下消化道出血.doc

第一 发热
【诊断要点】
发热病因复杂，可概括为感染、结缔组织病、血液病及恶性肿瘤四大类。全面的病史，反复、细致的查体有助于明确诊断。
辅助检雀包括：全血细胞计数和形态观察、常规血生化学检测(LDH、胆色素、肝脏酶类)、尿常规(包括镜检)、血沉或C反应蛋白、风湿系列(包括抗核抗体、RF、ds-DNA等)、肿瘤标志物系列(包括CEA、AFP等)、血培养(使用抗生素前)、病毒系列(血、各种体液标本中病毒特异性IgM和检测病毒抗原等)、巨
细胞病毒、单纯疱疹病毒、呼吸道合胞病毒等、噬异凝集抗体检测(年轻人或儿童)、结核菌素实验、HIV抗体或病毒检测、X线胸部平片、超声检查(心脏和腹部脏器)、腹部CT、核素扫描、结合病史、查体及相应的辅助检查基本可明确发热的病因。
【治疗方案和原则】
急诊治疗原则：维持生命体征，主要针对原发病治疗，进行全面的体格检查并配合必要的辅助检查来确定发热的病因。当体温>40℃或发热导致中枢神经系统、心功能障碍等，则应积极解热。

第二 头痛
【诊断要点】
1结合病史、体征及辅助检查明确病因
(1)注意是否确发热，高热提示脑炎、脑膜炎、目齑脓肿、中暑以及阿托品中毒等；低温多见于酒精中毒、镇静剂中毒等。
(2)眼球突出则为海绵窦血栓形成、颈动脉海绵窦瘘、动眼神经麻痹、眶内肿瘤等。
(3)眼部及颈部有杂音，则为颈动脉海绵窦瘘或颈动脉血栓形成。
(4)注意有无额部及耳廓部的带状疱疹，或留下的瘢痕、耳廓部带状疱疹，还可有眩晕、面瘫及三叉神经支配区感觉减邀。
(5)神经压痛点，如三叉神经痛在眶上孔、眶下孔有压痛；枕大神经痛的压痛点是在乳突和第一颈椎的中点；枕小神经痛的压痛点位于胸锁乳突肌后上缘；均有助于三叉神经痛、枕神经痛等答别。颈动脉炎约半数者在浅颞动脉有触痛或血管搏动减弱。
(6)头部局部水肿，可见于鼻赛炎、颞动脉炎、颌关节炎、牙痛、头颅的骨膜炎、骨髓炎、蜂窝织炎等。
(7)有颈部活动受限伴疼痛者，如颈椎病、颈部肿块、枕大孔综合征等。
2．实验室榆奁脑脊液检查对颅内炎症及出血性病变有决定性价值。血管性疾病、颅内感染、颅内占位性病变可考虑做脑电图(EEG)，经颅多普勒超声(TCD)，脑成像检查(CT、MRI)或脑血管造影(DSA)、放射性核素脑扫描(SPECT)等。
【治疗方案及原则】
急诊治疗原则：
l治疗各种原发病，尽快明确病因。
2对症治疗则可使用除吗啡类以外的止痛药物．如各种解热止痛剂．可根据病情顿服或短期2～3次／天服用。
3．也可针对头痛发生的机制进行，例如：
(1)纠正颅内压：如颅内压高者给以脱水、利尿剂；低颅压者，静脉给以低渗液等。
(2)收缩扩张的血管：如偏头痛发作时，及早使用麦角制剂。对非偏头痛类血管性头痛，则常用含有咖啡因的复方解热止痛药，如APC、索米通、米格来宁等以改善血管张力。
(3)松弛收缩的肌肉：适用于肌收缩性头痛，如按摩、热疗、痛点普鲁卡困封闭等，或服用弱效安定剂如地西泮、甲丙氨酯等，既有助松弛肌肉，也有助于解除精神紧张。
(4)封闭罹患的颅表神经：适用于颅表神经痛。
(5)“更新”病变的脑脊液：如蛛网膜下腔出血后的剧烈头痛，可在病情平稳后颅压不高的情况下，酌情放出血性脑脊液5～10ml，或再注入等量氧气，以促使脑脊液的吸收“更新”，常可使头痛迅速缓解。此法也适用于浆液性脑膜炎的头痛。
4．颈性偏头痛 颈椎牵引，同时服用扩张血管药或活血化瘀中药，并治疗并存的颈胸神经根炎。亦可试用星状神经节封闭。
5肌收缩性头痛 按摩、热敷、电兴奋疗法以及服用地西泮、甲丙氨酯片等肌肉松弛剂和镇静剂。也可在肌肉压痛点处用2％普鲁卡因1～2ml封闭。
6．神经炎性头痛 除按神经炎原则治疗外，哪在眶上切迹、“风池穴”等处用2％普鲁昔因0.5～lml封闭，或一次用无水酒精0.5ml封闭。口服苯妥英钠或卡马西平。对颈椎增生引起的枕大神经痛应加用颈椎牵引。

第三 胸痛
【诊断要点】
1.危重指征 胸痛患者凡表现面色苍白、出汗、发绀、呼吸困难及生命体征异常，不论病因如何均属危急状态。均需立即吸氧，心电监护，开放静脉。
2．起病急骤 患者起病后迅速达到高峰，持续性胸痛，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层动脉瘤，气胸，食管破裂。
3．胸痛伴有血流动力学异常 低血压和(或)颈静脉怒张，提示致命性胸痛，如心包填塞，张力性气胸，急性心肌梗死．巨大肺动脉栓塞，主动脉夹层动脉瘤，主动脉瘸破裂，急性心力衰竭及大量心包积液。
4．胸痛伴有呼吸困难 见于气胸，纵隔气肿，胸膜炎，肺栓塞，肺动脉高压，心肌梗死，主动脉瓣病变，肺炎等。
5胸痛伴有腰背痛 见于腹腰脏器疾病及主动脉夹层。
6胸痛伴有吸气加重 应考虑胸膜痛．胸膜炎，肺炎，肺梗死，气胸，纵隔气肿，食管穿孔，心包炎也有类似疼痛，偶见心肌梗死。
7胸痛伴吞咽加重 考虑食管、纵隔及心包疾病。
8．朐痛伴深吸气打喷嚏加重 应考虑胸椎病变。
9．胸痛伴特定体位缓解 心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；肥厚性心肌病蹲位；食管裂孔疝一立位。
10首次发病 应考虑急性心肌梗死，主动脉夹层动脉瘤，肺栓塞，气胸，食管破裂。
【治疗方案和原则】
1卧位、制动、吸氧、鼻导管或面罩给氧4L／min^
2心电监测 血压、心率、脉搏血氧饱和度。
3抽血 查血常规：白细胞计数、N、Hb、PLT。血生化：血电解质、血糖、肝肾功能。心肌酶学：肌钙蛋白I、CK -MB。动脉血气。
4心电图、床旁X线胸片。
5建市静脉通道输生理盐水或乳酸林格液以保持静脉通道。
(1)在20～30分钟内输入300～500mI液体以扩容，如无效果，无心力衰竭即可重复上述剂量。
(2)在液体复苏基础上血压仍未升高．可用多巴胺升压。
(3)疼痛伴呼吸斟难：可5～10分钟静脉给吗啡2～4mg，对吗啡有禁忌证者可用芬太尼止痛。
(4)严重心动过缓(<40次／分)静脉阿托品0．5mg，可3～5分钟重复一次或静点多巴胺5～12µg／(kg·min)，如对多巴胺不敏感，可用肾上腺素2～4µg／min速度持续输人，或用异丙肾上腺素2～4µg／min速度持续输入，直至剂量20µg／min或选择临时起搏器。
(5)严重心动过速(心率>180次/分)立即电复律。
(6)可用抗凝剂治疗：肝素或低分子肝素。
有左心衰者：
(1)静点硝酸叶油10µg／min开始，每0～5分钟根据需要增加5～10µg／min。
(2)呋塞米：20mg静脉注射。
(3)吗啡：2～4mg静脉注射。
(4)ACEI类药：卡托普利6.25mg口服。
(5)无创正压通气：CPAP。
(6)正性肌力药：多巴酚丁胺2.5～15µg／(kg·min)静脉泵人。
(7)住院：Icu治疗。
(8)PCI或搭桥治疗

第四 腹痛
【诊断要点】
1．病史包括饮食、疾病、服药、月经、异物接触环境因素等。
2伴随症状寒战、高热、呼吸困难、气促、腹泻、黄疸、恶心、呕吐、血尿、冷汗、面色苍白。
3体检压痛和腹壁紧张度增高的部位，血压变化，腹块，转移性浊音，气腹(X线检查)。
【治疗方案及原则】
腹痛的一般治疗包括：
1.禁食、输液、纠正水、电解质和酸碱平衡的紊乱。
2.积极抢救休克。
3.有胃肠梗阻者应予胃肠减压。
4.应用广谱抗生素以预防和控制感染。
5．可酌用解痉止痛剂，除非诊断已经明确，应禁用麻醉止痛剂。
6其他对症治疗。

.呼吸困难
【诊断要点】
1.详细询问病史
(1)既往有咳、痰、喘等类似发作史，和季节有关，考虑肺源性呼吸困难。
(2)既往有心脏病史，发作和活动有关，考虑心源性呼吸困难。
(3)有中枢神经系统病变者，考虑神经源性呼吸困难。
(4)既往有糖尿病史者，考虑中毒性呼吸困难。
(5)有明确服药史者考虑中毒性呼吸困难。
(6)既往有血液系统疾病史者，考虑血液性呼吸困难。
2.明确呼吸功能不全和呼吸衰竭
(1)呼吸功能不全是指在静息状态下PaO2>7．98kPa(60mmHg)和(或)PaCO2<6.55kPa(50mmHg)，运动后Pa O2<7 98kPa(60mmHg)和(或) PaCO2>6.55kPa(50mmHg)。
(2)呼吸衰竭是指在海平面大气压休息状态下，呼吸室内空气PaO2<7 .98kPa(60mmHg)和(或) PaCO2>6 .55kPa(50mmHg)。分为I型和Ⅱ型呼吸衰竭，I型是指PaO2下降而PaCO2正常或降低，Ⅱ型是指PaO2下降伴有PaCO2升高。
【治疗方案及原则】
1．严密监测病情变化，卧位或半坐位休息，保持呼吸道通畅。
2吸氧
(1)一般情况可以鼻导管吸氧。
(2)I型呼吸衰竭可以提高吸氧浓度，必要时应用文丘里面罩吸氧，氧浓度可达50％。
(3)Ⅱ犁呼吸衰竭建议低流量(1～2L／min)、低浓度(24％～28％)持续给氧，避免PaO2升高。
3．解除气管痉挛
(1)肾上腺素能ß2受体兴奋剂：如沙丁胺醇、特布他林气雾剂等。
(2)氨茶碱：口服给药，重症者可静脉给药．0.25～0.5g／d。
(3)肾上腺皮质激素：短程、大量、静脉给药，地塞米松10～20mg/d。
4减轻心脏负荷
(1)利尿剂：呋塞米20～40mg或依他尼酸钠25～50mg静脉给药。
(2)硝酸甘油：静脉给药初始剂量为5～10µg／min，根据反应调整剂量。
(3)硝普钠：初始剂量50µg／min,逐渐调整。
5.呼吸兴奋剂尼可刹米，1.5～3.0g溶于500ml溶液静脉给药。
6．纠正酸碱失衡
(1)呼吸性酸中毒：主要是改善通气状态，促进CO2排出。
(2)代谢性酸中毒：可给予5％碳酸氢钠静脉给药。
7．呼吸机辅助呼吸无创呼吸机或气管插管后呼吸机辅助呼吸。
8积极处理原发病。

第六 恶心及呕吐
【诊断要点】
(一)病史
注意呕吐发生的时间、呕吐胃内容物的性质和量，以往有无同样发作史，和进食、饮酒、药物、精神刺激的关系。有无恶心、腹痛、腹泻和便秘，头晕、眩晕等症状。
妊娠呕吐常发生于清晨；胃源性呕吐常和进食、饮酒、服用药物等有关，常伴有恶心，呕吐后感轻松；呕吐物如为大量，提示幽门梗阻胃潴留或十二指肠淤滞；呕吐物含有大量胆汁者，说明有胆汁逆流人胃，常为较顽固性呕吐，呵见于高位小肠梗阻、胆囊炎鹏石症；呕吐物带有粪臭者，常见于小肠下段梗阻；腹腔疾病、心脏病、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、颅及至疾病或外伤等所致呕吐，常有相应的病史；和神经密切相关的呕吐，表现元恶心，进食后可立即发生，呕吐常不费力，每口吐出量不多，吐后可再进食，营养无明显改变属神经症性呕吐；嗅到不愉快的气味或看到厌食的食物而引起，也属神经症范畴；吐泻交替者，须注意食物中毒、霍乱或副霍乱、急性中毒等。呕吐伴高热者须注意急性感染；呕吐伴耳鸣、眩晕者，须注意迷路疾患、晕动病。
(二)体格检查
注意血压、呼吸气味，腹部有无压痛、反跳痛，胃肠蠕动波和肠型、腹块、肠呜音、振水音等。必要时做神经系统、前庭神经功能和眼科检查等。
(三)实验室殛其他检查
根据患者病情，可选择进行血常规、尿常规、尿酮体、血糖、电解质系列、血气分析、尿素氮、血和尿淀粉酶、脑脊液常规、呕吐液的毒理学分析等。
有指征时，做腹部x线透视或平片，胃肠钡餐造影、纤维胃十二指肠镜、心电图、腹部或脑部B型超声、CT或磁共振，脑血管造影等。
【治疗方案和原则】
1．胃肠道疾病包括食管、胃、十二指肠直至空肠、叵肠、结肠及直肠在内
的任何部位的病变都有可能引起恶心、呕吐者，应注意寻找病因，如由梗阻导致者要解除梗阻，药物治疗仅对症。
2.肝脏、胆道及胰腺疾病是导致恶心、呕吐的常见病因之一。恶心、呕吐可能是急性病毒性肝炎的早期症状，常和食欲减退、厌油腻食物及上腹部饱胀同时出现，随着护肝治疗及适当的休息之后，恶心和呕吐可逐渐消失。呕吐也是胆道梗阻或绞痛常伴随的症状，只有当胆道梗阻或炎症消除之后，呕吐才会停止；
急性胰腺炎时常伴随有恶心和呕吐症状，只有随着采用胃肠减压．减少胰液和胰酶的分泌等措施之后，呕吐才会逐步缓解或终止。
3．中枢神经系统病变均可引起颅内压力增高而导致恶心、呕吐。治疗的重要措施之一是应用降低颅内高压、减轻脑细胞水肿的药物治疗，脱水治疗后，不仅可改善呕吐的症状，更重要的是起到了保护或恢复脑细胞功能的作用。
4.药物所致的呕吐多种药物有引起恶心和呕吐的不良反应，一般而吉，只要立即停止应用引起呕吐的药物，呕畦症状就会减轻直至消失，因此并不需要应用镇吐类药物。
5神经、精神因素所致的呕吐对此类原困所致的呕吐，心理治疗是关键。

第七 腰痛
【诊断要点】
1病史仔细询问起病形式，参考年龄、性别、职业等，慢性反复疼痛，是否急性发作，相关系统疾病的既往史。
2辅助检查X线拍片、CT、磁共振及必要的腰椎穿刺或碘油造影，可明确脊柱病变的准确部位和病变性质。彩色超声、肾盂造影、CT及相关的化验检查有助于腹腔、胸腔及腹膜后等病变的诊断。
【治疗方案和原则】
1限制活动对于急性腰背痛，限制活动可以防止可能存在的骨折、软组织扭伤产生继发性损伤。同时也可以有效止痛。
2．止痛对没有发生明确的或严重病变的腰背痛患者，止痛足主要的治疗目的。方法有理疗、牵引、卧床、局部注射封闭、药物、围腰和支具等。
3康复训练通过锻炼腰背部肌肉的功能，以保护脊柱并减轻脊柱的负荷。

第八 血尿
【诊断要点】
1首先采集病史，细致体格检查，根据碌化验确定是否为血尿。
2根据临床表现，估计可能是哪类疾病。经初筛后，做必要辅助检查。
3特殊检查尿液细菌学检查、膀胱镜检查、泌尿系检查(包括腹部平片、肾盂造影、膀胱造影)、放射性核素肾图、超声、肾动脉造影、CT、肾穿刺活检以及相关系统的检查如胸片、心脏彩超、腹腔彩超、骨穿、血液凝血象分析、血尿酸、免疫化验检查等。
【治疗方案及原则】
1排除如月经、痔疮等原因引起的假性血尿和些药物引起的红颜色尿。
2明确血碌的性质、部位及原因。血尿病因多种多样，不同的疾病治疗不同，所以应在明确诊断的基础上制订合理的治疗方案。
3．伴随症状的处置对血尿伴发的剧烈绞痛、全身感染中毒症状、急慢性肾脏功能不全及一系列并发症应给予相应的治疗。

第九 晕厥
【诊断要点】
1．询问相关痫史症状发作前是否有创伤、排尿及吞咽困难、痉挛恐惧、疲劳、情绪躁动、出血或颈动脉受到刺激等诱因；有无心脏疫患史、脑部疾患史、外伤史及家族史等。
2．有无体位变化诱发原因及持续时问。
3．伴随症状可出现面色苍白、抽搐、二便失禁、血压下降、出汗、恶心、乏力等。
4发作时的体征短暂的意识丧失、血压下降、心率减慢及神经系统的定位体征等。
5．辅助检查各种心电图检查、X线胸片、心脏彩超、食管彩超、脑血管影像学检查(DSA、MAR、TCD)及脑CT、脑MRI、脑电图检查、实验室检查及倾斜实验有助诊断。
【治疗原则】
1.保持血流动力学稳定立即平卧，抬高下肢以增加静脉回流，吸氧，开静脉通路，心电、血压监测、纠正各种心律失常、维持有效灌注压、作好心肺复苏准备、稳定机体内外环境。必要时补充血容量及血管活性药物的应用。
2积极治疗原发病、查找病因通过病史、体格检查、生化检查、Xx线胸片、心电图、动态心电图、彩色超声辅助诊断，必要时请有关科室会诊，进一步行电生理检查、直立倾斜实验、颈椎X线片、颈椎CT、头部CT、脑电斟、磁共振等检查明确病因并和相应治疗。
3原发症的处理。

第十 眩晕
【诊断要点】
l病史应详细了解眩晕的特点：发作的缓急，诱因和持续的时间，发作时能否站立或倾倒的方向，发作和头位和体位的关系。既往用药病史特别是具有耳毒性的药物如链霉素等以及易引起中枢损害的药物如镇静药和麻醉药，既往头部外伤史、眼耳部疾病史、心血管病史、内分泌代谢及血液病史。
2．伴随症状主要是迷走神经激惹症状恶心、呕吐、出汗及面色苍白。特别要注意神经系统的伴随症状。
3．体格检查包括生命指征，心脏和胸部检查，耳部及全面完整的神经系统查体。
4．辅助检查心电图、X线胸片、心脏彩超、头颅CT和MRI、脑电图检查、前庭功能检查和听力检查以及化验检查。
【治疗原则】
1.一般处理急性发作者需卧床休息，避免声光刺激。频繁呕吐者除对症
用药外还应补液，防止脱水，注意营养补充，纠正电解质紊乱及酸碱平衡，加强护理及心理治疗，消除患者恐惧心理。
2．对于周围性眩晕患者主要是进行对症处理可给予抗胆碱如东莨菪碱、抗组胺药物如苯海拉明、钙离子拮抗剂及镇静剂。
药物治疗原则：应根据病情轻重、药物作用强弱、副作用大小的合理选择，避免多种同类药物同时应用，如氟桂利嗪和尼莫地平均为钙通道阻滞剂·重叠应用易引起药物超量，导致副作用增加。
3对中枢性眩晕患者主要是治疗原发疾病。

第十一 惊厥
【诊断要点】
1.病史 询问病史时注意下列几方面：发作前有无先兆；发作时肢体抽搐部位、顺序，有无意识丧失、外伤、大小便失禁；发作时间、持续时间；对环境的反应；发作后的表现等。针对不同对象，询问年龄、发作诱斟、发作频率、病程长短、
治疗经过、有关既往史、服药史、狗咬伤史、家族病史等。
2．体格检查 详细的体格检查对确定惊厥的类别和明确病因很重要。有意识障碍者多为脑部器质性疾病；检查眼底有无视乳头水肿町了解有无颅内压增高；发作时瞳孔增人和对光反剁消失见于各种原因引起的全身性惊厥发作；局限性神经功能缺失体征如偏瘫．感觉缺失、脑神经麻痹等有助于病变的定位，且
可明确为颅内疾病引起。
3．辅助检查脑电图、脑脊液、影像学检查(脑血管造影、CT、MRI)、血生化、血尿常规、心电图等，有助诊断。
【治疗方案及原则】
1一般姓理
(1)防止跌伤，让患者平卧于软床上，不强压其抽动的肢体以免骨折。
(2)避免咬伤舌头。
(3)取出义齿，防止下落人气管引起窒息。
(4)及时清除或吸出呕吐物、分泌物以防窒息，必要时气管切开进行人工呼吸。
(5)吸氧。
(6)注意水电解质平衡，及时补充所需液体。
2．控制惊厥
(1)苯巴比妥钠0 1～0 2g肌内注射。
(2)10％水合氯醛溶液20～30ml灌肠或10～15ml口服。
(3)副醛4ml静脉注射或肌内注射，或8ml保留灌肠。
(4)异戊巴比妥钠0.2～0．5以2 5％～50％溶液缓慢静脉注射或0 5g肌内注射。
(5)25％硫酸镁10ml肌内注射，每6～8小时一次。
(6)以上处理无效时，可给予地西泮10～20mg静脉注射，如仍不能控制，可用地西泮100～200mg溶于葡萄糖溶液500ml中，缓慢静脉滴注。
3控制脑水肿，降低颅内压
(1)20％甘露醇250ml快速静脉注射．每6～8小时‘次。
(2)地塞米松10～15mg或氢化可的松200～300mg溶于10％葡萄糖溶液500m1中静脉滴注，每日一次。
(3) 呋塞米20mg肌内注射或缓慢静脉注射

第十二 昏迷
【诊断要点】
l首先确定是昏迷必须和类昏迷状态鉴别，如癔症、木僵状态、闭锁综合征、醒状昏迷、失语、痴呆、去皮质综合征、晕厥等。
2迅速确定昏迷程度，评估生命体征。
3进一步明确昏迷的病因
(1)病史是确定意识障碍原因的关键。
(2)查体可发现昏迷病因的其他临床表现。
(3)实验室检查对诊断帮助较大。一般应先做常规检查包括血尿便常规，血糖，电解质，心电图，必要时再做其他方面检查如血气分析，头颅CT，X线片，B超，脑脊液检查等。
【治疗方案及原则】
(一)急诊治疗原则
l维持生命体征，强调诊断和治疗同步进行。
2．避免备内脏尤其是脑部的进一步损害。
3．进行全面的体格检查并配合必要的辅助检查来确定意识障碍的病因。
(二)具体措施
1．紧急处理①保持呼吸道通畅，防止患者因呕吐导致窒息；吸氧，呼吸兴奋剂应用，必要时气管切开或插管行人工辅助通气。②建立静脉通道，维持有效血液循环。
2对症治疗①颅压高者给予降颅压药物，如20％甘露醇、呋塞米等，必要刊进行侧脑室穿刺引流等。②预防感染。③控制高血压及过高体温。④用地西泮、苯巴比妥等终止抽搐。
3其他治疗①纠正水、电解质紊乱，维持体内酸碱平衡，补充营养。②给予脑代谢促进剂，如ATP、辅酶A等。③注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮肤护理。
4．病因治疗对于昏迷患者，一旦病因得以明确，应尽快纠正病因治疗。如针对高渗性非酮症糖尿病昏迷患者应该大量补充液体、尽快用胰岛素纠正血糖；低血糖昏迷患者应该立刻静脉注射葡萄糖溶液，以免造成神经元的水久性损害；对于各种中毒患者应该尽快清除毒物，促进毒物的排出，解毒治疗等。

上消化道出血
【诊断要点】
1．详细询问病史
(])慢性上腹痛史，提示溃疡病、胃炎、出癌及胃黏膜脱垂等。
(2)肝炎、黄疽、血吸虫病或慢性酒精中毒史，应考虑食管胃底静脉曲张破裂出血。
(3)胆系疾病史，应怀疑胆道出血。
(4)剧烈呕吐者，应想到食管贲门黏膜撕裂综合征。
(5)长期大量使用损伤胃黏膜药物史，则有助于药物所致出血的诊断。
2．准确识别消化道出血
(I)应和鼻出血、拔牙或扁桃体切除而咽下血液所致者加以区别。
(2)应和肺结核、支气管拶张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血相区别。
(3)口服动物血块、骨炭、铋剂和某些中药可引起粪便发黑，应注意鉴别。
(4)少数大出血患者在临床匕尚未出现呕血、黑便而首先表现为周围循环衰竭，检诊时应想到消化道出血的可能。
3．估计出血程度和周围循环状态
(1)每日出血量>5ml时，粪隐血试验可呈阳性。
(2)每日出血量达50～l00ml以上，可出现黑便。
(3)胃内积血量250～300m1时，可引起呕血。
(4)一次出血量不超过400ml时，一般无全身症状。
(5)出血量超过500ml，失血又较快时，可出现休克症状。
(6)严重性出血指3小时内需输血1500ml才能纠正其休克。
(7)持续性出血指在24小时之内的2次胃镜所见均为活动性出血。
4正确判断是否继续出血或再出血
(1)反复呕血，甚至呕血转为鲜红色，黑粪次数增多、稀薄并呈暗红色，伴有肠呜音亢进。
(2)周围循环衰竭表现虽经积极处理未见明显好转，或好转后叉恶化。
(3)RBC、Hb及HCT持续下降，网织红细胞计数持续增高。
(4)补液和尿量足够的情况下，血BUN持续或再次增高。
【治疗方案及原则】
1严密监测病情变化，患者应卧位休息，保持安静，保持呼吸道通畅，避免呕血使血液阻塞呼吸道而引起窒息。
2．积极抗休克，尽快补亢血容量是最主要的措施。
(1)应立即配血。
(2)有输血指征时：即脉搏>110次／分，红细胞<3×109／L，血红蛋白<70g／L，收缩压<12kPa(90mmHg)可以输血。
(3)在输血之前可先输入生理盐水、林格液、葡萄糖苷或其它血浆代用品。
(4)输液速度和种类最好根据中心静脉压和每小时尿量来调节。
3控制出血
(1)提高胃内pH值：常用的药物有组胺H2受体拮抗剂，如雷尼替丁、法莫替丁、西咪替丁等，以及作用更强的质子泵抑制剂，如奥美拉唑、泮托拉唑肠溶片(潘妥洛克)等。
(2)局部止血措施
1)胃内降温：10～14℃水反复灌洗胃腔，可使胃血管收缩，血流减少并使胃分泌和消化液受抑制，胃纤维蛋白溶解酶活力减弱，从而达到止血目的。
2)口服止血剂：去甲肾上腺素8mg加于生理盐水或冰盐水150ml，分次口服(老年人勿用)，凝血酶分次口服。
3)内镜止血：局部喷洒凝血酶、孟氏液、组织黏合剂；局部注射止血法使用的药物包括15％～20％高张盐水、无水乙醇、1％乙氧硬化醇、5％鱼肝油酸钠等；凝固止血法，常用YAG激光、微波、热探头和高频电凝；机械止血法：使用Hemoclip钳夹、球囊压迫或结扎法。
4)三腔二囊管压迫止血：用于食管胃底静脉曲张破裂出血。成功的关键在于放管位置要准确；充气要足，胃囊充气200～300m1，食管囊压力维持在4．00～5．33kPa(30～40mmHg)；牵拉固定要确切；定时放气和抽吸胃内容物和食管囊上方的分泌物。止血后放气管观察一天，总插管时间3～5天，以短些为好。
5)减少内脏血流量及门静脉压力的药物：生长抑素类，如奥曲肽、施他宁；垂体后叶素和血管加压素。生长抑素对食管静脉曲张破裂出血有迅速止血作用，近期疗效和硬化剂注射、三腔二囊管压迫相似，但副作用较少，患者易于耐受。且对三腔二囊管压迫及垂体后叶素治疗无效者也可能有效。
4手术治疗
(1)消化性溃疡出血手术指征：严重出血经内科积极治疗24小时仍不止血，或止血后短期内又再次大出血，血压难以维持正常；年龄50岁以上，伴动脉硬化，经治疗24小时出血不止；以往有多次大量出血，短期内又再出血；合并幽门梗阻、穿孔，或怀疑有恶变。
(2)胃底一食管静脉曲张破裂出血：应尽量避免手术。

下消化管出血
【诊断要点】
l仔细询问病史和体格检查。
2．了解下消化道出血的常见病因
(1)痔疮等肛门疾患出血率最高。
(2)各种炎症性的病变，包括特异性和非特异性。特异性炎症如痢疾、结核；非特异性如克罗恩病、溃疡性结肠炎等。
(3)恶性肿瘤，如癌、淋巴瘤、肉瘤等。
(4)各种类型息肉。
(5)各类血管疾病。
(6)小肠的出血病冈中占前五位的依次为恶性肿瘤、血管疾病、各种炎症、小肠憩室、良性肿瘤。
3可选择的辅助检查
(1)结肠镜检查。
(2)血管造影：搬在活动性出血的情况下阳性毕比较高。
(3)核素扫描：在有活动性出血的情况下检查才有意义。
(4)小肠气钡双重造影：阳性率50％～80％；对血管疾病无法做出明确诊断。
(5)推进式的小肠镜：技术难度较大，患者较痛苦，费用较高，一般难以接受。
(6)胶囊内镜：有一定的盲区，不能取活检。
(7)剖腹探查，术中肠镜检查。
【治疗方案及原则】
l补充血容量，纠正贫血。
2止血药物作用不太强．目前常用的主要是巴曲酶和生长抑素。
3内镜介入治疗镜下注射止血剂、血管收缩剂或硬化剂，还可以电凝或激光止血。
4．血管介入治疗发现病变时采取栓塞或注射止血剂达到止血的目的。
5．手术治疗适用于保守治疗无效或有些疾病必须手术治疗
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