2022年三级甲等医院等级评审问题汇总.doc

**医院三级甲等医院级别评审问题汇总及整治措施
一．问题汇总
（一）手术室：
1.提问回答不全：进一手术间，手术中，问护士对手术病人应懂得什么？回答：姓名、床号…… 说不全。
2.手术刚开始术后核对已完毕：正在手术中，护士在手术清点记录单、手术安全核查记录单及术前、术中、术后访视单上术后核对栏上均打∨，提前完毕术后核对工作，没有按规范规定做到术前、术中、术后核对签字。
3.物品清理不及时：走廊有一车床，上有病号服，未及时收拾。
4.病理室门锁着：到病理室，门锁着，无护士，说护士送标本去了，标本随时送，但当时9例手术均在术中，无结束，没有标本，检查者说门上锁，下来标本怎么办？不以便护士工作。
5.材料准备工作不好：培训、质控材料半天拿不出来，耽误检查者时间，有材料到其她地方去拿，使检查时间延长。
6.科室制度、职责修改无修定期间：护理部有修订时间。
7.操作考核均为口述：无原始材料，技术操作类培训，均为口述，不是操作考核，扣分点也是“口述不全”，不知是哪方面口述不全，无操作过程扣分，这个问题是通病。
8.考试卷为转抄卷：均为互相转抄卷，波及试题、内容，无判分。
9.考试后无总结、分析、整治。
10.没有护理不良事件登记本、讨论分析本。
11.质控组织记录找不到。
12.应急预案（停水）演习：是病房不是手术室，不切实际。
13.8月份护理质控持续改善记录，无问题，有分析因素，有措施，有评价。
14.提问护士：接病人时拿什么核对？护士只是说核对内容（姓名、年龄、术前诊断、备皮、术前医嘱等）没有说拿什么核对，追问后，护士只是回答拿手术告知单及手术病人运转护理记录单核对，仍没回答应与腕带核对有关信息。手术病人转运护理记录单无病房护士交接签字。
15.新护士岗前培训材料没有：如第一周培训什么，第二周干什么，先明确规定，此外全科其她人员要全员培训，然后分专业组培训。
（二）供应室：
1..操作考核以提问口述，不是操作，并且只有成绩，无扣分点，无考核原始材料。
2.制度修改无日期。
3.当时排班表打印，无日期，不是排班表，是总分工表。
4.卷纸有分层次，新护士岗前培训筹划及卷纸均有。
5.操作：科室无筹划及考核。
6.满意度：100%，征求意见与否认真？不也许一点意见都没有，汇总未做，无总结分析、整治。
7.制度：重新整顿一本，有修改，但无日期（整本也要有 ）。
8.应急预案演习：没有，有。
（三）循环一：
1.看一览卡，到床头对一心梗病人提问护士：护士简介患者状况后，教师问：翻身谁翻，下床否，饮食，吃药时间，与否护士发放？护士回答：由家属翻身，已下床活动，饮食粥和淡咸菜，药由护士发放，告诉病人到点吃，（不是送药到口）。
2.看病志：病志里有跌倒告知书，提问与否所有人病人都用跌倒告知书？都用。但病人床尾无跌倒标记，无防跌倒措施。安全风险评估：提问这病人存在风险不？既然存在采用什么措施？没有，也没有标记，上述是一套东西，制作风险评估表格体现动态。“跌倒告知书”对该病人易跌到因素没有评估，是活动无耐力，还是活动不灵，年老体弱？
3.发药车：一格内有2个患者药盒，服药卡片未与药盒放在一起。
4.护理记录单：提问护士患者病情、治疗、护理，问护士患者紧张什么（当时病人自诉紧张），提问护士患者如何活动？回答笼统，活动应有更细致措施，活动指引应具体、可操作。如三天床上，一周在走廊，逐渐活动，活动中注意什么，指引要到位。如：活动中犯病了怎么办？
5.护理级别：上午更改二级护理床头卡未改。
6.输液卡片本及卡：卡片笔迹不清，无用法，只写Qd、Bid整个输液卡均没有用法。
7.戴腕带病人：问什么病人戴，腕带颜色有无区别？我们只是某些戴，颜色有区别，儿科有区别。
8.医嘱核对问题：问怎么核对签字，执行者签字，下午核对签字，未使用医嘱核对登记本。
9.不良事件登记及讨论分析有，但讨论分析记录不原始，无具体发言人，问多长时间讨论，回答一周，看登记本与讨论本与否相符，成果是讨论事件，登记本上没有，此外，讨论本日期前页是7日，后页是5日，不符，日期也涂改正。评价：讨论内容粗，再细某些。
10.质控：科室未与护理部问题融合在一起讨论。
11.三基培训：操作100分，觉得再好也不也许，无原始考核材料，把操作改为理论了，均为口述。
12.排班表：询问责护，没干责护，干杂，是其她班次，排班表上只写白班，责护、总务护士不明确。
13.奖金分派：科室是如何进行分派，要分派表，有。
14.理论考试试卷：
15.问护士负责病人数：每个护士8个病人，相对较轻，提问某些糖尿病末梢神经炎有关知识，回答尚可。
16.用药指引：有自己吃，有发。胰岛素患者在住院期间自己扎针，医嘱有胰岛素，但未标明患者自己扎，波及口服，要统一，住院患者与否存在自己扎针，应住院后由护士接过来扎。
17.考试后无总结。
18.护理常规没有体现持续更新。
19.操作并发症有关材料：无材料，拿出一本书。
20.应急预案演习：不符合实际，规定应符合实际。
21.护理睬诊本：没有体现专科特点，而是规定会诊人员予以全面指引，提出会诊问题诸多，其中有焦急，也是会诊问题，不符合会诊目。
（四）骨一科
1.换药室
（1）物品无固定位置放置，查看多种物品有效期，无过期物品。
（2）询问护士用后器械如何消毒，回答全面。
2.护士站
（1）查看20、30床患者病历，30床患者病历无高危评估表，有病情变化时无护理记录（患者三天未大便，医嘱予以开塞露，护理记录中未体现）。
（2）提问责任护士股骨颈骨折护理常规回答完全。
（3）查看不良事件讨论分析记录、护理危重疑难病历讨论分析记录、护士长手册、业务查房、护士排班表、有关制度、专科护理常规。专科护理常规不全面，应有目录。
3.病室
（1）询问患者头发是什么时候清洗，谁清洗，在哪清洗，指甲谁协助剪，自己得是什么病，活动时应当注意什么，怎么进行功能锻炼，谁协助做功能锻炼，一天做几次，目前用什么药，吃什么样饭，患者回答很全面。
（2）一名患者床旁有拐杖，考核责任护士所管患者有关危险因素、如何避免，回答不全面。
（五）ICU
1.询问护士什么是责任制整体护理，回答不对旳。查看护士排班表 ，未能实行人力资源弹性调配。查看专科护理常规，专科护理常规不全面。查看护理不良事件上报表、护理制度，未能执行专科护士准入制度。
2.查看护理记录。护理记录导管护理不明确，术后交接无签字。
3.考核护士翻身扣背技术操作。无人文关怀、无评估、扣背手法、部位不对未考虑节力原则。
4.考核吸痰程序。违背无菌操作、未能掌握何种状况下吸痰。
5.考核护士使用约束带对患者评估、皮肤受损评分、雾化吸入注意事项、气管切开护理。未能掌握何种状况适合使用约束带、未能掌握皮肤受损评分、未能掌握雾化注意事项。
6.查看患者基本护理，降温冰块放置位置不对旳。
7.换药室内雾化吸入器未清理。
（六）儿科
1.非住院患者在处置室进行处置，未戴口罩、手套。
2.病室、走廊有垃圾。
3.病房窗台有杂物。
（七）急诊科：
1.留观室
（1）问护士分管几名患者，患者病情，患者为头外伤，问头外伤患者应当观测什么，回答基本完整。
（2）交班报告有涂改，交班本“新入院患者”应写成“留观患者”。
2.输液大厅
（1）询问患者用药注意事项，回答基本完整。
（2）室内无健康宣教有关材料，应设健康教导宣教板，以便患者理解疾病有关知识。
3.处置室
（1）提问护士受教导基本状况、工作经历。
（2）考核护士简易呼吸器使用。
（3）查器械用后消毒状况，器械浸泡桶小、浸泡液少。
（4）呼吸机管道、湿化瓶连接在机器上，存在安全隐患。
4.护士办公室
（1）查看排班表、培训筹划、行政查房记录本、不良事件上报、不良事件讨论本、护士岗位阐明书、患者转运交接本、护士业务学习记录。护士培训考核后无成绩记录、无业务查房记录、不良事件讨论记录不具体。
（2）考核护士业务学习内容、什么是不良事件、不良事件分类、不良事件上报制度。回答基本完全。
（3）询问护士对薪酬满意限度。问护士工资是几险，对所发工资与否满意。
（八）护理部：
1.半年有数据汇总不良事件，但无分析，不良事件上报要定期有汇总、讨论分析。
2.满意度调查无科室，总结每科无份数。
3.协调机制：有组织、制度、措施，没有协调会。
4.管理人员培训：没有培训筹划。
二.整治措施
1. 各护理单元护士长组织本科室护士针对上述问题查找自己局限性，分析因素，认真整治。
2. 加强科室质控工作：做到质控有组织，周有全面检查，月有汇总分析、整治、反馈及效果评价，使质控工作持续改善，月讨论分析内容波及四个方面：科室质量检查存在问题、不良事件、满意度调查及护理部检查反馈问题。
3. 加强三基训练：学习、考试、考核做到分层次、分阶段，试题、试卷规范统一打印，题量统一（名词解释1个，10分；判断题5个，每题4分；填空题5个空，每空3分；单项选用4个，每题2.5分；多项选用5个，每题5分；换算题1个，每题10分；简答题1个，每题10分），试卷有成绩，有扣分点，授课要备课，并有课件或授课稿，操作考核要以操作形式进行，有原始材料，扣分明确，每次理论考试、操作考核均要有总结，对其问题有因素分析，整治措施。
4. 修改原则、流程、制度要有修改日期。
5. 科室对不良事件要做到：①特殊及重大事例、纠纷，一周内组织科室进行个案讨论分析。②月内对本月存在不良事件在质控会上讨论分析。③每季针对一种季度内不良事件进行综合性讨论分析，针对存在共性问题，从管理角度查找因素，进行整治。④护理部半年进行一次不良事件讨论分析。
6. 加强新护士岗前培训工作：各护理单元根据本科室实际状况制定本科室新护士岗前培训筹划（3个月内），并组织实行，做到周有培训重点，月有考试考核，循序渐进，3个月内完毕新护士上岗前培训工作，使护士达到能基本独立完毕普一般规护理工作及一般急救配合工作，并配合护理部完毕上岗前基本理论考试、输液操作考核及综合素质评价工作。
7. 加强健康教导指引告知工作；波及疾病指引、术前指引、术后指引、多种操作处置指引、检查指引、用药指引、出院指引，指引要具体、可操作，指引到位，指出注意事项。
8. 多种告知书使用：不能泛用，合用于存在其风险病人，要有风险因素评估，并有防备措施，如跌倒告知书，风险因素是什么，有无标记，有无防跌倒措施（如告知病人及家属注意什么，护士为病人做了什么）。
9. 口服药规定：药车小格内只能放一种病人药，药盒与治疗卡片在一起，凡长期医嘱口服药，均要有治疗卡片，如果为自备，医嘱及治疗卡片上均应标明。
10. 治疗卡片笔迹清晰，更改两次以上换卡片，换卡片时经二人核对后，旧卡片方可作废，卡片上药名、剂量、用法标全，清晰可辨。
11. 戴腕带病人范畴及规定：对手术和无法有效沟通病人使用腕带标记，如昏迷、无自主能力病人，以及在重症监护病房、手术室、急诊急救室、新生儿等科室使用。对佩戴腕带病人，护士要核对腕带上多种信息，不能使腕带佩戴成为一种形式。
12. 医嘱核对签字：护士执行长期医嘱时，需有两个护士共同执行、核对并在相应栏内签字，其她班次及护士长核相应在医嘱核对本上签字。
13. 多种讨论分析会要体现真实性：质控讨论分析、不良事件讨论分析、病例讨论分析等多种讨论分析会，要有原始记录，并体现真实性。
14. 病人住院期间不容许自己完毕治疗操作：病人住院前自己进行多种治疗操作，住院后均由护士遵医嘱完毕，出院后再交给患者及家属完毕。
15. 制作“操作、并发症”有关材料，由护理部统一完毕。
16. 加强应急预案演习：各护理单元要加强应急预案演习，切合本科实际状况进行情景模仿演习，而不是口述，每月一项，护理部每季考核一次。
17. 加强护理查房、护理睬诊、病例讨论工作：①护士长加强早晚查房及每月一次业务查房工作，并在科系内组织查房，互相交流经验。②护理睬诊体现专科特点。③加强危重病例、疑难病例、死亡病例、新开展手术、新业务讨论分析工作，全面提高护理业务水平及护理质量。
18. 护理部加强护士长培训工作：制定管理人员培训筹划，提高护士长管理水平。
19. 排班体现弹性，能及管理，分工明确。
20. 对手术室规定：①护士长加强科室安全管理工作，加大检查、监督、指引力度，使护士真正做到术前、术中、术后当时核对，使核对制度贯彻到位，不是走形式。②手术室护士与病房护士对手术病人做好运转交接工作，并认真签字，做到对手术病人无缝隙护理，保证病人安全。③加强手术病人有关信息核对工作，接病人时，用手术告知单及手术病人运转护理交接单与腕带上有关信息核对，并与病房护士认真交接签字。④合理安排人力资源，保证工作顺畅。
21. 做好专科宣教及指引工作：各科室应根据本科专业特点，准备某些本专业健康教导资料、小册，供患者学习，也可设健康教导宣传板，向患者普及本专业普一般识。
22. 多种急救仪器使用保养符合规定，不使用时及时取下管道消毒晾干备用，使其处在完好备用状态。
23. 各科室多种物品摆放统一、有序、固定，以便护士工作。
24. 病情有变化时，波及大便异常要及时记录评价，直至问题解决为止。
25. 责任制整体护理：整体护理强调以整体人健康为中心，不是只见疾病，不见人，整体护理使用护理程序来为病人确认和解决问题，通过估计、诊断、筹划、实行、评估五个环节来完毕，责任制整体护理顾名思义要有专人对病人在住院期间运用护理程序工作措施对病人进行持续、动态、完整护理过程。
26. 各科室重新修订完善中心医院专科护理常规，并注明修订日期。

***护理部
1月14日