2022年三级医院优质护理服务检查表.doc

附件1
三级医院优质护理服务检查表
医院名称： 总得分： 得分级别：
检查项目
检查内容及分值
检查措施
得分
医院 组织 领导 （10分）
（一）医院高度注重优质护理服务工作，切实加强组织领导（4分）。
1.医院成立由“一把手”院长任组长优质护理服务领导小组（1分）；
2.领导小构成员符合工作需要（0.5分），至少波及人事、财务、后勤等部门（0.5分）；
3.根据推动优质护理不同阶段，及时召开会议，听取工作报告，研究改善措施（1分）；
4.院领导定期进行行政查房（0.5分），协调有关部门解决问题（0.5分）。
查阅以来
l 医院文献、
l 办公会记录
l 院长查房记录等
l 访谈2位院领导采用重要措施状况

（二）制定并贯彻工作方案（3分）。
1.医院有切合实际、具有可操作性工作方案（1分）；
2.工作方案有明确工作目旳、进度安排、重点任务、有关政策、保障措施（1分）；
3.医院各部门分工明确，有具体工作职责或措施（1分）。
l 查阅工作方案
l 查阅有关文献

（三）制定并贯彻护理管理人员和护理骨干培训制度（3分）。
1.医院有各级有关护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训工作方案或筹划（1.5分）；
2.有具体培训安排、培训内容、经费保障和有关规定（1分）；
3.有培训实行记录（0.5分）。
查阅
近3年在职培训工作筹划
l 实行记录
l 护理管理人员、新护士、专科岗位护士培训制度少一项各扣0.5分

注：1.本表对每项检查内容进行了分值细化，如未能符合规定，则扣去相应分值，扣完为止。个别不易掌握，已标出扣分原则
检查项目
检查内容及分值
检查措施
得分
临床 护理 管理 （30分）
（一）建立完善护理管理组织体系，贯彻护理管理职责（4分）。
1.根据《护士条例》和医院功能任务，实行护理部主任、科护士长、病区护士长三级护理管理或护理部主任、病区护士长两级护理管理（0.5分）；
2.制定本医院护理工作发展规划（0.25分）和年度工作筹划（0.25分）；
3.护理某些工合理、职责明确，有三贴近具体措施（2分）；
4.护理部对临床科室开展优质护理服务进行检查考核（0.5分）。
5.对护士长有明确考核内容（0.5
查阅
l 有关文献
l 抽查1位护理部工作人员掌握职责分工、规划筹划和贴近临床状况
l 抽3名护士长询问护理部、科护士长贴近临床状况

（二）建立健全护理工作规章制度、规范及原则（3分）。
根据责任制整体护理规定和《临床护理实践指南（）》，制修订如下内容：
1.医院护理工作规章制度（1分）；
2.常用临床护理技术服务规范、操作规程和原则（1分）；
3.各类疾病护理常规（1分）。
l 随机抽查护理部规章制度和规范、原则制修订状况
l 与否体现责任制整体护理规定和《指南》

（三）制定护士分层管理制度，体现能级相应（3分）。
1.根据工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历等要素，对护士分层管理（1分）；
2.护士分层管理，每一种护士均对工作负责，依法执业（0.5分）；
3.对每一层级均有明确划分原则、能力规定和工作职责（1分）；
4.对护士培养培训也按照层级规定进行（0.5分）。
l 查看有关文献
l 查3名护士分层管理状况着重体现工作能力和技术水平

（四）建立护士岗位责任制，摸索实行护士岗位管理（3分）。
1.制定各级各类护士岗位职责、工作原则和工作流程（2分）；
2.制定各级各类护士护理质量考核原则（1分）。
查阅
l 岗位管理制度
l 岗位职责与能级相相应各类护士考核原则

检查项目
检查内容及分值
检查措施
得分
临床 护理 管理 （30分）
（五）建立并完善科学绩效考核制度，调动护士工作积极性（8分）。
1.根据责任制整体护理规定，制修订护士绩效考核制度（2分）；
2.绩效考核侧重护士实际工作能力，波及：护理工作数量、质量、技术难度、患者满意限度等（2分）；
3.将绩效考核成果与护士收入分派、职称晋升、学习进修、奖励评优等结合（2分）；
4.充足体现多劳多得、优绩优酬（2分）。
查阅
l 绩效考核制度或方案
l 责任制整体护理规定
l 询问3位不同级别护士对绩效考核满意限度

（六）根据护理工作量、患者病情、加床状况，合理配备护理人力，可动态达如下原则（6分）
1.临床一线护士占全院护士总数比例≥95%（1分）；
2.全院病区护士与实际开放床位比≥0.4:1（1分）；
3.ICU床护比达到2.5-3:1（1分）；
4.手术室护士与手术床之比≥3:1（1分）；
5.母婴同室、新生儿床护比≥1:0.6（1分）；
6.NICU、PICU床护比达到1:1.5-1.8（1分）。
查阅
l 护理人力资源配备方案各科室护士配备及
l 加床加护士配备方案
l 查3个加床最多科室配备状况

（七）合理调配护士人力，满足临床工作需要（3分）。
1.护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布状况（1分）；
2.护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配（0.5分）；
3.科护士长、病区护士长分别可以在科室、病房层面调配护士（各0.5分）；
4.有机动护士人力资源库或应急护理小组，并可以在应急时期进行调配（0.5分）。
查看
l 护士岗位设立及分布
l 查看人力调配方案
l 调配记录
l 机动护士名单使用状况

检查项目
检查内容及分值
检查措施
得分
临床 护理 服务 （45分）
（一） 病房管理有序（4分）。
1.医院或科室有病房管理制度和探视管理制度（1分）；
2.病房环境安全、整洁（1分）；
3.不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者（1分）。
4.陪护率达20%如下，上午病房无陪护（1）。
l 实地查看病房环境

（二） 公示并贯彻服务项目（2分）。
1.根据《综合医院分级护理指引原则（试行）》，结合科室专科实际，细化分级护理原则和服务内涵（1分）；
2.细化后内容可以充足体现本科室疾病特色（0.5分）；
3.将细化后内容在病房醒目位置公示（0.5分）。
l 实地查看3个病房有关状况

（三） 改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式（10分）。
1.病区实行责任制分工方式，根据患者病情、护理难度和技术规定，对护士合理分工（2分）；
2.责任护士职责清晰（1分），分工实现扁平化，使有资质护士独立分管患者（1分）；
3.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个（2分）；
4.护理量大或一级护理患者较多病区，护士人数恰当增长（2分）；
5.护士排班体现根据患者需要和尊重护士意愿，减少交接班次数；保证夜班、节假日护理人力（2分）。
抽查
l 内科、外科各2个病房排班
l 1个病房未体现责任制整体护理模式，扣5分；
l 每个病房询问护士长、不同年限护士共3人对责任制分工方式掌握状况

（四） 全面贯彻责任制整体护理工作职责（20分）。
1.责任护士工作内容应当波及：病情观测（0.5分）、基本护理（0.5分）、治疗（0.5分）、康复（0.5分）和健康指引（0.5分）等；
2.根据患者个体状况，提供有针对性、个性化护理服务（1.5分）；
抽查
l 内科、外科各2个病房
请每个病房2个责任护士陈述每日工作内容和流程
每人少一项扣0.5分

检查项目
检查内容及分值
检查措施
得分
临床 护理 服务 （45分）
3.责任护士每天评估病人，掌握所负责患者诊断护理信息，有效开展健康教导、康复指引和心理护理：
（1）一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医师（2分）；
（2）重要诊断、第一诊断（2分）；
（3）重要病情：住院因素、目前身体状况、临床体现、饮食、睡眠、大小便、活动状况、心理状况等（2分）；
（4）治疗措施：重要用药和目、手术名称和日期（2分）；
（5）重要辅助检查阳性成果（1分）；
（6）重要护理问题及护理措施（1分）；
（7）病情变化观测重点（2分）。
对照病历
l 检查内科、外科各2个病房各2名责任护士，对所负责3名患者状况掌握限度

4.患者护理级别和病情、自理能力相符（1分）。
5、护士长每天评估全科重点病人，有调节护士原则，有指引护士规定
l 抽查2名患者
l 抽查2名护士长
（五） 不断提高患者满意度（4分）。
1.患者知晓自己责任护士，对责任护士服务满意（1分）；
2.定期进行患者满意度调查；调查内容客观，调查资料可信度高（1分）；
3.根据患者反馈意见，采用可持续改善措施（1分）；
4.对患者投诉进行调查解决（1分）。
l 随机询问3名患者
l 查阅3月-7月满意度调查资料和改善措施记录与贯彻
l 查投诉调查解决记录

（六） 规范护理文献书写（4分）。
1.制定医院护理文献书写规范、质量控制和考核原则（1分）；
2.完善各专科护理记录，突出专科特点（1分）；
3.护理文献书写客观、真实、精确、及时、完整，笔迹清晰，使用医学术语（1分）；
4.采用表格式护理文书（1分）；
查阅
l 护理文献书写和管理有关规定
l 抽查2份护理记录

检查项目
检查内容及分值
检查措施
得分
临床 护理 服务 （45分）
5.护士每班书写时间不超过30分钟（1分）；
6.护理部对全院护理文书定期进行质量检查、分析评价，指引改善（1分）。
询问2名护士，任1名护士书写时间超过30分钟，直接扣完1分；查阅资料

（七） 规范管理护理员（2分）。
1.建立完善护理员管理制度，明确岗位职责，加强培训、考核和调配（1分）；
2.护理员协助护士完毕非技术性照顾患者工作；不得从事重症监护患者和新生儿生活护理，不得从事护理技术工作（1分）。
合用于有护理员病房，如无护理员此项得满分。查看制度及1名护理员操作

支持 保障 措施 （15分）
（一） 改善护士工作条件和待遇（9分）。
1.贯彻《护士条例》中规定护士合法权益，实行同工同酬；
（1）执行国家有关工资、福利待遇规定（1分）；
（2）为本医院护士足额缴纳社会保险费用（1分）；
（3）对从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作护士，按照国家规定予以津贴（1分）；
（4）加强护士职业防护，保障职业安全（1分）；
2.提高临床一线护士福利待遇。
（1）护士收入分派、职称晋升、学习进修、奖励评优等向临床一线倾斜（2分）；
（2）护士收入较开展优质护理服务之前有明显增长（2分）；
（3）改善临床护士工作条件（1分）。
抽查3月-7月医院护士工资、奖金状况一览表；询问2名护士工作条件和待遇改善状况

（二） 完善支持保障系统（6分）。
1.医院消毒供应中心可觉得病房提供下收下送服务（2分）；
2.病房使用口服药物、静脉用药等由医院统一配送（2分）；
3.患者陪检、送标本不需护士负责（1分）；
4.医院补充护理辅助用品，以便临床使用（1分）。
现场检查具体措施贯彻状况并查阅有关资料