资源描述
居民安康素养监测调查问卷
您好!我市正在开展全市居民安康素养调查,目的是了解我市居民安康知识与技能水平,您被选中参加本次调查。您的参及对我们非常重要,答复的内容将会被严格保密,不会对个人产生任何不利影响。调查结果是评价我市居民安康素养水平、制定卫生相关政策的重要依据。
如果您愿意参加本次调查,请签名_____________,日期____________。
调查员填写:
调查员: 调查日期:
质控员: 核查日期:
问卷完成情况:① 自填完成 ② 因文化程度低,面对面调查
③ 因其他原因,面对面调查〔具体请注明:______________〕
省〔区、市〕 市 县〔市、区〕
街道〔乡镇〕 居委会〔村〕
一、根本知识与理念
〔单项选择题,请在相应选项序号上打“√〞。如果不知道,请选择④ 〕
A01. 关于安康的概念,描述完整的是:
① 安康就是体格强壮,没有疾病 ② 安康就是心理素质好,体格强壮
③ 安康不仅是没有疾病,而是身体、心理与社会适应的完好状态
④ 不知道
A02. 通常情况下,献血者要到 进展无偿献血。
① 医院 ② 血液中心〔血站〕或其献血车
③ 疾病预防控制中心 ④ 不知道
A03. 乙肝可以通过以下哪些方式传染给他人?
① 及病人或感染者一起工作、吃饭、游泳
② 可以通过性行为、输血、母婴传播
③ 同病人或感染者说话、握手、拥抱 ④ 不知道
A04. 关于自测血压的说法,错误的选项是:
① 自测血压对高血压诊断有参考价值
② 高血压患者定期自测血压,可为医生制定治疗方案与评价治疗效果提供依据
③ 高血压患者只要自测血压稳定,就可以不用定期到门诊进展随访治疗了
④ 不知道
A05. 以下哪项不是癌症早期危险信号?
① 身体出现异常肿块 ② 不明原因便血
③ 体重增加 ④ 不知道
A06. 关于慢性病的描述,以下说法正确的选项是:
① 慢性病都是吃出来的
② 年纪大了才得慢性病
③ 慢性病很难治愈
④ 不知道
A07. 发生煤气中毒后,救护者首先应该怎样处理煤气中毒的人?
① 给病人喝水 ② 将病人移到通风处
③ 拨打120,送医院治疗 ④ 不知道
A08. 对肺结核病人的治疗,以下说法正确的选项是:
① 没有优惠政策 ② 国家免费提供抗结核药物
③ 住院免费 ④ 不知道
A09. 从事有毒有害作业时,工作人员应该:
① 穿工作服 ② 戴平安帽
③ 使用个人职业病防护用品 ④ 不知道
A10. 关于开窗通风,以下说法错误的选项是:
① 冬天要少开窗或不开窗,防止感冒
② 开窗通风可以稀释室内空气中的细菌与病毒
③ 开窗通风可以使阳光进入室内,杀灭多种细菌与病毒
④ 不知道
二、安康生活方式及行为
〔请在您认为正确的题目后的括号内划“√〞,认为错误的划“×〞 〕
B01. 水果与蔬菜的营养成份相近,可以用吃水果代替吃蔬菜。〔 × 〕
B02. 网络成瘾既影响青少年的身体安康,也影响其心理安康。〔 √ 〕
B03. 儿童青少年也可能发生抑郁症。〔 √ 〕
B04. 长期睡眠缺乏不仅会加快衰老,还会诱发多种安康问题。〔 √ 〕
B05. “久病成良医〞,慢性病患者可以根据自己的感受调整治疗方案。〔 × 〕
三、安康技能
〔单项选择题,请在相应选项序号上打“√〞。如果不知道,请选择④〕
C11. 某市发生一起食物中毒事件,以下哪个途径获得的信息最为可信?
① 网民在网站上发布的言论 ② 同事们的议论
③ 该市卫生部门发布的信息 ④ 不知道
C12. 某药品标签上印有“OTC〞标识,那么该药品为:
① 处方药,必须由医生开处方才能购置
② 非处方药,不用医生开处方,就可以购置
③ 保健品 ④ 不知道
C13. 用玻璃体温计测体温时,应该如何读取数值?
① 手持体温计水银端水平读取 ② 手持体温计玻璃端竖直读取
③ 手持体温计玻璃端水平读取 ④ 不知道
C14. 性生活中正确使用平安套,可以预防哪种疾病?
① 结核病 ② 甲肝 ③ 艾滋病 ④ 不知道
C15. 皮肤轻度烫伤出现水泡,以下做法正确的选项是:
① 挑破水泡,这样恢复的快 ② 水泡小不用挑破,水泡大就要挑破
③ 不要挑破水泡,以免感染 ④ 不知道
四、烟草流行调查
〔单项选择题,请在相应选项序号上打“√〞。如果不知道,请选择④〕
D01. 您现在吸烟吗?
① 每天吸,平均每天吸 支〔注意:请按包/条数换算成支数。〕
② 吸,但不是每天。平均每周吸 支〔注意:请按包/条数换算成支数。〕
③ 以前吸,但现在不吸 → 跳至 D05
④ 从不吸 → 跳至 D07
D02. 下面哪个选项最符合您关于戒烟的想法?
① 准备在一个月内戒烟 ② 考虑在12个月内戒烟
③ 会戒烟,但不会在12个月内
④ 不想戒烟 → 跳至 D04
⑤ 不知道 → 跳至 D04
D03. 您会使用以下哪些方式戒烟?〔多项选择题〕
① 靠自己毅力戒烟 ② 拨打戒烟热线 ③ 去戒烟门诊
④ 自己购置戒烟药 ⑤ 其他
D04. 在过去12个月里,您尝试过戒烟吗?
① 是 → 跳至 D06
② 否 → 跳至 D06
D05. 您停顿吸烟多长时间了?〔注意:偶尔吸烟的情况不包括在内〕
① 少于1个月 ② 1-6个月 ③ 7-12个月
④ 13-23个月 → 跳至 D07
⑤ 2年及以上 → 跳至 D07
D06. 在过去的12个月内,您看病时医护人员是否建议您戒烟?
① 是 ② 否 ③ 没去看过病
D07. 通常情况下,您接触二手烟的天数是:
〔二手烟是指吸烟时,吸烟者呼出的以及卷烟末端散发出的烟雾。〕
① 几乎每天 ② 平均每周有4-6天 ③ 平均每周有1-3天 ④ 没有
D08. 在过去30天内,在您工作的地方是否有人在室内吸烟?
① 是 ② 否 ③ 从事户外工作/没工作
D09. 在过去30天内,您是否看到医疗机构有人在室内吸烟?
① 是 ② 否 ③ 没去过医疗机构
D10. 在过去30天内,您是否看到政府大楼或政府办公室〔专指公务员办公的地方〕有人在室内吸烟?
① 是 ② 否 ③ 没去过政府大楼或政府办公室
D11. 在过去30天内,您是否看到有人在中小学校里面吸烟?
① 是 ② 否 ③ 没去过中小学
D12:据您所知,吸烟会不会引起以下疾病〔请将相应答案填至选项前面的方框内〕:
① 会 ② 不会 ③ 不知道
□a. 中风〔脑卒中,脑血栓,可引起瘫痪〕
□b. 心脏病发作
□c. 肺癌
D13:据您所知,吸入二手烟会不会引起以下疾病〔请将相应答案填至选项前面的方框内〕:
① 会 ②不会 ③不知道
□a. 成人心脏疾病?
□b. 儿童肺部疾病?
□c. 成人肺癌?
四、根本情况
E01. 性别: ① 男 ② 女
E02. 出生年月:□□□□年□□月
E03. 您的民族:
① 汉族 ② 回族 ③ 苗族 ④ 维吾尔族
⑤ 满族 ⑥ 壮族 ⑦ 其他_____
E04. 您的文化程度:
① 不识字或识字很少 ② 小学 ③ 初中
④ 高中/职高/中专 ⑤ 大专/本科 ⑥ 硕士及以上
E05. 您的职业是:
① 公务员 ② 教师 ③ 医务人员 ④ 其他事业单位人员
⑤ 学生 ⑥ 农民 ⑦ 工人 ⑧ 其他企业人员
⑨ 其他
调查到此完毕。再一次感谢您的支持及合作!
第 5 页
展开阅读全文