2022年妊娠合并血栓形成性血小板减少性紫癜.doc

妊娠合并血栓形成性血小板减少性紫癜
概述：
血栓性血小板减少性紫癜(TTP)为一罕见微血管血栓-出血综合征，其核心特性为发热、血小板减少性紫癜、微血管性溶血性贫血、中枢神经系统和肾脏受累等，称为五联征，有前3者称为三联征本病病情多数凶险，死亡率高达54%，年轻妇女稍多，且好发于育龄期，故可在妊娠期并发。诊断性流产后几天亦可发病，分娩后特别易发生，亦有因口服避孕药子宫切除后而发病者。有人报告同一家庭多种成员中发生TTP，有一组病例姐妹2人相隔几年发病，均发生于妊娠期。1955年Miner初次报道妊娠合并本病，迄今仅报道数十例伴发妊娠病例。
流行病学：
女性多于男性，60%病例为女性任何年龄均可发病，大多数在15～30岁，以年轻成人多见。
病因：
TTP病因不明，无病因可查者称为原发性。部分病人也许和药物过敏、免疫风湿性疾病、妊娠、多种感染和遗传有关。近年报道HIV(人类免疫缺陷病毒)感染有关TTP，伴有严重贫血和血小板减少及轻度肾功能不全。其病人血浆中存在1种或多种血小板汇集因子(PAF)，或缺少正常血浆中存在PAF克制因子，使血小板汇集。有人在TTP病人血浆中分离出vWF巨多聚体，在体外能汇集血小板觉得vWF代谢异常也也许和TTP发病有关
发病机制：
发病机制尚未阐明,目前觉得有如下多种也许(图1)：
1.小血管病变 在有明显病变毛细血管中，电镜下可见内皮有血栓形成前病理变化，由于微循环中发生病变，故可引起微血管性红细胞溶解，后者又可加重局部血栓形成，若病变较广泛，则可导致血小板减少。文献报道TTP可伴发系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、多发性结节性动脉炎舍格伦综合征等，这些疾病特点所有有一定限度血管炎病变。
有人发现TTP患者血管内皮细胞中缺少一种纤溶酶原激活剂，使局部纤维蛋白溶解功能发生障碍，导致小血管中血栓形成。研究证明，局部血小板激活也许在TTP发病机制中起一定作用。部分TTP患者老化期血浆可使其血小板汇集活性逐渐减少，因此觉得患者血浆中也许存在某种血小板激活因子(PAF)，也也许同步缺少克制血小板激活因子(PAFI)而致病。有人报告血小板明显汇集需高分子VWF多聚物结合到血小板表面构造中GPIb，随后血浆蛋白[也许是冻干人纤维蛋白原、凝血酶调节蛋白(thrombomodulin，TM)和纤连蛋白]结合到GPⅡb/Ⅲa复合物上去。

目前觉得，血管内皮细胞损伤是TTP致病因素之一。TM是在血管内皮细胞、胎盘合胞体滋养层和血小板一高亲和力凝血酶受体1991年Takahashi等测定了13例急性TTP患者TM。成果发现，8例患者TM浓度升高；合并SLE者TM浓度高于无SLE者。TM浓度和组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)和vWF：Ag明显有关，但和血小板数无关。急性TTP患者不管病情与否缓和，而TM浓度无明显差别作者觉得，TTP患者血管内皮细胞所有有损伤，惟限度各异，TM浓度和病变严重限度有一定关系。
2.弥散性血管内凝血(DIC) 本病核心病理变化为微循环中有散在血栓。有人觉得本病本质是DIC。Takahashi等检测了10例急性TTP患者血浆凝血酶抗凝血酶Ⅲ复合物(TAT)和纤溶酶-α2-抗纤溶酶复合物(PAP)。患者TAT、PAP值均高于正常对照。但两者之间未见有关性。5例患者缓和后其PAP和TAT值均明显下降，但其他止凝血指标未见异常作者觉得，TTP患者旳确存在有凝血酶和纤溶酶生成增多，但多数患者无消耗性凝血现象存在。
3.前列腺素(PGI2)合成减少或血浆中缺少某些避免PGl2降解因子 约60%TTP患者用全血或血浆可获得缓和，若用5%人血白蛋白诊断则恶化。研究发现患者PGI，生成正常，但其降解速度加速，提示正常血浆中有一种能避免PGI2迅速降解因子，它不存在于清蛋白中。此因子半衰期为2周，它能延长PGI2生物活性其缺少可致PGI2减少，伴发微血管血栓形成Hensby等(1979)报告TTP患者血浆中6酮-PGFIα减少进一步证明这一学说有人觉得本病为血管内皮缺少增进PGl2形成物质而致病，使用双嘧达莫可增进其形成而起诊断作用。亦有人报告以凝集血小板中释放出来β-TG能进一步制止PGI2合成。
4.免疫学说 有人觉得，TTP患者血管病变系免疫损伤所致资料表白TTP血清中IgG可使内皮细胞杀死率达70%，而对照组仅16.8%。Bums将3例TTP患者血清提纯IgG和培养人脐静脉内皮细胞一起孵育，免疫荧光法证明内皮细胞表面有IgG抗体结合。这种特异性抗体能引起内皮细胞进行性溶解，血管内皮细胞损伤可致PGI2形成低下，纤溶酶原激活剂减少，最后导致微血栓形成。
有报道指出，TTP血小板表面有关免疫球蛋白(PAIgG)增高，诊断好转时减少。血小板表面附有IgG时易被单核巨噬细胞系统破坏，致使血循环中血小板数减少。
临床体现：
起病往往急骤典型病例有发热、乏力虚弱，少数起病较缓慢，有肌肉和关节痛前驱症状，后来迅速浮现其他症状。亦有以胸膜炎、雷诺现象、妇女阴道流血为最初主诉HIV感染者1/2病人无症状患者发热占75%神经系统症状占40%，头痛占61%。典型临床体现核心有下列特点。
1.血小板减少引起出血 以皮肤黏膜为主，体现为瘀点瘀斑或紫癜、鼻出血、视网膜出血、生殖泌尿道和胃肠出血，严重者颅内出血。核心是由于微血管内血栓形成过程中消耗了大量血小板所致。
2.微血管病性溶血性贫血 核心是因血流通过病变血管时(特别是小动脉)，红细胞受到机械性损伤及破坏而引起不同样限度贫血。正常红细胞用51Cr标记后在TTP患者循环内半寿期仅3天(正常25～26天)。约1/2病例浮现黄疸，间接胆红素升高，20%有肝脾大少数状况下有雷诺现象
3.神经精神症状 其严重限度决定本病预后有人报告168例中有151例浮现神经系统症状，占90%，其症状特点为变化不定，初期为一过性，50%可改善，可反复发作。患者可有不同样限度意识紊乱30%有头痛和(或)失语说话不清、眩晕、惊厥、痉挛、感觉异常、视力障碍、知觉障碍、定向障碍、精神错乱、谵妄、嗜睡、昏迷、脑神经麻痹45%有轻瘫有时有偏瘫，可于数小时内恢复
4.肾脏症状 体现为蛋白尿、镜下血尿和管型尿，但肉眼血尿不常用。40%～80%有轻度氮质血症，肌酐清除率下降，这和肾脏血管广泛受累有关。重者可发生急性肾衰。
5.发热 不同样病期均可发热，常达38～40.5℃。其因素不明，也许和下列因素有关：
(1)继发感染，但血培养成果阴性
(2)下丘脑体温调节功能紊乱
(3)组织坏死
(4)溶血产物释放。
(5)抗原抗体反映使巨噬细胞及粒细胞受损，并释放出内源性致热源。
6.其他 心肌多灶性出血性坏死，心肌有微血栓形成，并可发生心衰或猝死。心电图示复极异常或多种心律失常。亦有报告浮现肺功能不全，有浮现腹痛肝脾大，少数有淋巴结轻度肿大多种类型皮疹、恶性高血压、皮肤和皮下组织有广泛性坏死、动脉周边炎和无丙种球蛋白血症等。
并发症：
目前暂无有关资料
诊断：
多数学者觉得根据三联征(微血管病性贫血、血小板减少和精神神经症状)即可诊断TTP。但也有觉得必需具有五联征(加发热及肾脏损害)才干诊断。Cutterman等诊断原则如下：
1.核心体现
(1)溶血性贫血，末梢血片可见红细胞碎片和异形红细胞。
(2)血小板计数＜100×109/L。
2.次要体现
(1)发热，体温超过38.3℃。
(2)特性性神经系统症状。
(3)肾脏损害涉及血肌酐＞177μmol/L和(或)尿常规检查发现血尿、蛋白尿、管型尿。
若有2个核心体现加上任何一种次要体现诊断即可成立
鉴别诊断：
1.弥散性血管内凝血(DIC) 该病患者没有严重溶血性贫血和一过性多变性神经精神症状，却有严重出血、血小板减少、凝血因子减少继发性纤维蛋白溶解证据蛋白C测定明显减少组织因子抗原明显增高TTP血小板减少外，有破碎红细胞，凝血因子一般并不减少，蛋白C测定正常，FDP不增高或轻度增高3P阴性，组织因子抗原轻度下降，诊断后1个月不明显升高而其克制物(TFPI)明显升高但有时TTP和DIC鉴别较困难(表1)。

2.Evans综合征 自身免疫性溶血性贫血伴免疫性血小板减少性紫癜，可有肾功能损害体现，Coombs实验阳性，无畸形和破碎红细胞，无神经症状。
3.系统性红斑狼疮(SLE) 有关节症状、肾损害、神经症状，并有溶血性贫血、皮肤损害，LE细胞阳性，外周血中无畸形和碎裂红细胞。
4.溶血尿毒症综合征(HUS) 目前倾向于TTP和HUS是同一疾病2种不同样临床体现，是一种多基因性疾病，并属于血栓性微血管病(TMA)。HUS病变以肾脏损害为主，大多数为4岁如下幼儿，成人偶见发病时常有上呼吸道感染症状和消化道症状，以急性肾功能衰竭体现最为突出，除微血管病性溶血及血小板减少外，一般无精神症状(表2)。

诊断：
以往觉得TTP是一种严重疾病，病死率较高。近年来由于诊断措施进步其存活率可达60%～75%由于TTP也许是多种病因引起，故应针对不同样病情进行诊断如抗感染抗休克诊断等。
1.糖皮质激素 单独使用者不多一般开始用泼尼松60～80mg/d，必需时增至100～200mg/d。不能口服者亦可用相应剂量氢化可松或甲基强松龙对急性原发性TTP诊断意见不统一激素也许加重血小板血栓形成。亦有人觉得单用激素者只有11%有效应和其他措施合用才干有较高疗效
2.免疫克制剂 特别对PAIgG增高者，常用长春新碱。近年有人报告长春新碱应考虑为本病最初诊断有效率占2/3。Pallavicini等(1994)提出TTP患者血浆置换和药物常规诊断无效时，长春新碱是一种有前程药物，静注每周2mg，开始诊断后第24～50天长春新碱总量达6～14mg可完全缓和。
爆发性或进展性可用丝裂霉素、环孢素和顺铂等药物进行诊断孕妇不适宜用。
3.肝素 TTP很少有DIC变化，故用肝素无益，且用肝素后可并发血小板减少性紫癜
4.抗血小板汇集剂 可用吲哚美辛阿司匹林(600～2400mg/d)、双嘧达莫(潘生丁)(200～600mg/d)右旋糖酐-40(500ml，2次/d，共14天)。有人觉得至少部分患者抗血小板药物对TTP初次缓和和维持缓和起核心作用。因此，抗血小板药在综合诊断中起辅助作用，获得缓和后可作为维持诊断，疗程需长达6～18个月停药过早易复发。单用时疗效较差常和糖皮质激素合用。
近年来简介应用PGI2诊断本病，但此激素半衰期很短，故必需维持静滴，且仅合用急性病例，剂量为400mg，5次/d，或800mg每8小时1次孕妇不适宜用。
5.脾切除 目前意见仍不统一。多数人觉得不适宜单独行脾切除诊断本病，若病程7天内不能改善临床和生化体现，应及早应用。孕妇慎用。
6.输注血浆疗法 有人报道单纯输血浆29例TTP中17例完全缓和，适合用于慢性型或复发型，但须注意心血管负荷过重；当严重肾功能衰竭时可和血液透析联合应用。上海瑞金医院曾见一例男性43岁TTP患者输血浆为核心疗法共输2200ml昏迷20天后急救成功，恢复健康。
7.血浆置换疗法 自1976年开始采用本法诊断TTP后疗效迅速提高达67%～84%，使TTP预后大为改观。当PAIgG不增高或经用大剂量激素无效重症患者可考虑本法，特别适合用于有心功能不全者。注意不适宜用冷沉淀物作为血浆互换，以免大量vWF因子促发血管内血小板汇集。输注血小板应列为禁忌。
8.静注免疫球蛋白 反复发作者5g/d，共3天，对中危组TTP有效缓和后稳定，但低危组不能证明有效，不作为一线诊断措施。
9.产科管理 如孕前或早孕期发生TTP，不仅容易确诊，并且也有按上述解决获得成功报道。但如本病发生在妊娠晚期要明确诊断就较困难，特别和重度妊高征难以鉴别。因此，在临床确诊前，可先按重度妊高征解决原则积极解决。对可疑病人，若能及早输新鲜血浆立即结束分娩，或许能使病人存活Kitay(1973)觉得，TTP也也许是妊高征病理生理过程某种发展，因此必需迅速终结妊娠以改善预后。由于病情极为危重，故以剖宫产为宜。与否同步做脾切除则尚有争议。如胎儿血小板数正常产道条件成熟，也可经阴道分娩
预后：
积极诊断原发病，避免或减少服用磺胺类药物、口服避孕药，避免中毒及感染。