(新)监理表格.doc

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目 录
A1 工程开工/复工报审表
A2 施工组织设计( 方案) 报审表
A3 分包单位资格报审表
A4 报验申请表
A5 工程款支付申请表
A6 监理工程师通知回复单
A7 工程临时延期申请表
A8 费用索赔申请表
A9 工程材料/构配件/设备报审表
A10 工程竣工报验单
A11工程签证及计量报审表
A12混凝土浇筑申请令
A13混凝土拆模申请令
A14施工现场项目管理检查记录
A14-1施工现场项目管理机构审查记录表
A15 施工安全评价申请表
B1 监理工程师通知单
B2 工程暂停令
B3 工程款支付证书
B4 工程临时延期审批表
B5 工程最终延期审批表
B6 费用索赔审批表
B7 监理意见
B8 监理报告
B9 项目监理机构及人员配备表
B9-1总监理工程师任命书
B9-2总监理工程师代表授权书
B9-3材料见证员任命书
B10 工程建设监理规划
B11 建设监理实施细则
B12 工地例会纪要
B13 监理月报
B14 监理日记
B15旁站监理记录表
B16建筑材料现场见证取样登记台账
B17施工安全检查表
C1 监理工作联系单
C2 工程变更单
C3 设计交底及图纸会审纪要
D1 混凝土楼板厚度抽测报告
D2 混凝土抗压强度回弹法检测记录

A1
工程开工/复工报审表
工程名称: 编号:
致: ( 监理单位)
我方承担的 工程, 已完成了以下各项工作, 具备了开工/复工条件, 特此申请施工, 请核查并签发开工/复工指令。

附: 1、 开工报告
2、 ( 证明文件)

承包单位( 章)
项目经理
日 期
审查意见:

项目监理机构
总监理工程师
日 期

A2
施工组织设计( 方案) 报审表
工程名称: 高新9号项目 编号:
致: ( 监理单位)
我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程施工组织
设计( 方案) 的编制, 并经我单位上级技术负责人审查批准, 请予以审查。
附: 施工组织设计( 方案)

承包单位( 章)
项目经理
日 期
专业监理工程师审查意见:

专业监理工程师
日 期
总监理工程师审核意见:

项目监理机构
总监理工程师
日 期

A3
分包单位资格报审表
工程名称: 编号:
致: ( 监理单位)
经考察, 我方认为拟选择的 ( 分包单位)
具有承担下列工程的施工资质和施工能力, 能够保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后, 我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。
附: 1、 分包单位资质材料;
2、 分包单位业绩材料。

分包工程名称( 部位)
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程

合 计

承包单位( 章)
项目经理
日 期
专业监理工程师审查意见:

专业监理工程师
日 期
总监理工程师审核意见:

项目监理机构
总监理工程师
日 期

楼层放线测量及复测报验申请表
工程名称: 宿舍楼 编号:

致: 海南中城建设监理公司 ( 监理单位)

我单位已完成了三层放线测量及复测工作, 现报上该工程报验申请表, 请予以审查和验收。

附件:
1、 楼层放线测量及复测记录

承包单位( 章)
项目经理
日 期
审查意见:

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期

A5
工程款支付申请表
工程名称: 金海员工生活区B标 编号: 001

致: 海南中城建设监理公司( 监理单位)

我方已完成了3#、 4#、 5#宿舍楼地基与基础及部分主体结构的土建施工与线管敷设等安装工作, 按施工合同的规定, 建设单位应及时支付该项工程款共( 大写) 贰佰零捌万贰仟捌佰贰拾玖元整 ( 小写: 2082828.87元) , 现报上 工程付款申请表, 请予以审查并开具工程款支付证书。

附件:
1、 工程量清单;
2、 计算方法。

承包单位( 章)
项目经理
日 期

A6
监理工程师通知回复单
工程名称: 编号:
致:
我方接到编号为 的监理工程师通知后, 已按工要求完成了
工作, 现报上, 请予以复查。

详细内容:

承包单位( 章)
项目经理
日 期
复查意见:

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期

A7
工程临时延期申请表
工程名称: 编号:
致: ( 监理单位)
根据施工合同条款 条的规定, 由于 原因,
我方申请工程延期, 请予以批准。

附件:
1、 工程延期的依据及工期计算

合同竣工日期:
申请延长竣工日期:
2、 证明材料

承包单位
项目经理
日 期

A8
费用索赔申请表
工程名称: 编号:
致: ( 监理单位)
根据施工合同条款 条的规定, 由于 的原
因, 我方要求索赔金额( 大写) , 请予以批准。
索赔的详细理由及经过:

索赔金额的计算:

附: 证明材料

承包单位
项目经理
日 期

工程材料/构配件/设备报审表
工程名称: 洋浦发电厂宿舍楼 编号:
致: 海南中城建设监理公司 ( 监理单位)
我方于 年 月 日进场的工程□材料□构配件□设备数量如下( 见附件) 。现将质量证明文件及自检结果报上, 拟用于下述部位:

,
请予以审核。
附件: 1、 数量清单
2、 质量证明文件
3、 自检结果

承包单位( 章)
项目经理
日 期
审查意见:
经检查上述工程□材料□构配件□设备, □符合□不符合设计文件和规范的要求, □准许□不准许进场, □同意□不同意使用于拟定部位。

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期

A10
工程竣工报验单
工程名称: 编号:
致: ( 监理单位)
我方已按合同要求完成了 工程, 经自检
合格, 请予以检查和验收。
附件:

承包单位( 章)
项目经理
日 期
审查意见:
经初步验收, 该工程
1、 □符合□不符合中国现行法律、 法规要求;
2、 □符合□不符合中国现行工程建设标准;
3、 □符合□不符合设计文件要求;
4、 □符合□不符合施工合同要求。
综上所述, 该工程初步验收□合格□不合格, □能够□不能够组织正式验收。

项目监理机构
总监理工程师
日 期

A11
工程签证及计量报审表

工程名称
金海员工生活区工程
分部分项
工程名称

图 号

签证编号
001
事由: 设计变更滞后现场施工

内容:
按照原设计图纸的要求, 即建筑给排水设计及施工说明中的9.3条( 埋设在柱子内的雨水管为钢管, 为加强防腐处理刷石油沥青两遍, 承插粘接) , 我项目部已按照设计要求进行了原材料的采购及加工, 但后因设计变更, 致使材料无法使用, 特此将以上材料申报, 请予以确认。
具体数量如下:
1、 钢套管: DN200 0.25*62个=15.5 M
DN150 0.25*36个=9.0 M
DN100 0.25*16个=3.8 M
2、 雨水管( 钢管) : DN80 24.5*14条=343.0 M
DN100 3*14条=42 M
3、 焊接弯头( 钢管) : DN100 14个
4、 焊接大小头: DN80 14个
DN100 14个
业主单位代表: ( 签章)

年 月 日

监理单位代表: ( 签章)

年 月 日
施工单位代表: ( 签章)

年 月 日

A12
混凝土浇筑令

工程名称

浇筑部位

开始浇筑时间
月 日 时
砼强度设计等级
C
配合比通知单编号

设计坍落度
cm
项目
水泥
砂
石
水
外加剂
粉煤灰

每m3干料用量

每盘实际用量

准备工作情况:
1、 钢筋□已□未做隐蔽验收, 报验单编号
2、 模板支撑牢固、 板缝堵好, 脱模剂涂刷, 模内清理□已□未做预检。
3、 水电及预埋件安装□已□未完成, 并□已□未检查。
4、 浇筑用水、 电、 马道、 器械□已□未完备。
5、 钢筋垫块□已□未垫好, 并经检查。

技术负责人( 签字) : 项目经理部: 日期: 200 年 月 日
审批意见:

□同意□不同意浇筑。

专业/总监理工程师: 监理机构: 日期: 200 年 月 日

A13
混凝土拆模申请令
工程名称: 编号:

致:
我方于 年 月 日完成 部位的混凝土浇筑, 距今日已有 天, 其设计强度等级为C 。由同条件养护拆模试块或经过混凝土回弹检测得出其当前强度值为C , 对照规范要求满足拆模条件。
1、 板最大结构跨度 m,混凝土强度已达到设计强度标准值的 %.
2、 梁最大结构跨度 m ,混凝土强度已达到设计强度标准值的 %.
3、 悬挑构件最大结构跨度 m, 混凝土强度已达到设计强度标准值的 %。
4、 侧模拆除时混凝土完成时间不小于6小时, 混凝土强度达到1.2N/mm2, 保证其表面及棱角不因拆模而受损。
现申请 年 月 日开始拆模, 请批准。

承包单位( 章)
技术负责人
日 期

审批意见:

□同意□不同意拆模。

专/总监理工程师: 监理机构: 日期: 200 年 月 日

A14
施工现场质量管理检查记录
开工日期: 200 年 月 日
工程名称

施工许可证( 开工证)

建设单位

项目负责人

设计单位

项目负责人

监理单位

总监理工程师

施工单位

项目经理

项目技术负责人

序号
项目
内容
1
现场质量管理制度

2
质量责任制

3
主要专业工种操作上岗证书

4
分包方资质与分包单位的管理制度

5
施工图审查情况

6
地质勘察资料

7
施工组织设计、 施工方案及审批

8
施工技术标准

9
工程质量检验制度

10
搅拌站及计量设置

11
现场材料、 设备存放与管理

12

检查结论:

总监理工程师
( 建设单位项目负责人) 年 月 日

A14-1
施工现场项目管理机构审查记录表

工程名称: 施工单位:
序号
姓 名
性 别
职 称
职 务
岗位证件名 称
证件编号
到位 情况
一
质量管理体系
1

2

3

4

5

6

7

8

二
技术管理体系
1

2

3

4

5

6

7

8

三
质量保证体系
1

2

3

4

5

6

7

8

四
安全管理体系
1

2

3

4

5

A15
施工安全评价申请表
( 第 阶段: )
工程 名称

工程 地址

受监 编号

施工
单位

负责人

电话

项目
经理

电话

安全员

电话

形象
进度

建筑面积( m2)

层
栋

自检分项评分
得 分
自检分项评分
得 分
安全管理

施工用电

文明施工

物料提升与外用电梯

脚手架

塔吊

基坑支护与模板工程

起重吊装

”三宝”、 ”四口”防护

施工机具

自检等级评定:

总分: 评定等级:

项目经理意见

( 公章)
签名: 年 月 日

公司意见

( 公章)
签名: 年 月 日

监理单位意见

( 公章)
签名: 年 月 日

安全监督站意见

监督员: 站领导:
年 月 日

注: 本表式三份, 安全监督站、 施工、 监理各一份
B15
旁站监理记录表
日期及气候:
工程地点:
旁站监理的部位或工序:
旁站监理开始时间: 日 时 分
旁站监理结束时间: 日 时 分
施工情况:
监理情况:
发现问题:
处理意见:
备注:
施工企业: 海南省第六建筑安装公司

项 目 部: 金海浆纸厂项目部

质 检 员:

年 月 日
监理企业: 海南中城建设工程监理公司

监理机构: 洋浦项目监理部

旁站人员:

年 月 日
工程名称: 金海员工生活区B标 编号:

监理工程师通知单
工程名称: 金海员工生活区工程A标 编号:
致: 四川自贡四通建筑安装公司

事由:

内容:

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期

B2
工程暂停令
工程名称: 编号:
致: ( 承包单位)
由于

原因, 现通知你方必须于 年 月 日 时起,
对本工程的 部位( 工序) 实施暂停施工, 并按下述要求做好各项工作:

项目监理机构
总监理工程师
日 期

工程款支付证书
工程名称: 洋浦神头港区口岸服务中心室外工程 编号: 003

致: 洋浦经济开发区口岸管理办公室

根据施工合同第11条第1款的规定, 甲方向乙方支付工程预付款, 金额为合同额的30%, 即工程预付款( 大写) 壹佰万零壹仟柒佰肆拾陆元陆角肆分( 小写: 1001746.64元 ) 。请按合同规定及时付款。

项目监理机构
总监理工程师
日 期

B4
工程临时延期审批表
工程名称: 编号:
致: ( 承包单位)
根据施工合同条款 条的规定, 我方对你方提出的
工程延期申请( 第 号) 要求延长工期
日历天的要求, 经过审核评估:
□ 暂时同意工期延长 日历天。使竣工日期( 包括已指令
延长的工期) 从原来的 年 月 日延迟到 年
月 日。请你方执行。
□ 不同意延长工期, 请按约定竣工日期组织施工。

说明:

项目监理机构
总监理工程师
日 期

B5
工程最终延期审批表
工程名称: 编号:
致: ( 承包单位)
根据施工合同条款 条的规定, 我方对你方提出的日历天的要求, 经过审核评估:
□ 最终同意工期延长 日历天。使竣工日期( 包括已指令
延长的工期) 从原来的 年 月 日延迟到
年 月 日。请你方执行。
□ 不同意延长工期, 请按约定竣工日期组织施工。

说明:

项目监理机构
总监理工程师
日 期

B6
费用索赔审批表
工程名称: 编号:
致: ( 承包单位)
根据施工合同条款 条的规定, 你方提出的
费用索赔申请( 第 号) , 索赔( 大写) ,
经我方审核评估:
□ 不同意此项索赔。
□ 同意此项索赔, 金额为( 大写) 。

同意/不同意索赔的理由:

索赔金额的计算:

项目监理机构
总监理工程师
日 期

B7
监 理 意 见
工程名称: 编号:
致:

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期

B8
监 理 报 告
工程名称: 高新9号项目 编号:
一、 工程慨况:
建设单位: 西安蓝溪科技企业( 集团) 有限责任公司
施工单位: 陕西瑞柯建设工程有限公司/陕西联腾建工建工集团有限公司
设计单位: 西安建筑科技大学建筑设计研究院
监理单位: 西安兴业建设监理有限责任公司
工程名称: 高新9号项目
工程地点: 洋浦经济开发区内台湾工业村
工程规模: 约8400平方米
总投资: 约90万人民币
合同工期: 45个日历天
二、 施工情况:
本工程自 6月15日施工单位进入现场做施工前的准备工作起, 组织严谨, 各项工作的后勤保障积极配合, 克服许多困难, 在管理局和业主以及各相关部门和单位的大力支持和配合下, 除增加项目外, 原合同内容均符合合同工期, 为洋浦导峰制衣厂的顺利投产提供了先决条件。
三|、 施工质量及安全:
本次施工工程及以原标准钢结构厂房为主导的改造装修工程, 由于使用厂家的功能要求, 致使新增加的改造砌体与原钢结构的新旧结构处理存在技术上的难题, 只能做些相应的现场加固处理, 解决了质量隐患。因此本次原标准钢结构厂房改造装修工程质量合格。
本次施工的全过程, 没有发生任何安全事故, 施工现场的清洁、 文明工作也随工程的进度实施, 总结评估良好。
四、 监理措施:
由于本次施工处在原标准厂房的基础上, 根据使用单位的意图和使用功能以及工艺流程进行的施工。其特点是随意性大, 无定性设计, 虽然是装修改造项目, 但作业点面广、 工种多。因此监理采取重点把关旁站监理, 点面巡视, 配合业主根据使用单位的要求现场处理, 监帮结合, 在管理局各主管部门的大力支持和业主的积极配合下, 海南中城建设工程监理公司洋浦项目监理全体监理员工顺利的完成了本次监理任务。
致此, 向洋浦管理局各主管部门和业主以及使用单位表示最诚挚的感谢。

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期

B9
项目监理机构及人员配备表
工程名称: 编号:
致: ( 监理单位)

由我公司承担施工任务的 项目, 已建立现场监理机构, 现报上有关项目监理机构人员配备表及有关授权资料, 请予核查。

序号
姓 名
性别
专 业
职 称
本项目职务
岗位资格及证号
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

附件:
1、 总监理工程师任命书
2、 总监理工程师代表任命书
3、 材料见证任命书
4、 项目监理机构人员证件复印件

监理单位:

日 期:

签收人:

日 期:

B9-1
总监理工程师任命书
工程名称:

致: ( 建设单位)

兹任命注册监理工程师 同志为 的项目总
监理工程师, 实行总监理工程师负责制, 全权代表我司负责委托监理合同的履行,