2022年二级医院评审资料准备要求.doc

二级医院评审资料准备规定
〔一〕 多种资料盒规定（资料盒制作）
一、文献盒侧面标签、盒面标签
为做好二级医院评审工作，统一全院各科室资料盒格式对资料盒标签、目录、文献封面规定如下：
1、侧面标签（全院统一为宽1.5cm ×长5.5cm）
标签填写阐明：
（1）目录标题：填写一级目录标题，如M1填写“医院管理”
M2填写“医疗质量管理”。
M1——医院管理
M2——医疗质量管理
M3——医疗安全
M4——医疗服务
M5——教学、科研管理与水平
M6——临床科室管理与技术水平
M7——医技科室管理与技术水平
M8——医院绩效
（2）三级目录代码：
第三级目录数字用小括号；如多种三级目录资料装在同一文献盒，代码标示如：M1-6-(4～5)；如一种三级目录资料需装多种资料盒，在三级目录后加圆圈数字以区别，如：M1-7-(4)①。如一种资料盒可装下整个二级目录资料，则只写二级目录，如：M1-2。
（3）资料盒名称：根据资料盒资料内容，编写资料盒名称。
（4）科室名称：填写整顿资料科室名称。
2、盒面标签（全院统一为宽12cm×长8cm），贴在文献盒面正中央。盒面小标签简朴填写：一级目录标题、三级目录代码、资料盒名称、科室名称。
文献盒目录
用大小宽13cm、长20cm纸打印目录，以黑体三号字列出该文献盒名称，格式为“三级目录代码”+“资料名称”，然后用四号宋体分别用序号列出具体文献内容，例：
资料盒制作
目录
文献夹封面
1、资料盒内文献夹需配封面，用A4纸打印，封面格式阐明：
①题目二号黑体为“仪陇德庆医院”+“一级目录内容名称”+“资料”。
②小标题三号黑体为“二级目录内容名称”。
③项目：为“三级目录内容名称”
④文献名称：为“文献内容名称”。
⑤目录编号：该文献在该资料盒目录中序号。
⑥科别：为资料整顿科室名称。
⑦年度：为资料所在年度。
资料盒制作
例如： 仪陇德庆医院
医院管理资料

人力资源
项 目： 医师定期考核
文献名称： 医师定期考核第一周期文献资料
目录编号： M1—2—（6）
科 别： 人事科
年 度： -
资料盒制作

资料盒制作
文献夹封面例子
医院管理资料

人力资源

项 目： 医师定期考核
文献名称：医师定期考核第一周期文献资料
目录编号： 1
科 别： 医务办
年 度： -

二、多种台帐规定
综合台账：
1、院周会记录本
2、科务会记录本
3、科主任会及其她会议记录本
4、科室奖惩方案、奖金分派方案、科室考核记录和奖惩记录本
5、科室排班表登记本
6、科室质量管理（QC）小组活动记录本
7、医疗质量与医疗安全学习记录本
8、不良事件（纠纷、缺陷）登记、分析记录本
9、新技术项目申报、准入应用管理记录本
10、医德医风、政治学习登记本
11、意见本（含投诉解决）
12、科室质量自查登记本
13、科室人员培训记录本
14、论文科研新项目登记录本
15、值班交接班记录本
16、医疗安全学习记录本
17、科主任手册
18、设备管理、维修、质控、使用记录本
19、医院安全保卫记录本
20、医院消防安全记录本
21、健康教导宣传记录本
22、院长查房记录本
多种台帐规定
临床、医技台账：
1、会诊登记本
2、三基培训考核记录本
3、业务学习记录本
4、医疗质量管理与持续改善记录本
5、科室人员一类技术考核、审批记录本
6、院感活动记录本
7、传染病登记本
8、科室危急值报告登记本
多种台帐规定
9、医疗质量自查记录本
10、输血信息记录本
11、设备管理、维修、质控记录本
12、继续教导登记本
13.上级医师查房记录本
14.单病种质控记录本
15.重大突发事件医疗急救记录本
16.每月组织本科人员学习院内感染有关知识记录本（有讲义，课件，考试表，成绩）
多种台帐规定
临床台账：
1、抗菌药物使用、分析记录本
2、疑难、危重、死亡病例讨论记录本
3、临床途径工作记录本
4、科室双向转诊登记本
5、死亡病例讨论记录本
6、医疗缺陷（差错、事故、纠纷）登记本
7、出院病人病历讨论记录本
8、出院病人随访登记本
9、术前讨论记录本
10、非筹划再次手术记录本
11、住院超过30日记录本
12、出院3周／1月（非预期）再住院记录本
13、24／48小时非预期重返登记本
多种台帐规定
医技台账：
1、不合格标本信息记录本
2、标本签收记录本
3、报告单发放记录本
4、标本保存、解决记录本
5、消毒记录本
6、医疗废物处置记录本
级别医院评审目和意义
手麻科台账：
1、手术信息记录本
2、术后随访记录本
3、手术室环境，物表，医护人员手，消毒液，腔镜，空气质量监测记录本
4、消毒记录本
5、医疗废物处置记录本
6.手术器械清洗质量自查登记本
检查科：
1、输血信息记录本
2、血液制品签收记录本
3.输血管理委员会记录本
药剂科：
1、处方点评记录本
2、药物安全性监测记录本
3、应对突发事件物资储藏登记本
4、固定资产帐、卡及物资登记本
5、中西药和医疗耗材价格目录本
6、药事质量管理委员会工作会议记录及签到本
7、临床药学人员名单技技术档案登记本
8、药房有关药库通风，除湿，阴凉和必要安全措施登记本
9、药物采购制度、入库、验收记录本
10、中西药物目录、名称、规格、剂型及药物采购价、药物零售价登记本
11、药物报损记录本
12、进口药物登记本
13、处方调配差错登记本
14、不合格处方登记本
15、药讯记录本
16、药物不良反映监测报告记录本
17、抗菌药物检查、书面分析、评价记录本
18、特殊药物管理记录本
19、危险品安全管理记录本
20、三基训练登记本
21、继续教导登记本
22、业务学习记录本
放射科：
1、放射防护培训记录本
总务后勤
1、车辆管理、维修、使用记录本
2、后勤收入、支出记录本
3、办公物品管理记录本
5、仓库物资采购及验收记录本
6、环境卫生检查记录本
7、电力安全、维修记录本
8、氧气及氧气瓶安全、管理、使用记录本
护理台帐：
1、护理工作会议记录本
2、护理查房记录本
3、业务学习记录本
4、物品登记本
5、药物登记本
6、护理差错、缺陷（事故）记录本
7、输液（血）反映登记本
8、护理质量考核手册
9、疑难（死亡）病例讨论记录本
11、护理医疗、服务质量缺陷记录本
10、手术患者接送记录本
12、工休座谈会记录本
13、消毒隔离记录本
14、医疗废物处置记录本
15、住院病人出入院登记本
16、院感活动记录本
17.护理人员分层培训登记本
18.发放药物登记本
19.核对登记本
20.技术操作登记本
21.好人好事登记本
22.三基训练登记本

23.继续教导登记本
24.跌倒，压疮登记本
25.随科主任查房记录本
26.急救药物登记本
27.各类仪器检查维修登记本
28.护理质量检查，自查登记本
29.护理质量检查扣分登记本
30.护理论文，科研，新项目登记本
31.护理人员花名册
32.科室固定资产检查登记本
33.院周会记录本
34.科务会登记本
35.护理部会议记录本
36.大事记记录本
37.护理健康教导登记本
38.护理安全检查登记本
39.手术访视登记本
40.产房检查登记本
41.供应室检查登记本
42.治疗室，换药室检查登记本
43.护理人员绩效考核发放登记本
门诊台账：
1、院感活动记录本
2、消毒记录本
3、医疗废物处置记录本
4、门诊患者信息登记本
5、门诊预约记录本
6、会诊登记本
7、三基培训考核记录本
8、业务学习记录本
9、医疗质量管理与持续改善记录本
10、科室人员一类技术考核、审批记录本
11、院感活动记录本
12、传染病登记本
13、科室危急值报告登记本
14、医疗质量自查记录本
15、进修人员登记本
16、继续教导登记本
17.手术器械清洗质量自查记录本
财务科台账：
1、卫生专业技术人员继续教导培训经费支出状况登记本
2、财务科会计人员花名册记录本
3、全院固定资产帐、卡、物登记本
4、医院预算编制材料登记本
5、医院预算执行分析报告登记本
6、医院内部财务管理制度和内部会计控制登记本
7、医院成本核算和成本分析报告登记本
8、医院劳务分派登记本
9、医院医务人员奖金分派登记本
10、单病种收费登记本