眼底出血、渗出和视盘水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、,血尿和管型尿。,26,2025/4/9 周三,高血压急症,临床表现,降压的时限和目标,一线治疗方案,替代方案,恶性高血压,伴或不伴急性肾功能衰竭,数小时,MAP,降低,20-25%,拉贝洛尔,尼卡地平,硝普钠,乌拉地尔,高血压性脑病,立即，,MAP,降低,20-25%,拉贝洛尔、尼卡地平,硝普钠,急性冠状动脉事件,立即，,SBP,降至,140mmHg,硝酸甘油、拉贝洛尔,乌拉地尔,急性心源性肺水肿,立即，,SBP,降至,140mmHg,硝普钠、硝酸甘油,（联用袢利尿剂）,乌拉地尔,（联用袢利尿剂）,急性主动脉夹层,立即，,SBP,降至,120mmHg,心率降至,60bpm,艾司洛尔,硝普钠,/,硝酸甘油,/,尼卡地平,拉贝洛尔,/,美托洛尔,子痫或严重的子痫前期,/HELLP,综合征,立即，,SBP,降至,160mmHg,DBP,降至,105bpm,拉贝洛尔,/,尼卡地平,镁剂,尽早分娩,27,2025/4/9 周三,高血压合并急性脑卒中、脑血管疾病,推荐内容,推荐等级,证据级别,【,急性出血性脑卒中,】,不建议立即对,SBP,220mmHg,的患者进行降压治疗,SBP,220mmHg,，谨慎静脉降压，使,SBP,降至,180mmHg,以下,III,A,IIa,B,不建议,【,急性缺血性脑卒中,】,立即降压治疗,，除外以下情况：,有静脉溶栓指征，谨慎降压，至少在,溶栓后,24,小时内维持,BP,180/105mmHg,血压显著升高且不溶栓的患者，根据情况考虑降压，,24,小时内使血压降低,15%,III,A,IIa,B,IIb,C,TIA,患者应立即降压，缺血性脑卒中在数日后开始降压,I,A,高血压合并缺血性脑卒中,/TIA,，目标,SBP,为,120-130mmHg,IIa,B,预防脑卒中的推荐降压药：,RAS blocker+CCB/,噻嗪类利尿剂,I,A,28,2025/4/9 周三,白大衣高血压,隐匿性高血压,推荐内容,改善生活方式,以降低,CV,风险,规律随访监测诊室外血压,I,C,有,HOMD,证据、,CV,风险高或极高,的患者建议药物治疗,IIb,C,推荐内容,改善生活方式,以降低,CV,风险,规律随访监测诊室外血压,I,C,考虑,药物治疗,以控制诊室外血压,IIa,C,29,2025/4/9 周三,老年高血压,若采用起始联合降压治疗，建议予以最小有效剂量,80,岁以上老年人、虚弱者建议单药治疗,避免,使用袢利尿剂、,受体阻滞剂,降压目标：,SBP 130-139mmHg,、,DBP,80mmHg,30,2025/4/9 周三,妊娠合并高血压,推荐内容,推荐等级,证据级别,妊娠期高血压、慢性高血压叠加妊娠期高血压、高血压合并,HMOD,，降压治疗阈值为：,SBP,140mmHg,，,DBP,90mmHg,；,除此之外，降压治疗阈值为：,SBP,150mmHg,，,DBP,95mmHg,I,C,建议使用甲基多巴、拉贝洛尔、,CCBs,I,C,不建议使用,ACEI,、,ARB,、直接肾素抑制剂,III,C,重度高血压,（,BP,160/110mmHg,）建议静脉使用拉贝洛尔、口服甲基多巴或硝苯地平,I,C,高血压危象,建议静脉使用拉贝洛尔,/,尼卡地平和镁剂,I,C,31,2025/4/9 周三,高血压及性功能障碍,勃起功能障碍是心血管事件的独立危险因素,引起或加重：噻嗪类利尿药、传统,受体阻滞剂、中枢性降压药（如可乐定）,中立或改善：,ACEI,、,ARB,、,CCBs,、有血管扩张作用的,受体阻滞剂,（如卡维地洛、阿罗洛尔、拉贝洛尔）,32,2025/4/9 周三,围手术期高血压管理,推荐内容,推荐等级,证据级别,围手术期应避免血压大幅波动,I,C,1,级、,2,级高血压患者不需推迟非心脏手术,IIb,C,对长期服用,受体阻滞剂的高血压患者，围手术期间建议继续服用,I,B,不建议突然停用,受体阻滞剂、中枢性降压药,III,B,对于接受非心脏手术的高血压患者，围手术期应考虑,暂时停用,RAS,阻滞剂,IIa,C,33,2025/4/9 周三,高血压相关,CV,风险治疗,降脂治疗（他汀）,（降脂目标值）极高,CV,风险：,LDL-C,1.8mmol/L,；基础,LDL-C 1.8-3.5mmol/L,，降低,50%,高,CV,风险：,LDL-C,2.6mmol/L,；基础,LDL-C 2.6-5.2mmol/L,，降低,50%,低,-,中,CV,风险：,LDL-C,3.0mmol/L,抗血小板治疗,合并,CVD,患者，建议予小剂量阿司匹林进行二级预防,34,2025/4/9 周三,谢 谢,35,2025/4/9 周三,