化工行业事故案例分析报告.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,经典事故案例分析,.12,化工行业事故案例分析报告,第1页,目 录,一、安全生产形势,二、经典事故案例分析,1.,湖北省宜昌枝江市富升化工有限企业“,219”,燃爆事故,2.,福建腾龙芳烃（漳州）有限企业“46”爆炸着火事故,3.,山东石大科技石化有限企业“,716”,着火爆炸事故,4.,山东滨源化学有限企业“,831”,重大爆炸事故,5.,河北克尔化工有限企业“,228”,重大爆炸事故（,）,6.,山东博兴诚力供气企业“,10.8”,重大爆炸事故（,）,7.,危险化学品领域其它经典事故案例,化工行业事故案例分析报告,第2页,一、安全生产形势,化工行业事故案例分析报告,第3页,今年以来，危化品行业领域安全生产即使取得主动进展，但面临安全生产形势依然非常严峻。化工、危化品较大事故多发势头还没有得到有效遏制。,1-10,月份，发生化工和危险化学品事故,83,起，死亡,141,人，同比降低,17,起、,8,人，分别下降,17.0%,和,5.4%,。其中较大事故,13,起，死亡,54,人，同比降低,3,起、,2,人，分别下降,18.8%,和,3.6%,。不过，发生重大事故,2,起，死亡,13,人，同比增加,2,起、,13,人（其中,1,起经济损失组成重大事故）。反应出危化品领域安全生产基础依然微弱，企业安全生产主体责任不落实和政府安全监管不到位情况还普遍存在。,化工行业事故案例分析报告,第4页,11,月,30,日，国家安全生产监督管理总局公布消息，去年,12,月份，全国共发生,5,起重大事故，造成,61,人死亡，包括煤矿、道路交通、建筑施工、生产经营性火灾、工贸等多个行业领域，是重大事故多发时期，要求各地域、各单位切实做好岁末年初安全生产工作。,国家安全生产监督管理总局提出，各地域、各单位要认真落实落实总局关于加强岁末年初安全生产工作各项布署，深刻汲取事故教训，一直保持忧患意识和清醒头脑，严格落实安全责任和办法，统筹抓好矿山、交通运输、消防、危险化学品、烟花爆竹、燃气和供暖用电、建筑施工等重点行业领域安全监管，深化安全隐患排查治理，扎实开展全国安全生产大检验“回头看”和“打非治违”专题行动，果断防范遏制重特大事故发生。,化工行业事故案例分析报告,第5页,附：12月份重特大事故简况,未发生尤其重大事故；发生重大事故5起、61人。分别是：,1.广东省河源市境内“1213”道路交通事故，造成12人死亡。,2.黑龙江省鸡西市鸡东县兴运煤矿“1214”瓦斯爆炸事故，造成10人死亡。,3.河南省新乡市长垣县皇冠KTV“1215”火灾事故，造成11人死亡。,4.北京市海淀区清华附中一在建工地“1229”坍塌事故，造成10人死亡。,5.广东省佛山市顺德区新富华机械厂“1231”爆炸事故，造成18人死亡。,化工行业事故案例分析报告,第6页,二、经典事故案例分析,化工行业事故案例分析报告,第7页,1.,湖北省宜昌枝江市富升化工有限企业“,219”,燃爆事故,年2月19日8时22分，位于湖北省枝江经济开发区姚家港化工园宜昌富升化工有限企业硝基复合肥建设项目在试生产过程中发生燃爆事故，造成5人死亡，2人受伤，直接经济损失469.28万元。,宜昌富升化工有限企业成立于7月20日，从事复合肥生产。企业下设一个部门（生产办公室）、四个车间（氯基复合肥、硝基复合肥、硝酸铵和电仪），生产办公室负责企业生产、设备、安全、综合事务职能管理。硝基复合肥车间负责条高塔硝基复合肥生产线管理。,化工行业事故案例分析报告,第8页,（一）事故经过。,2,月,19,日,6,时,30,分，三班班长张进按照程序，安排北塔更换配方试生产工作。,6,时,31,分，停顿向熔融器加返料。,6,时,40,分，停顿向熔融器输送硝酸铵溶液，走空熔融器。,7,时,16,分，开启硝酸铵输送泵，开始向熔融器内加硝酸铵溶液。,7,时,20,分许，造粒主操曹小贵在操作室发觉,1#,混合槽温度到达,201,，但伴随硝酸铵溶液进入，温度迟缓下降，就未将这一情况向班长张进汇报。当,1#,混合槽料浆到达工作液位时，张进通知曹小贵向,1#,混合槽加入硫酸钾和氯化钾配比后混合粉料。,化工行业事故案例分析报告,第9页,7,时,30,分许，张进到中控室，发觉,1#,混合槽温度到达,190,，用对讲机安排曹小贵将加热蒸汽阀关小。蒸汽阀关小后，张进观察到,1#,混合槽温度在加大粉料投入量后逐步回落至,186,左右，即离开中控室去查看,2#,混合槽放料情况，当返回中控室时，一班班长杨培峰已来接班。张进未将,1#,混合槽温度超高情况通知杨培峰，也未向车间主任林朝云汇报。,化工行业事故案例分析报告,第10页,7,时,40,分，林朝云在中控室发觉,2#,混合槽温度偏高（,190,200,），在通知张进安排人员给,2#,混合槽加水降温同时，赶往,2#,混合槽，看到曹小贵正在给,2#,混合槽加水，并在操作室观察到温度已降至,100,左右，安排曹小贵关闭加水阀后离开，下塔去参加企业调度会。在车间门口碰到工艺员梁勇，告之,2#,混合槽温度偏高已作加水处理，让他上塔按新配方组织试生产，随即离开。其间，前来上班一班人员与三班人员相继完成交接班。,化工行业事故案例分析报告,第11页,与林朝云分别后，梁勇来到中控室，发觉,1#,混合槽温度偏高、,2#,混合槽温度偏低。于是安排关闭,1#,混合槽加热蒸汽阀、加大粉料投入量。约,5,分钟后，,1#,混合槽温度不但未降，反而还在上升，赶快到,96,米层分气包处将,1#,混合槽蒸汽进气阀关死。回到操作室时电脑显示,1#,混合槽液位已达,31%,（正常工作液位为,30%,），,2#,混合槽液位也达,7%,（正常工作液位,12%,）且还在继续上涨，即准备进行造粒。喊声“换造粒机去”，就率领造粒副操覃功和、李超、李家云来到造粒机处。用电动葫芦将造粒机提起后，发觉喷头还在旋转，于是到操作室要张小波关闭造粒机电源。当其返回正准备更换造粒机时，张小波对梁勇喊道：,1#,混合槽液位上涨很快。与此同时，梁勇发觉有料浆沿着墙壁流下，并伴有黑烟。梁勇喊快跑，并跑向楼梯处，随即听到一声闷响，发生燃爆。,化工行业事故案例分析报告,第12页,（二）事故原因,（,1,）直接原因。,因为北塔,1#,混合槽物料温度长达,1,小时,19,分钟高于工艺规程控制上限,175,，,7,时,9,分至,8,时,9,分，实际温度介于,185-200,之间运行，且物料停留时间过长，造成物料中硝酸铵受热分解，温度连续上涨，,8,时,22,分瞬间最高温度达,629.95,，期间,1#,和,2#,混合槽相继冒槽，料浆流至,100.5,米层和,96,米层平台，发生高温分解燃爆。,化工行业事故案例分析报告,第13页,（,2,）管理原因。,1.,富升企业安全生产主体责任不落实，未批先建，违规组织项目建设和试生产，是事故发生主要原因。一是安全意识淡薄，安全法规、制度不落实；二是设施设计存在缺点；三是未严格执行试生产要求；四是教育培训不到位。,2.,当地政府及监管部门对安全生产红线意识不强，监管不到位，是事故发生主要原因。湖北枝江经济开发区在项目建设中不重视安全生产，对区域内企业安全生产监督检验不力。枝江市安监局对富升企业未推行安全生产主体责任检验及纠正不力，对硝基复合肥项目建设及试生产管理不到位。枝江市人民政府对安全生产重视不够，强化安全生产组织协调机制不健全，对安全生产监督管理还存在微弱步骤。宜昌市安监局对督促检验地方加强危险化学品安全生产监管工作不到位。,（视频）,化工行业事故案例分析报告,第14页,2.,福建腾龙芳烃（漳州）有限企业“46”爆炸着火事故,腾龙芳烃企业位于福建省漳州市漳浦县古雷经济开发区,台资企业，年产对二甲苯80万吨，5月22日开始试生产，同年7月30日，发生加氢裂化装置爆燃事故，福建省安监局责令停产整理；年11月10日恢复试生产，期限至2011月9日。,化工行业事故案例分析报告,第15页,（一）事故经过。,4,月,6,日,18,时,56,分，腾龙芳烃企业二甲苯装置在停产检修后开车时，加热炉区域发生爆炸着火，同时造成该装置西侧约,60,米外中间罐区,607,号、,608,号,2,个重石脑油储罐和,610,号轻重整液储罐先后着火（,4,个储罐容积均为,10000m,3,，存量分别,6622,吨、,吨、,4000,吨）。,公安消防部门调动消防车辆,269,部、消防官兵,1169,名，全力以赴组织灭火。,4,月,7,日,16,时,40,分，明火第一次被扑灭。,化工行业事故案例分析报告,第16页,因为风力加大和下雨造成覆盖泡沫被吹开和破碎，,19,时,50,分复燃；,23,时,40,分明火第二次被扑灭。,4,月,8,日,2,时,40,分再次复燃，并产生流淌火，一度造成局势复杂险峻，经过紧急处置，局面得到缓解；,10,时,53,分引燃,609,号（,1562,吨）储罐。,4,月,9,日,3,时,10,分，,609,号储罐物料燃尽，明火熄灭。经全力救援，火势未涉及其它罐区。,此次救援过程中，国家安全生产应抢救援指挥中心协调了国家危化品应抢救援惠州基地,72,米高喷消防车及大功率泡沫消防车赶赴现场，帮助灭火，发挥了很大作用。,化工行业事故案例分析报告,第17页,事故后装置,化工行业事故案例分析报告,第18页,事故后中间罐区,化工行业事故案例分析报告,第19页,（二）事故原因。,1.,直接原因。,开车过程中因操作波动较大造成二甲苯塔底至邻二甲苯塔排料管线（,DN200mm,）产生液击现象，该管线一有焊接缺点焊口断开，物料（约,300,）呈雾状喷出（,1,分钟内约,10,吨），形成爆炸性混合气体经过空气鼓风机进入加热炉烟道后遇高温爆炸，并回火引爆加热炉周围空间区域，爆炸冲击波撕裂西侧中间罐区储罐，罐内物料被引燃。,化工行业事故案例分析报告,第20页,2.,管理原因。,1.,企业主要责任人重效益、轻安全，工程建设期间，工程建设、设备设施采取最低价中标方式招标，质量较差，埋下潜在致灾隐患多，有“豆腐渣”工程之嫌。,2.,节假日开工安全风险大，管控不到位。,3.,企业管理机制不顺畅，员工不稳定。,4.,企业装置规划布局不科学、不合理，加热炉、罐区距离太近，没有考虑相互间安全风险。,5.,地方政府重发展、轻安全，对企业监管不到位。,（视频）,化工行业事故案例分析报告,第21页,断开管线,化工行业事故案例分析报告,第22页,断开焊口,化工行业事故案例分析报告,第23页,断开口焊接缺点,化工行业事故案例分析报告,第24页,3.,山东石大科技石化有限企业“,716”,着火爆炸事故,年7月16日7时39分，山东石大科技石化有限企业（以下简称“石大科技企业”）液化烃球罐在倒罐作业时发生泄漏着火，引发爆炸，在事故救援过程中造成2名消防队员受轻伤，直接经济损失2812万元。,石大科技企业位于日照市岚山区虎山镇西潘村北侧沿海路西侧，成立于12月18日，为中国石油大学（华东）校办企业，是山东石大科技集团企业收购日照源丰沥青化工有限企业51%股权之后发起成立。主要产品有：汽油、柴油、液化石油气、液化气、石油焦、道路沥青、石脑油、燃料油、硫磺、MTBE、苯、甲苯、丙烯、丙烷等。,化工行业事故案例分析报告,第25页,事故现场图片,化工行业事故案例分析报告,第26页,化工行业事故案例分析报告,第27页,爆炸现场受损严重,化工行业事故案例分析报告,第28页,（一）事故经过,石大科技企业申请山东省特检院日照分院对液化烃球罐区,12,个球罐进行压力容器定时检验，事故发生前已完成,7#,罐和,9#,罐之外其它,10,个球罐检验。为对,7#,罐进行检测，采取经,7#,球罐底部注水线向罐内注水加压，同时满罐存水,6#,罐经过罐底脱水线连接暂时消防水带向罐区排水井排水，,7#,罐内液化石油气经过罐顶低压瓦斯放空线导入,6#,罐方法，将,7#,罐内液化石油气倒入,6#,罐。倒罐作业前，,311,罐区在用球罐安全阀前后手阀、球罐根部阀处于关闭状态，低压液化气排火炬总管加盲板隔断。倒罐作业过程中，当班人员每小时进行巡检，最终一次巡检时间为,16,日早晨,7,时,27,分。倒罐作业同时，两名外来施工女工在,7#,罐脚手架上从事刷清漆剂作业。,化工行业事故案例分析报告,第29页,7,月,16,日,7,时,37,分,38,秒，连接,6#,罐底脱水线排水消防水带发生液化石油气泄漏，消防水带在地面上浮起，且越来越高；,7,时,38,分,24,秒，消防水带呈“甩龙”状猛烈舞动；,7,时,39,分,20,秒，发生爆燃；,9,时,16,分，,6#,罐和相邻,8#,罐底部区域发生爆炸；,9,时,27,分,15,秒，,8#,罐发生罐体撕裂并爆炸；,9,时,37,分,56,秒，,6#,罐发生爆炸飞出，现场形成蘑菇云爆炸，并造成,2#,罐和,4#,罐坍毁，,2#,罐和,7#,罐着火，多罐及罐区上下管线、管廊支架等设备设施不一样程度损坏。第一次爆炸发生后，救援指挥部组织人员撤离到安全区域，并制订维持稳定燃烧救援方案。,7,月,17,日,7,点,24,分左右，现场救援人员关闭最终一处着火点,7#,罐顶部磁翻板液面计母管阀门后，罐区明火全部熄燃。,化工行业事故案例分析报告,第30页,（二）事故原因,1.,直接原因。,石大科技企业在进行倒罐作业过程中，违规采取注水倒罐置换方法，且在切水过程中无人现场值守，致使液化石油气在水排完后从排水口泄出，泄漏过程中产生静电放电或消防水带猛烈舞动金属接口及捆绑铁丝与设备或管道撞击产生火花引发爆燃。违规倒罐、无人监守是造成此次事故发生直接原因。,化工行业事故案例分析报告,第31页,因为厂区没有仪表风，气动阀暂时改为手动操作并关闭了,6#,罐根部手阀，事故发生后储罐周围火势较大，不能进入现场打开根部手阀、紧急迫断阀和注水线气动阀，无法经过向,6#,罐注水方式阻止液化石油气继续排出；罐顶安全阀前后手动阀关闭，瓦斯放空线总管在液化烃罐区界区处加盲板隔离，无法经过火炬系统对液化石油气进行安全泄放。主要安全防范办法无法正常使用，是造成此次事故后果扩大主要原因。,化工行业事故案例分析报告,第32页,2.管理原因。,（1）石大科技企业安全生产主体责任不落实。,一是严重违反石油石化企业“人工切水操作不得离人”明确要求，切水作业无实时监护，泄漏时未能第一时间发觉和处置。,二是企业违规将罐区在用球罐安全阀前后手阀、球罐根部阀关闭，将低压液化气排火炬总管加盲板隔断。,三是没有制订倒罐操作规程，未对作业过程进行预先危险性分析，没有安全作业方案，没有进行风险辨识。,四是未按照要求对重大危险源进行管控，球罐区自动化控制设施不完善；紧急迫断阀因工厂停仪表风改为手动失去安全功效。,五是100万吨/年含硫含酸重质油综合利用装置项目，10月取得试生产（使用）方案立案通知书前属非法生产。,六是操作人员无证上岗。,七是安全培训不到位，专业素质低，岗位技能不足。,化工行业事故案例分析报告,第33页,（,2,）中国石油大学（华东）安全生产责任制落实不力。,（,3,）负有安全生产监管职责部门推行安全生产监管职责不到位。,一是日照市岚山区安监局落实国家安全生产法律法规和上级安排布署不到位。,二是日照市岚山区质监局对企业特种设备日常监管，尤其是对企业停产期间特种设备安全使用及运行情况监管不力。,三是日照市岚山区经信局“管行业必管安全”意识不够强，推行行业监管责任不力。,四是日照市岚山区化工办落实落实安全生产法律法规和“管行业必管安全”要求不到位，推行化工企业安全生产监管责任不力。,（视频）,化工行业事故案例分析报告,第34页,（三）国家层面应对办法,1.,国务院安委办对该起事故挂牌督办,化工行业事故案例分析报告,第35页,（2）国务院安委办开展专题安全大检验,化工行业事故案例分析报告,第36页,（3）下发油气罐区防火防爆十条要求,化工行业事故案例分析报告,第37页,化工行业事故案例分析报告,第38页,4.,山东滨源化学有限企业“,831”,重大爆炸事故,8月31日23时18分，山东滨源化学有限企业（以下简称“滨源企业”）新建年产2万吨改性型胶粘新材料联产项目二胺车间混二硝基苯装置在投料试车过程中发生重大爆炸事故，造成13人死亡，25人受伤，直接经济损失4326万元。,滨源企业位于山东省东营市利津县刁口乡，企业员工210人。企业下设销售部、生产一部、生产二部、行管部等七个部门和三个直属办公室。其中，生产二部下设二胺车间、二酚车间、公用工程车间和总调度办；二胺车间下辖硝化工段（即：混二硝基苯装置）、硝化配套工段、加氢工段、二胺精馏工段。,化工行业事故案例分析报告,第39页,（一）事故经过,。,8,月,28,日，硝化装置投料试车。,28,日,15,时至,29,日,24,时，先后两次投料试车，均因硝化机控温系统不好、冷却水控制不稳定以及物料管道阀门控制不好，造成温度波动大，运行不稳定停车。,8,月,31,日,16,时,38,分左右进行第三次投料。投料后，,4#,硝化机从,21,时,27,分至,22,时,25,分温度波动较大，最高到达,96,（正常温度,60-70,）；,5#,硝化机从,16,时,47,分至,22,时,25,分温度波动较大，最高到达,94.99,（正常温度,60-80,）。车间人员用工业水分别对,4#,、,5#,硝化机上部外壳浇水降温，中控室调大了循环冷却水量。期间，硝化装置二层硝烟较大，再次进行停车处理，并决定当晚不再开车。,22,时,24,分停顿投料，至,22,时,52,分，温度趋于平稳。,化工行业事故案例分析报告,第40页,为预防硝化再分离器（,X1102,）中混二硝基苯凝固，车间人员在硝化装置二层用胶管插入硝化再分离器上部观察孔中，试图利用“虹吸”方式将混二硝基苯吸出，但未成功。之后，又到装置一层，将硝化再分离器下部物料放净管道（,DN50,）上法兰（位置距离地面约,2.5m,高）拆开，今后装置二层操作人员打开了位于装置二层放净管道阀门，硝化再分离器中物料自拆开法兰口处泄出，先是有白烟冒出，继而变黄、变红、变棕红。见此情形，部分人员撤离了现场。,放料,2-3,分钟后，有一操作人员在硝化厂房东北门外，看到预洗机与硝化再分离器中间部位出现直径,1m,左右火焰，随即和其它,4,名操作人员一起跑到东北方向,100m,外。,23,时,18,分,05,秒（,DCS,时间，校核后为,23,时,19,分,30,秒）硝化装置发生爆炸。,化工行业事故案例分析报告,第41页,（二）事故原因。,1.,直接原因。,车间责任人违章指挥，安排操作人员违规向地面排放硝化再分离器内含有混二硝基苯物料，混二硝基苯在硫酸、硝酸以及硝酸分解出二氧化氮等强氧化剂存在条件下，自高处排向一楼水泥地面，在冲击力作用下起火燃烧，火焰炙烤附近硝化机、预洗机等设备，使其中含有二硝基苯物料温度升高，引发爆炸，是造成此次事故发生直接原因。,化工行业事故案例分析报告,第42页,2.,管理原因。,一是滨源企业安全生产法制观念和安全意识冷淡，无视国家法律，安全生产主体责任不落实，项目建设和试生产过程中，违法建设、违规投料试车、违章指挥、强令冒险作业、安全防护办法不落实、安全管理混乱，存在严重违法违规行为。,二是负有安全生产监督管理责任相关部门推行安全生产监管职责不到位。利津县安监局、公安局、环境保护局、住建局及东营市安监局等单位落实落实国家安全生产法律法规不到位。,三是刁口乡、利津县、东营市等地方政府安全生产监管职责落实不力。,（视频）,化工行业事故案例分析报告,第43页,5.,河北克尔化工有限企业“,228”,重大爆炸事故,2月28日9时4分，位于石家庄市赵县境内河北克尔化工有限企业发生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤，直接经济损失4459万元。,化工行业事故案例分析报告,第44页,河北克尔化工有限企业成立于2月，位于石家庄市赵县工业区（生物产业园）内，占地163亩。该企业年产10000吨噁二嗪、1500吨2-氯-5-氯甲基吡啶、1500吨西林钠、1000吨N-氰基乙亚胺酸乙酯项目由赵县发展改革局立案（赵发改投资备字200831号），总投资2.17亿元。项目分三期建设，一期工程建设一车间（硝酸胍）、二车间（硝基胍）及对应配套设施。一期工程分别于年7月13日、201月15日、7月13日经过设置安全审查、安全设施设计审查、完工验收。209月取得危险化学品生产企业安全生产许可证，未取得工业产品生产许可证。现有产品为硝酸胍和硝基胍。,化工行业事故案例分析报告,第45页,发生爆炸地点为一车间。一车间产品是硝酸胍，设计能力为,8900,吨,/,年。该企业硝酸胍生产为釜式间歇操作，生产原料为硝酸铵和双氰胺，其生产工艺为,:,硝酸铵和双氰胺按,2:1,配比，在反应釜内混合加热熔融，在常压、,175,至,210,条件下，经反应生成硝酸胍熔融物，再经冷却、切片，制得产品硝酸胍。该工艺生产过程简单，是国内绝大多数硝酸胍生产厂家采取工艺路线。,一车间共有,8,台反应釜，自北向南单排布置，依次为,1,至,8,号。事发当日，,1,至,5,号反应釜投用，,6,至,8,号反应釜停用。,化工行业事故案例分析报告,第46页,（一）事故经过,2,月,28,日,8,时,40,分左右，,1,号反应釜底部保温放料球阀伴热导热油软管连接处发生泄漏自燃着火，当班工人使用灭火器紧急扑灭火情。其后,20,多分钟内，又发生三至四次一样火情，均被当班工人扑灭。,9,时,4,分许，,1,号反应釜突然爆炸，爆炸所产生高强度冲击波以及高温、高速飞行金属碎片瞬间引爆堆放在,1,号反应釜附近硝酸胍，引发次生爆炸。经计算，事故爆炸当量相当于,6.05,吨,TNT,。,化工行业事故案例分析报告,第47页,（二）事故原因。,1.,直接原因。,克尔企业从业人员不具备化工生产专业技能，一车间私自将导热油加热器出口温度设定高限由,215,提升至,255,，使反应釜内物料温度靠近了硝酸胍爆燃点（,270,）。,1,号反应釜底部保温放料球阀伴热导热油软管连接处发生泄漏着火后，当班人员处置不妥，外部火源使反应釜底部温度升高，局部热量积聚，到达硝酸胍爆燃点，造成釜内反应产物硝酸胍和未反应硝酸铵急剧分解爆炸。,1,号反应釜爆炸产生高强度冲击波以及高温、高速飞行金属碎片瞬间引爆堆放在,1,号反应釜附近硝酸胍，引发次生爆炸,从而引发强烈爆炸。,化工行业事故案例分析报告,第48页,2.,间接原因。,（,1,）安全生产责任不落实。企业责任人对危险化学品危险性认识严重不足，落实执行相关法律法规不到位，管理人员配置不足，单纯追求产量和效益，错误实施车间生产计件制，造成超能力生产，严重违反工艺指标进行操作。技术、生产、设备、安全分管责任人严重渎职，对违规拆除反应釜温度计，私自提升导热油温度等违规行为，听之任之，不给予阻止和纠正。,（,2,）企业管理混乱，生产组织严重失控。企业生产原料、工艺设施随意变更，未经安全审查，私自将原料尿素变更为双氰胺。生产组织不合理，一车间经常滞留夜班生产硝酸胍，事故当日，反应釜爆炸引发滞留硝酸胍爆炸，造成重大人员伤亡。,化工行业事故案例分析报告,第49页,（,3,）车间管理人员、操作人员专业知识低。企业车间主任和主要岗位员工多为初中以下文化程度，未经有效安全教育培训即上岗作业。车间主任张召朋私自将绝不能够突破工艺控制指标（两套导热油加热器出口温度设定高限）调高,使反应釜内物料温度靠近了硝酸胍爆燃温度（,270,）。车间操作人员私自拆除温度计，造成对反应釜内物料温度失去了即时监控。,（,4,）企业隐患排查走过场，应付检验时弄虚作假。,（,5,）相关部门监管不力。安监、质监、工信、发改等部门以及企业所在生物产业园管委会监管力量不足，未能有效监督企业落实安全生产主体责任。,（,6,）政府监管不力。县乡政府未能有效监管相关部门和监督企业落实生产安全主体责任。,（视频）,化工行业事故案例分析报告,第50页,6.,山东博兴诚力供气企业“,10.8”,重大爆炸事故,年10月8日17时56分许，博兴县诚力供气有限企业焦化装置煤气柜在生产运行过程中发生重大爆炸事故，造成10人死亡，33人受伤，直接经济损失3200万元。,企业位于山东省滨州市博兴县纯化镇工业园，内部设置一分厂、二分厂、安监部、生产技术部等20个部门单位。现有40万吨/年焦炉两座、60万吨/年焦炉两座，主要产品生产能力：焦炭200万吨/年、煤焦油11万吨/年、粗苯2.9万吨/年、硫铵2.3万吨/年，外供煤气管线45公里。其中，两座40万吨/年焦炉及其从属设施于1月17日取得安全生产许可证；两座60万吨/年焦炉及其从属设施（项目名称为3#、4#焦炉工程）还未申请危险化学品建设项目安全设施完工验收，仍处于试生产阶段。,化工行业事故案例分析报告,第51页,9月25日后，气柜内活塞密封油液位呈下降趋势；9月30日后，气柜内10台气体检测报警仪频繁报警；10月1日后，密封油液位普遍降至200mm以下（正常控制标准为28040mm）。对以上异常，博兴诚力二分厂化产车间操作人员屡次汇报，二分厂责任人一直没有采取对应办法。10月2日，博兴诚力安全部下达隐患整改通知书，要求检验气柜可燃气体报警仪报警原因等。10月5日11时，化产车间检验发觉气柜内东南侧67个柱角处有漏点，还有1处滑板存在漏点；二分厂责任人对此也未采取对应安全办法，而是安排于当日16时恢复气柜运行，17时左右报警显示气柜内23个监测点满量程报警。10月6日后，气柜内一氧化碳气体检测报警仪继续报警，企业仍未采取有效办法。期间，联络了设备制造厂准备对气柜进行检修。,化工行业事故案例分析报告,第52页,（一）事故经过,10,月,8,日凌晨开始，气柜低柜位运行。,8,时至事故发生前，气柜内,10,台检测报警仪全部超量程报警，,10,时,54,分至,13,时密封油液位,2,个监控点出现零液位，,13,时至,15,时液位略有回升，,15,时至,17,时再次降至零液位。,17,时,45,分气柜当班操作人员开始对气柜周围及密封油泵房等区域进行巡检。,17,时,56,分,34,秒左右（校准后北京时间），气柜突然发生爆炸。爆炸造成气柜本体彻底损毁，周围约,300m,范围内部分建构筑物和装置坍塌或受损，约,m,范围内建筑物门窗玻璃不一样程度受损，同时引燃了气柜北侧粗苯工段洗苯塔、脱苯塔以及回流槽泄漏粗苯和电厂北侧地沟内废润滑油，形成大火。,（视频）,化工行业事故案例分析报告,第53页,（二）事故原因。,1.,直接原因。,气柜运行过程中，因密封油粘度降低、活塞倾斜度超出工艺要求，致使密封油大量泄漏、油位下降，密封油静压小于气柜内煤气压力，活塞密封系统失效，造成煤气由活塞下部空间泄漏到活塞上部相对密闭空间，连续大量泄漏后，与空气混合形成爆炸性混合气体并到达爆炸极限，遇气柜顶部,4,套非防爆型航空障碍灯开启、或者气柜内部视频摄像头和射灯线路带电、或者因活塞倾斜致使气柜导轮运行中可能卡涩或者与导轨摩擦产生点火源（能），发生化学爆炸。,化工行业事故案例分析报告,第54页,2.,间接原因,（,1,）博兴诚力安全生产法制观念和安全意识淡薄，安全生产主体责任不落实，安全管理混乱，项目建设和生产经营中存在着严重违法违规行为。,一是,违章指挥，情节恶劣。在发觉气柜密封油质量下降、油位下降、一氧化碳检测报警仪频繁报警等重大隐患以及接到职员屡次汇报时，企业责任人不重视、也没有采取有效安全办法。尤其是事发当日，在气柜密封油出现零液位、检测报警仪满量程报警、煤气大量泄漏情况下，企业责任人仍未采取果断办法、紧急停车、排除隐患，一直安排将气柜低柜位运行、带病运转，直至事故发生。,化工行业事故案例分析报告,第55页,二是设备日常维护管理问题严重。企业未按照工业企业煤气安全规程要求，对投用气柜内活塞、密封设施定时进行检验、维护和保养，对导轮轮轴定时加注润滑脂等。得知密封油质量下降后，也没有采取更换或着加注改质剂改进密封油质量等办法，致使密封油质量深入恶化，直至煤气泄漏。,三是违法违规建设和生产。企业3#、4#焦炉工程从10月开工建设、到203月开始试运行，一直没有申请办理危险化学品建设项目安全条件审查、安全设施设计专篇审查和试生产方案立案手续，长时间违法违规建设和生产，直至年11月被博兴县安监局依法查处后，才申请补办相关手续。气柜从设计、设备采购、施工、验收、试生产等步骤都存在违反国家法律法规和标准要求问题。,化工行业事故案例分析报告,第56页,四是,对外来施工队伍管理混乱。事故发生前，企业厂区内先后有,5,个外来施工队伍进行施工，边生产、边施工，对施工队伍安全管理制度不健全，对施工作业安全控制办法缺失，甚至在化产车间办公室北侧,100,米左右搭建暂时板房，违规让施工人员生活和住宿在生产区域内，造成事故伤亡扩大。,五是,安全生产管理制度不完善不落实。企业没有按照,工业企业煤气安全规程,要求，建立健全煤气柜检验、维护和保养等安全管理制度和操作规程，也没有制订密封油质量指标分析控制制度，安全生产责任制和安全规章制度不落实，企业主要责任人未取得安全资格证书。,化工行业事故案例分析报告,第57页,六是,安全教育培训流于形式。企业管理人员、操作人员对气柜出现异常情况危害后果不了解，对紧急情况不处置或者不正确处置。许多操作人员对操作规程、工艺指标不熟悉，对工艺指标含义不了解，对本岗位存在危险、有害原因认识不足，以致操作过程不规范、操作统计不完整。从业人员安全素质和安全操作技能不高，安全培训效果较差。,化工行业事故案例分析报告,第58页,（,2,）市县安监部门工作不扎实，安全监管不得力。,一是,博兴县安监局推行安全监管责任不到位，督促指导当地域企业推行安全生产主体责任不力，组织当地域安全生产大检验不彻底。,二是,滨州市安监局推行安全生产监管责任不到位，指导当地域组织开展安全生产检验不彻底。,（,3,）地方政府推行安全生产属地管理职责不到位，指导督促安全生产工作不力，“打非治违”工作不彻底。,一是,纯化镇人民政府未认真推行属地管理责任，对博兴诚力违法违规建设、生产行为检验不认真、不细致，对企业安全管理混乱问题失察。,（视频）,二是,博兴县人民政府推行安全生产属地管理责任不到位，对博兴诚力存在违法违规建设、生产和安全管理混乱问题失察。,化工行业事故案例分析报告,第59页,7.危险化学品领域其它经典事故案例,年7月26日7时左右，甘肃省庆阳市中石油庆阳石化企业常压生产装置发生泄漏着火事故，造成3人死亡、4人受伤。（检修后未满1个月发生事故，初步分析零部件不达标造成）,化工行业事故案例分析报告,第60页,7,月,26,日,6,时,38,分，庆阳石化企业,300,万吨,/,年常压蒸馏装置操作工巡检时，发觉渣油,/,原油换热器,E-117/D,浮头丝堵渗漏并伴有冒烟现象。随即，检维修企业派,3,名人员赶赴现场处理泄漏点。,7,时,01,分，丝堵在处理过程中突然崩出，热油喷出着火，造成正在换热器上方平台现场进行保温作业徐州市防腐工程总企业,3,名员工死亡，另有,4,人受伤。,经初步分析，事故直接原因为换热器,E-117/D,浮头丝堵泄漏，高温渣油（约,340,至,360,）喷出后遇空气自燃着火。事故同时暴露出企业设备及检维修管理不到位，现场承包商管理不严格问题。事故详细原因正在调查中。,发生事故,300,万吨,/,年常压装置于,6,月,27,日开始检修，,7,月,23,日,11,时投料开车。,化工行业事故案例分析报告,第61页,年6月28日，鄂尔多斯市准格尔旗准格尔经济开发区内伊东集团九鼎化工有限责任企业合成氨生产装置发生爆炸着火事故，造成3人死亡、6人受伤。,（这是继3月3日内蒙古天润化肥有限企业发生3人灼烫死亡事故后，该旗辖区内发生又一起较大经典事故。）,化工行业事故案例分析报告,第62页,经初步调查，事故原因为该企业净化车间三气换热器发生氢气泄漏造成闪爆，闪爆引发小范围起火并被快速扑灭，未致化工区其它装置受损,6,月,28,日,8,时左右，该企业发觉合成氨装置净化工段脱硫脱碳工序,C-612,换热器泄漏，,10,时,04,分泄漏区域发生爆炸着火，造成正在附近（离泄漏点直线距离约,7,米）检修及保温作业,3,人死亡、,6,人受轻伤。,经初步分析，事故直接原因是：净化工段脱硫脱碳工序换热器泄漏后处置不妥，漏出气体,(,主要是氢气）遇点火源引发爆炸着火。国务院安委会办公室对该起事故进行了挂牌督办，事故调查汇报还未批复。,化工行业事故案例分析报告,第63页,年5月16日，山西省晋城市阳城县瑞兴化工有限责任企业发生中毒事故，造成8人死亡，事故经典，影响重大。,（没有佩戴呼吸防护用具；使用工艺落后间歇焦炭法二硫化碳生产装置）,化工行业事故案例分析报告,第64页,据初步分析，事故直接原因是：二硫化碳冷却池内冷却管泄漏，,1,名操作人员在未检测有毒气体、未办理受限空间作业票证、未采取有效防护办法情况下进入池内进行堵漏作业，造成中毒，其它,13,人连续盲目施救，致使事故伤亡扩大。事故详细原因正在深入调查中。,化工行业事故案例分析报告,第65页,204月21日6时06分，中石化扬子石化企业烯烃厂乙二醇装置环氧乙烷精馏塔（位号为T-430）发生着火爆炸，造成1人受伤，8人体表轻微伤。这起事故是继中石化扬子石化企业年“69”爆炸着火事故后发生又一经典事故，且影响重大。国务院安委会办公室对事故进行了挂牌督办。,化工行业事故案例分析报告,第66页,经初步分析，事故直接原因是：环氧乙烷精制系统中醛类自聚，造成,T-430,塔仪表引压管堵塞、压力指示失真，再加上岗位操作人员判断失误且处置不妥，使得,T-430,塔系统超温、超压，进而引发泄漏火灾和塔内化学爆炸。,化工行业事故案例分析报告,第67页,年3月18日，山东省滨州市海明化工有限企业双氧水装置氢化塔发生爆炸事故，造成4人死亡，2人受伤，直接经济损失488.2万元。国务院安委会办公室对这起事故高度重视，鉴于事故经典、影响重大，要求山东省人民政府提级组织事故调查工作，并挂牌督办。,化工行业事故案例分析报告,第68页,事故直接原因,：企业相关人员没有采取有效隔绝、置换办法，进入氢化塔下塔作业。塔底排凝管线球阀和氮气进口管线（即变更后中塔纯氢进口管线）截止阀内漏，氢气串入塔内，与从上部人孔进入空气混合，遇点火源发生爆炸。,可能点火源：,非防爆工具、非防爆电器使用。,事故调查中排除了明火、雷击、人为纵火等引发爆炸原因。,化工行业事故案例分析报告,第69页,分 享 完 毕,谢 谢,70,化工行业事故案例分析报告,第70页,