标准化手册表格表式模板.doc

标准化手册表格表式模板

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2020年4月19日
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安全管理人员登记表
表号: SAQ-TZh-001
单位名称: 编号:
序号
姓 名
性别
年龄
职务
发证单位
证书编号
备 注

填表人: 填表时间: 年 月 日
填 写、 使 用 说 明
( 1) 安全管理人员包括项目负责人、 专职安全员、 兼职安全员以及分包单位项目负责人、 专职安全员、 兼职安全员等。
( 2) 按有关规定, 安全管理人员必须经过相关培训, 持证上岗。
( 3) 施工项目部应对留存安全管理资格证书复印件进行确认, 并注明原件存放处。
安全施工措施交底记录
表号: SAQ-TZh-002
单位名称: 编号:
工程名称

交底地点

文件名称

主持人

交底人

接受交底负责人

参加交底人员签字见签到表
交底内容:

记录人

交底日期
年 月 日
安全工作会议( 例会) 记录
表号: SAQ-TZh-003
单位名称: 编号:
会议地点

会议时间
年 月 日
会议主持人

记录人

到会人数

会议主要议题

参加会议人员单位、 姓名、 职务( 见会议签到表)
会议记录:

新工人入厂三级安全教育卡片
表号: SAQ-TZh-004
单位名称: 编号:
姓 名

性别

年龄

录用形式

体检结果

从何处来 省 县( 市) 乡( 街)
公司级教育

年 月 日
考试成绩

判 卷

安监部门负责人

分公司、 项目部级教育

年 月 日
考试成绩

判 卷

专职安全员

班组级教育

年 月 日
掌握情况

班组意见

个人态度

年 月 日
批准上岗人意见

批准人

备注

注 调换工种或因工受伤休息六个月后上班时也用此表考核。
安全教育培训记录
表号: SAQ-TZh-005
单位名称: 编号:
工程名称

培训日期

培训地点

培训课时

主讲人

受培训人数

培训组织单位
召集人

受培训单位

培训的主要内容:

填写人: 填表日期: 年 月 日
安全考试登记台账
表号: SAQ-TZh-006
单位名称: 编号:
序号
姓 名
岗位/工种
考试时间
考试内容
成绩
备 注

填表人: 时间: 年 月 日
安全检查记录
表号: SAQ-TZh-007
单位名称: 编号:
检查带队人

检查日期

受检单位

记录人

检查类别

专职安全员

检查内容及整体情况:

检查组成员:
安全施工问题通知单
表号: SAQ-TZh-008
单位名称: 编号:
主送

检查发现时间
年 月 日 时
存在问题及地点:

处理意见及要求:

( 上述问题请你单位急速研究, 务必于____月____日前解决, 以防事故的发生; 请在____月____日前将整改结果书面反馈到____________________。)
问题整改结果:

整改责任人( 签字) : ____________
申请复检日期: _______年___月___日
整改验证结果及意见:

整改验证人( 签字) : ____________
复检日期: ______年___月___日
检查组成员: 被通知单位领导:
特种作业人员登记台账
表号: SAQ-TZh-009
单位名称: 编号:
序号
姓 名
年龄
性别
工种
证件编号
发证单位
所属单位
有效期

填写人: 填表日期:
填 写、 使 用 说 明
( 1) 在工程开工或相关工作开展前, 填写本表。
( 2) 施工项目部应对留存的复印件进行确认, 并注明原件存放处。
( 3) 特种作业是指电工作业、 焊接与热切割作业、 企业内机动车辆作业、 高处作业、 爆破作业、 起重机械作业等, 特种作业人员必须经过有关政府主管部门培训取证。
( 4) 有效期: 填写下一次应复审的年、 月、 日。
安全奖励登记台账
表号: SAQ-TZh-010
单位名称: 编号:
序号
日期
受奖单位或个人
颁奖单位
奖励事由
奖励方式
备 注

填写人: 填表日期:
注 奖励方式包括荣誉、 物资或奖励金额。
各类事故及惩处登记台账
表号: SAQ-TZh-011
单位名称: 编号:
序号
事故名称
被惩处的单位或个人
惩处
事由
批准单位或批准人
惩 处 方 式
备注
罚款
通报
下浮工资
处分
其它

填写人: 填表日期:
违章及罚款登记台账
表号: SAQ-TZh-012
单位名称: 编号:
序号
违章性质
被罚款单位
或个人
罚款依据
批准单位
或批准人
罚款金额
罚款存放处
备注

安全工器具登记台账
表号: SAQ-TZh-013
单位名称: 编号:
序号
名称
规格型号
数量
质量验证
下次检验日期
存放位置
备注

填 写、 使 用 说 明
( 1) 质量验证填写”合格”或”不合格”。
( 2) 有效期: 填写下一次应检验、 试验日期。
安全工器具及设施发放登记台账
表号: SAQ-TZh-014
单位名称: 编号:
领取日期
名 称
规 格
数量
质量验证
领取单位
领取人
发放人

安全工器具检查试验登记台账
表号: SAQ-TZh-015
单位名称: 编号:
名 称
型号规格
数量
周 期 检 查 试 验
日期
地点
检试方法
检试数
合格率
不合格品处理
下次检验日期
试验
负责人

填写人: 填表日期:
专项应急预案演练记录
表号: SAQ-TZh-016
单位名称: 编号:
预案名称

起止时间

演练类型

演练地点

总 指 挥

参加人数

参演单位

演练目的、 内容:

演练实施情况记录( 可另附详细记录)

预案演练效果评价

存在问题及改进措施

备注:

填写人: 填表日期:
职工体检登记台账
表号: SAQ-TZh-017
单位名称: 编号:
序号
姓 名
性别
年龄
职务/工种
体检医院
体检
结果
体检
日期
体检
事由
体检卡
存放地点
备注

填写人: 填表日期:

分包单位安全资质审查表
表号: SAQ-TZh-019
单位名称: 编号:
分包单位名称

分包单位地址

联系电话

营业执照注册号
有效期至 年 月 日
安全生产许可证编号
有效期至 年 月 日
资质证书编号

资质年检情况

施工资质等级

是否有施工单位资质
审查合格证明

是否有中标通知书

法人代表

授权委托人

是否有授权
委托证书

项目负责人

技术负责人

安全负责人

特种作业人员证件
是否有效

安全管理人员是否
具有资格证

参加本工程施工人数: 人( 其中特种作业人员: 人)
安全管理制度: 个
安全装备情况

施工机械情况

近三年安全施工记录:

项目部部门审查意见:

项目经理批准意见:

填写人: 填表日期:
注 相应证书、 证件复印件应附后。
未遂事故登记表
表号: SAQ-TZh-020
单位名称: 编号:
发生未遂事故单位

发生时间

发生地点

避免事故发生人

未遂事故简单经过:

原因分析:

处理意见:

防范措施:

填写人: 填写时间: 年 月 日
安全活动日记录
表号: SAQ-TZh-021
单位名称: 编号:
主持人

时间
年 月 日 时至 时
记录人

地点

应参加人数

缺席人员名单:
实参加人数

活动内容:

问题反馈及落实措施:

批复意见:

安全罚款通知单
表号: SAQ-TZh-022
单位名称: 编号:
被处罚单位

检查时间

罚款事由:
经_____________________________检查, 发现违反:

因上述原因, 根据《_______________________________》的规定, 对你单位罚款总计____________元, 按有关规定将所罚款项交公司、 分公司( 项目部) 财务部门办理。
被处罚人( 签字)

受罚单位负责人

罚款单签发人

备 注
( 1) 本单一式三份, 一份送被检查单位, 一份送经营和财务部门负责办理, 一份留存
( 2) 对被处罚人拒绝在整改通知单上签字的, 应在整改通知单的相关栏目中注明情况
( 3) 对分包单位的罚款应从安全文明施工保证金中予以扣除
安全整改通知单
施工项目部名称: 编号:
主送:
存在问题的单位及地点:
检查发现时间: 年 月 日 时
存在问题及处理意见:

安全专业人员( 签字) :

被通知单位( 或部门、 施工队) 领导( 签字) :

注 隐患照片附后, 一页不够可多页。
安全检查整改报告及复检单
施工项目部名称: 编号:
对存在问题的整改结果:

被检查单位( 或部门、 施工队) : _________
负责人( 签字) : _______________________
申请复检日期: ________________________
整改验证结果及意见:

整改验证人( 签字) : ___________________
复检确认日期: ________________________
注 留存整改后照片作为附件, 一页不够可多页。
危险源辨识、 风险评价和风险控制措施表
项目部名称: 施工阶段: 编号:
作业项目
危险源
时态
状态
作业条件危险性评价
风险
级别
风险控制措施
L
E
C
D

辨识评审人: 审核人: 批准人: 编制日期 年 月 日
注 风险值D及风险级别: D＜20, 1级; D: 20—69, 2级; D: 70—160, 3级; D: 161—320, 4级; D: ＞320, 5级。3～5级为重大职业健康安全风险。
月安全信息报表
项目部名称: 记录编号:
工程名称

工程规模

建设单位

监理单位

承包范围

工程地点/联络方式( 传真电话和电子邮箱号)

合同工期

项目经理/
联系方式

当前主要形象进度

专职安全员/
联系方式

数据
统计
安全生产天数
现场员
工人数
查处违章类型及人次: 作业违章_____人次; 文明施工违章_____次; 指挥违章_____次
是否事故( 如发生, 请同时
填报事故报表)

分包
单位
序号
分包单位
名称
作业内容及工程量
现场人数

当月
安全
活动
情况
简述
及存
在的
安全
问题

下月
安全
防范
及重
点管
理工
作

填表人: _________ 报表日期: _________年____月____日
注 每月25日前上报所属公司本部、 监理项目部。一页不够可多页。
施工安全措施补助费使用计划表
项目部名称:
序号
项 目
单位
单价
( 元)
数量
计划使用经费
( 元)
备注
1
电源箱( 一级)
套

2

小计

编制人: 批准人: 编制日期: 年 月 日
文明施工措施费使用计划
项目部名称:
序号
项 目
单位
单价
数量
计划使用经费
备注
1
硬围栏
m

2

小计

编制人: 批准人: 编制日期: 年 月 日
输变电工程安全施工作业票使用说明
( 1) 安全施工作业票应由工作负责人填写、 班队安全员审核、 班队长签发。工作地点、 工作内容及施工人员应如实填写。
( 2) 每天施工前工作负责人应结合施工实际从安全施工作业票”危险点控制措施”中选择有针对性的内容向全体施工人员逐条、 逐项宣讲, 凡是宣讲的内容应打”√”, 非宣讲内容应打”×”。同时应宣讲危险点控制补充措施, 否则作废票处理。
( 3) 作业票宣讲结束后, 作业点全体施工人员必须在作业票的背面按工种履行本人签字手续。
( 如: 现场指挥: ×××; 地面组装人员: ×××; 机动绞磨操作工: ×××; 登高作业人员: ××× ××× ×××, 及其它辅助工。必须本人签字。)
( 4) 现场应由安全监护人监督执行。
( 5) 工作负责人应按规定对现场执行情况一栏认真如实填写, 并随时接受各级安监人员的检查。
( 6) 更换施工内容必须重新填写安全施工作业票, 如果施工内容、 主要施工人员等没有变动, 每票最长使用时间不得超过七天, 并必须每天宣读。
( 7) 安全施工作业票用完后由工程项目部/施工队安全员保存备查。
( 8) 本票仅作为输变电工程项目现场作业班组的安全施工措施内容, 并在班前站班时交底使用。凡涉及与电力生产运行设备交叉接口、 搭接部分的工作内容, 应同时执行电力生产运行的相关规程、 规定。
注 提供班组使用时, 请将该使用说明在作业票背书印刷。
变电工程安全施工作业票目次
变电工程安全施工作业票使用说明
1. 临时用电安全施工作业票
2. 构架吊装安全施工作业票
3. 金属焊接、 切割安全施工作业票
4. 变压器运输安全施工作业票
5. 变压器安装安全施工作业票
6. 断路器安装安全施工作业票
7. 蓄电池安装安全施工作业票
8. 盘、 柜安装安全施工作业票
9. 瓷件设备安装安全施工作业票
10. 软母线架设安全施工作业票
11. 管母安装安全施工作业票
12. 电缆敷设安全施工作业票
13. 二次接线安全施工作业票
14. 邻近带电安全施工作业票
15. 交流耐压试验安全施工作业票
16. 泄漏试验安全施工作业票
17. 介损测量安全施工作业票
18. 变压器试验安全施工作业票
19. 断路器试验安全施工作业票
20. 互感器试验安全施工作业票
21. 直流屏检查安全施工作业票
22. 保护元件调试安全施工作业票
23. 二次回路检查安全施工作业票
24. 整组传动试验安全施工作业票
25. 启动与带电安全施工作业票

三 质量管理部分
SZLB2 质量通病防治措施报审表
质量通病防治措施报审表
工程名称: 编号:
致____________________监理项目部:
现报上____________________质量通病防治措施报审表, 请审查。
附件: 质量通病防治措施

施工项目部( 章) :
项目经理: ______________
日 期: ______________
监理项目部审查意见:

监理项目部( 章) :
总监理工程师: ________________
专业监理工程师: ______________
日 期: ______________
建设管理单位审批意见:

建设管理单位( 章) :
项目经理: ______________
日 期: ______________
注 本表一式____份, 由施工项目部填报, 业主项目部、 监理项目部各____份, 施工项目部存____份。
附件:
质量通病防治措施
工程名称: 编号:
建设单位

施工单位

单位工程

监理单位

开工日期

工程地点

竣工日期

序号
防 治 项 目
主 要 措 施
1

2

3

4

5

6

7

施工项目部总工: 年 月 日

施工项目部经理: 年 月 日

注 本表一式____份, 由施工项目部填报, 业主项目部、 监理项目部各____份, 施工项目部存____份。
SZLB3　施工质量验收及评定范围划分报审表( 土建或电气)
施工质量验收及评定范围划分报审表
工程名称: 编号:
致____________________监理项目部:
现报上____________________工程施工质量验收及评定范围划分表, 请审查。
附件: 1. 土建工程施工质量验收及评定范围划分表
　　　2. 电气安装工程施工质量验收及评定范围划分表

施工项目部( 章) :
项目经理: ______________
日 期: ______________
监理项目部审查意见:

总监理工程师: ________________
专业监理工程师: ______________
日 期: ______________
建设管理单位审批意见:

建设管理单位( 章) :
项目经理: ______________
日 期: ______________
注 本表一式____份, 由施工项目部填报, 业主项目部、 监理项目部各____份, 施工项目部存____份。
填 写、 使 用 说 明
( 1) 施工项目部在工程开工前, 应对承包范围内的工程进行单位、 分部、 分项、 检验批施工质量验收及评定范围项目划分, 并将划分表报监理项目部审查。
( 2) 监理项目部应结合各单位、 分部、 分项工程的施工特点, 明确划分原则。
( 3) 专业监理工程师审查要点:
1) 施工质量验收及评定项目划分是否准确、 合理、 全面。
2) 三级验收责任是否落实。
( 4) 总监理工程师审查同意后, 报业主项目部审批。
附件1:
土建工程施工质量验收及评定范围划分表
工程名称: 编号:
工程编号
工程项目名称
验收单位
本标准编号
单位工程
子单位工程
分部工程
子分部工程
分项工程
检验批
施工单位
勘察单位
设计单位
监理单位
建设单位

附件2:
电气安装工程施工质量验收及评定范围划分表
工程名称: 编号:
工程编号
工程项目名称
性质
质检验评机构
质量验评及签证
表编号
单位工程
分部工程
分项工程
施工单位
监理单位
施工队
项目部
质量管理部门

填写说明: 具体的内容填写按国家电网公司的正式颁发的相应文件内容填写。
SZLB4　工程控制网测量报审表
工程控制网测量报审表
工程名称: 编号:
致____________________监理项目部:
现报上____________________工程控制网测量记录, 请查验。
附件: 工程控制网测量记录

施工项目部( 章) :
项目经理: ______________
日 期: ______________
专业监理工程师复核意见:

专业监理工程师: ______________
日 期: ______________
总监理工程师意见:

监理项目部( 章) :
总监理工程师: ______________
日 期: ______________
注 本表一式____份, 由施工项目部填报, 业主项目部、 监理项目部各____份, 施工项目部存____份。
填 写、 使 用 说 明
( 1) 施工项目部在工程开工前和施工过程中, 应将工程控制网的测量结果向监理项目部报审。
( 2) 专业监理工程师审查要点:
1) 工程控制网测量是否正确。
2) 数据记录是否准确。

SZLB6 主要测量计量器具/试验设备检验报审表
主要测量计量器具/试验设备检验报审表
工程名称: 编号:
致_____________________________监理项目部:
现报上拟用于本工程的主要测量、 计量器具、 试验设备及其检验证明, 请查验。工程进行中如有调整, 将重新统计并上报。
附件: 测量、 计量器具及试验设备检验证明复印件

施工项目部( 章) :
项目经理: ______________
日 期: ______________
器 具 名 称
编 号
检验证编号
检 验 单 位
有效期

监理项目部审查意见:

监理项目部( 章) :
专业监理工程师: ______________
日 期: ______________
注 本表一式____份, 由施工项目部填报, 监理项目部存____份, 施工项目部存____份。
SZLB7　试验( 检测) 单位资质报审表
试验( 检测) 单位资质报审表
工程名称: 编号:
致 监理项目部:
根据工程需要, 经我公司审查, 试验( 检测) 单位可提供 材料( 仪表) 试验( 检测) , 请予批准。
附件: 1. 试验室的资质等级及其试验范围
2. 法定计量部门对试验设备出具的计量检定证明
3. 本工程的试验项目及其要求

施工项目部( 章) :
项目经理: _____________________
日 期: _____________________
监理项目部审查意见:

监理项目部( 章) :
专业监理工程师: ______________
总监理工程师: ________________
日 期: ________________
注 本表一式____份, 由施工项目部填报, 监理项目部存____份, 施工项目部存____份。
填 写、 使 用 说 明
( 1) 施工单位在工程开工前, 应就拟委托试验的单位向监理项目部报审, 附本工程的试验项目及其要求, 拟委托试验室的资质等级及其试验范围、 法定