病历辩证分析试题及答案详解.doc

试题编号 03

一般资料：刘某，男，63岁，已婚，退休，于2005年11月20日就诊。
患者有慢支肺气肿病史20年.近5年，每年冬季易复发，每次发作时喘促气急，端坐呼吸，不能平卧。3天前，喘逆不止，端坐呼吸，不能平卧，张口抬肩，大汗出，烦躁，遂由家属陪同来就诊。现症见：喘逆不止，端坐呼吸，不能平卧，张口抬肩，心慌动悸，烦躁不安，汗出如珠，肢冷。既往无药物过敏史。查体：T：35．8℃，P：120次／分，R：35 次／分，BP：88／50mmHg。神志清，面青唇紫，强迫体位，急性病容。端坐呼吸，呼气延长，鼻煽，四肢湿冷，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊过清音，可闻及干湿性哕音，心率120次／分，律齐，肝颈静脉回流征（＋），肝大肋下一指，腹部叩鼓音，无移动性浊音，双下肢指凹性水肿。舌淡暗，脉浮。心电图示：窦性心动过速，肺型P波。
参考答案03

辨病辨证依据：
中医辨病依据：根据患者临床表现喘逆不止，呼吸困难，端坐呼吸，不能平卧，张口抬肩，心慌动悸，烦躁不安等，中医诊断为喘证。
中医辨证依据：根据患者临床表现喘逆不止，呼吸困难，端坐呼吸，不能平卧，张口抬肩，心慌动悸，烦躁不安，汗出如珠，肢冷，双下肢水肿，舌质淡暗，脉浮，辨为肺气欲绝，心肾阳虚之正虚喘脱证。
病因病机分析：患者咳喘多年，肺气已虚，渐至肾不纳气故喘逆不止，端坐呼吸，不能平卧，张口抬肩；肾虚不能蒸化水液则水饮内停，双下肢水肿；水气凌心则心慌动悸，烦躁不安；心肾阳虚欲脱．故汗出如珠，肢冷；舌质淡暗、脉浮为心肾阳气欲脱之象。
中医病证鉴别：喘证是指由于外感或内伤，导致肺失宣降，肺气上逆或气无所主，肾失摄纳，以致呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征的病证，应和哮病鉴别。喘指气息而言,为吸气促困难，甚则张口抬肩，摇身撷肚。哮指声响而言，必见喉中哮鸣有声，有
时亦伴有呼吸困难.喘未必兼哮，而哮必兼喘。
诊断:
中医诊断：喘证
正虚喘脱
西医诊断：l.慢性支气管炎
肺气肿
2．肺源性心脏病
心功能不全
治法：扶阳固脱．镇摄肾气
方药：参附汤送服黑锡丹配合蛤蚧粉
人参6g 附子6g 黄芪⒛g 炙甘草10g 山茱萸lOg冬虫夏草6g 五味子10g 蛤蚧1条 生龙骨30 g 生牡蛎30g
服法：水煎服，每日1剂。
参考答案03

一般资料：刘某，男，63岁，已婚，退休，于2005年11月⒛日就诊。
主诉：喘逆不止，呼吸困难3天c
现病史：患者于近5年来，每到冬季易发喘促气急，端坐呼吸，不能平卧。3天前，喘逆不止，张口抬肩，大汗，烦躁，喉间有痰，色黄，不易咳出，遂由家属陪同来就诊。现症见：喘逆不止，端坐呼吸，不能平卧，张口抬肩，山慌动悸，烦躁不安，汗出如珠，肢冷，双下肢水肿。
既往史：慢支肺气肿病史20年，无其他病史及传染病史。
过敏史：无药物过敏史。
其他情况：无特殊记载。
体格检查：T：35．8℃，P：120 次／分，R：35次／分，BP：88／50mmHg。
神志清，面青唇紫，形体适中，强迫体位，急性病容。舌淡暗，脉浮。端坐呼吸，呼气延长，鼻煽，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊过清音，肺肝相对浊音界在右侧锁骨中线第6肋间隙，双肺均可闻及干湿性哕音，心率120 次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，肝颈静脉回流征（＋），肝大肋下一指，腹部叩鼓音，无移动性浊音。四肢湿冷，双下肢指凹性水肿。
实验室检查：心电图示窦性心动过速，肺型P波。
辨病辨证依据：
中医辨病依据：根据患者临床表现喘逆不止，呼吸困难，端坐呼吸，不能平卧，张口抬肩，心慌动悸，烦躁不安等，中医诊断为喘证。
中医辨证依据：根据患者临床表现喘逆不止，呼吸困难，端坐呼吸，不能平卧，张口抬肩，心慌动悸，烦躁不安，汗出如珠，肢冷，双下肢水肿，舌质淡暗，脉浮，辨为肺气欲绝，心肾阳虚之正虚喘脱证。
病因病机分析：患者咳喘多年，肺气已虚，渐至肾不纳气故喘逆不止，端坐呼吸，不能平卧，张口抬肩；肾虚不能蒸化水液则水饮内停，双下肢水肿；水气凌心则心慌动悸，烦躁不安；心肾阳虚欲脱．故汗出如珠，肢冷；舌质淡暗、脉浮为心肾阳气欲脱之象。
中医病证鉴别：喘证是指由于外感或内伤，导致肺失宣降，肺气上逆或气无所主，肾失摄纳，以致呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征的病证，应和哮病鉴别。喘指气息而言,为吸气促困难，甚则张口抬肩，摇身撷肚。哮指声响而言，必见喉中哮鸣有声，有时亦伴有呼吸困难.喘未必兼哮，而哮必兼喘。
西医诊断依据：
(1)慢支肺气肿病史⒛年。
(2)临床表现：喘逆不止，端坐呼吸，不能平卧，张口抬肩，心慌动悸，烦躁不安，汗出如珠，肢冷.
(3）查体：T：35．8℃，P：120 次／分，R：35 次／分，BP：88／50mmHg。面青唇紫，端坐呼吸，鼻煽,颈静脉怒张，双肺可闻及干湿性哕音，心率120次／分，律齐，肝颈静脉回流征（＋），肝大肋下一指．腹部无移动性浊音，四肢湿冷，双下肢指凹性水肿。
(4)实验室检查：心电图示窦性心动过速，肺型P波。
西医鉴别诊断：本病需和冠心病鉴别。冠心病有典型的心绞痛、心肌梗死病史或心电图表现,若有左心衰发作史、原发性高血压、高脂血症、糖尿病史，则更有助于鉴别。体检、Ⅹ线心电图,超声心动图检查呈左心室肥厚为主的征象，可资鉴别。慢性肺心病合并冠心病应详细询问并结合体格检查和有关的心、肺功能检查加以鉴别。
诊断:
中医诊断：喘证
正虚喘脱
西医诊断：l.慢性支气管炎
肺气肿
2．肺源性心脏病
心功能不全
治法：扶阳固脱．镇摄肾气
方药：参附汤送服黑锡丹配合蛤蚧粉
人参6g 附子6g 黄芪⒛g 炙甘草10g 山茱萸lOg冬虫夏草6g 五味子10g 蛤蚧1条 生龙骨30 g 生牡蛎30g
服法：水煎服，每日1剂。
调护：避风寒，防外感，慎劳作。
西医治疗原则：
(l）控制感染：常用青霉素类、头孢菌素类或喹诺酮类。
(2)氧疗.
(3）控制心衰：可适当选用利尿药、正性肌力药或血管扩张药。
（4）控制心律失常：一般经过抗感染、吸氧后可消失。
（5）抗凝治疗：应用普通肝素或低分子肝素防止肺微小动脉原位血栓形成。
（6）加强护理工作：心肺功能的监测，翻身、拍背，改善通气。

试题编号 04

李某，女，20岁，未婚，于2005年8月12日就诊。
患者于1周前感冒后出现晨起颜面浮肿，自服感冒药（具体用药不详），未系统检查及治疗，近3日症状加重，故来诊。现症见：颜面及双下肢浮肿，乏力，纳差，微恶风寒，咽喉疼痛，偶有咳嗽，尿少色黄。既往体健，无肝炎、结核病史及药物过敏史。查体：T：38，4℃，P：94 次／分，R20次／分，BP：125／80mmHg，神志清，精神不振。舌质红，苔黄腻，脉浮数。面色略红，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度增大，无黄疸及皮疹，浅表淋巴结未触及。尿常规示：红细胞（＋＋），尿蛋白（＋＋），颗粒管型（＋），血常规无异常发现。
参考答案04

辨病辨证依据：
中医辨病依据：根据患者表现为颜面及双下肢浮肿，尿少色黄，伴乏力，纳差，微恶风寒，咽喉疼痛，偶有咳嗽，故可诊断为水肿。
中医辨证依据：根据患者表现为颜面及双下肢浮肿，尿少色黄，伴乏力，纳差，微恶风寒，咽喉疼痛，偶有咳嗽，舌质红，苔黄腻，脉浮数，辨为风水相搏证。
病因病机分析：风邪外袭，肺气失于宣畅，不能通调水道，以致风遏水阻，风水相搏，流溢肌肤，发为水肿；肺失通调水道下输膀胱之职，故尿少色黄；卫表失和，故见微恶风寒，风热上攻则见咽喉疼痛。 舌质红，苔黄腻，脉浮数，均为风热在表，水湿内停之象。
中医病症鉴别：水肿是体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的病证，应和鼓胀鉴别。本病患者主症为颜面及双下肢浮肿，而无腹部胀大，面色苍黄，腹壁青筋暴露等鼓胀的特征性表现、故可和鼓胀鉴别。
诊断：
中医诊断：水肿
风水相搏
西医诊断：急性肾小球肾炎
治法：疏风清热，宣肺行水
方药：越婢加术汤加减
麻黄 6g 杏仁t0g 生石膏30g 防风12g白术15g 茯苓12g 车前子（单包）⒛g 浮萍
12g 泽泻12g 黄芩12g
服法：水煎服，每日1剂，每次l50ml，每日2次。
参考答案04

一般资料：李某，女，⒛岁，未婚，于2005年8月12日就诊。
主诉：颜面浮肿1周，加重3天。
现病史：患者于1周前感冒后出现晨起颜面浮肿，自服感冒药（具体用药不详），未系统检查及治疗，因近2日症状加重，故来诊。现症见：颜面及双下肢浮肿，乏力，纳差，微恶风寒，咽喉疼痛，偶有咳嗽，尿少色黄。
既往史：既往体健，无肝炎、结核病史。
过敏史：无药物过敏史。
其他情况：无特殊情况。
体格检查：T：38．4℃，P：94次／分，R：⒛次／分，BP：125／80mmHg。
发育正常，营养中等，精神不振，查体合作。舌质红，苔黄腻，脉浮数。全身皮肤无黄染及皮疹，浅表淋巴结未触及。面色略红，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩清音，肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙，双肺呼吸音清，未闻及干湿哕音；心率94次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，全腹叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱无畸形，双下肢水肿，四肢肌力正常。生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查：
尿常规示：红细胞（＋＋），尿蛋白（＋＋），颗粒管型（＋），血常规无异常发现。
辨病辨证依据：
中医辨病依据：根据患者表现为颜面及双下肢浮肿，尿少色黄，伴乏力，纳差，微恶风寒，咽喉疼痛，偶有咳嗽，故可诊断为水肿。
中医辨证依据：根据患者表现为颜面及双下肢浮肿，尿少色黄，伴乏力，纳差，微恶风寒，咽喉疼痛，偶有咳嗽，舌质红，苔黄腻，脉浮数，辨为风水相搏证。
病因病机分析：风邪外袭，肺气失于宣畅，不能通调水道，以致风遏水阻，风水相搏，流溢肌肤，发为水肿；肺失通调水道下输膀胱之职，故尿少色黄；卫表失和，故见微恶风寒，风热上攻则见咽喉疼痛。 舌质红，苔黄腻，脉浮数，均为风热在表，水湿内停之象。
中医病症鉴别：水肿是体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的病证，应和鼓胀鉴别。本病患者主症为颜面及双下肢浮肿，而无腹部胀大，面色苍黄，腹壁青筋暴露等鼓胀的特征性表现、故可和鼓胀鉴别。
西医断依据：
（1）性上呼吸道感染史。
(2)临床症状：颜面及双下肢浮肿，尿少色黄，伴乏力，微恶风寒，咽喉疼痛，偶有咳嗽。
（3）体征：面色略红，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度增大。
（4）实验室检查：尿常规示：红细胞（＋＋），尿蛋白（＋＋），颗粒管型（＋）。
西医鉴别诊断：本病需和急进性肾小球肾炎鉴别。急进性肾小球肾炎多早期出现少尿、无尿，肾功能急剧恶化。重症急性肾小球肾炎早现急性肾功能衰竭者和该病相鉴别困难时．应及时作肾活检以明确诊断。
诊断：
中医诊断：水肿
风水相搏
西医诊断：急性肾小球肾炎
治法：疏风清热，宣肺行水
方药：越婢加术汤加减
麻黄 6g 杏仁t0g 生石膏30g 防风12g白术15g 茯苓12g 车前子（单包）⒛g 浮萍
12g 泽泻12g 黄芩12g
服法：水煎服，每日1剂，每次l50ml，每日2次。
调护：避风寒，慎起居，忌食辛辣。
西医治疗原则：
（1） 一般治疗：卧床休息，低盐饮食，明显少尿者尚需限制液体入量。
（2） 治疗感染灶：首选青霉素。
（3） 对症治疗：可酌情使用常规剂量利尿剂。

试题编号 05

孙某，男，30岁，工人，于2003年9月1日就诊。
患者1年前出现排尿困难，有时点滴而出，若劳累及食肥甘辛辣食物则上述症状加重，伴有遗精及性功能减退。辗转治疗效不著，遂来诊。现症见：排尿困难，伴尿道灼热痒痛，时有白色黏液流出，小腹胀满，口干苦、不思饮食，睡眠欠佳。既往体健，无肝炎、结核病史及药物过敏史。T：36．4℃，P：81 次／分，R：18 次／分，BP：1 1 5／15 mmHg。舌质淡红，苔黄腻，脉弦细。实验室检查：前列腺液检查：白细胞10个以上／高倍视野，卵磷脂小体少量，上皮细胞（＋＋＋），细菌培养有白色葡萄球菌生长，凝固酶阳性。患者平素喜食肥甘，嗜烟酒。
参考答案05

辨证辨病依据：
中医辨病依据：根据患者排尿困难，伴尿道灼热痒痛，时有白色黏液流出，小腹胀满等，中医诊断为癃闭。
中医辨证依据：根据患者排尿困难，伴尿道灼热痒痛，时有白色黏液流出，小腹胀满，口干苦，不思饮食，睡眠欠佳，舌质淡红，苔黄腻，脉弦细等，辨为膀胱湿热证。
病因病机分析：患者平素喜食肥甘厚味，嗜烟酒辛辣之品，酿湿生热，湿热下注膀胱，膀胱气化不利，故排尿困难，小腹胀满；热灼尿道则尿道灼热痒痛；湿热阻滞中焦，故口干苦，不思饮食；热扰心神则睡眠欠佳；舌质淡红，苔黄腻，脉弦细为湿热之象。
中医病证鉴别：癃闭是以小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的一种病证，应和淋证鉴别。癃闭和淋证均属膀胱气化不利，故皆有排尿困难，点滴不畅的症状。但癃闭无尿道刺激，每日尿量少于正常，甚或无尿排出，而淋证则小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，每日排尿量正常。
诊断：
中医诊断：癃闭
膀胱湿热
西医诊断：慢性前列腺炎
治法：清热利湿，通利小便
方药：八正散加减
黄柏12g 山栀12g 大黄9g 滑石（包）⒛g 瞿麦15g 扁蓄15g 茯苓12g 泽泻12g
车前子〈包）⒛g
服法：水煎服，日l剂，每次l50ml，每日2次。
参考答案05

一般资料：孙某，男，30岁，工人，于2003年9月1日就诊。
主诉：排尿困难1年。
现病史：患者1年前出现排尿困难，有时点滴而出，若劳累及食肥甘辛辣食物则上述症状扛重，伴有遗精及性功能减退。辗转治疗效不著，遂来诊。现症见：排尿困难，伴尿道灼热痒痛，：了有白色黏液流出，小腹胀满，口干苦，不思饮食，睡眠欠佳。
既往史：既往体健，无肝炎、结核病史。
过敏史：无药物过敏史。
其他情况：平素喜食肥甘，嗜烟酒。
体格检查：T：36．4℃，P：81 次／分，R：18次／分，BP：115／75mmHg。
发育正常，营养中等，神清语利，查体合作。舌质淡红，苔黄腻，脉弦细。全身皮肤无黄染．周身浅表淋巴结未触及。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿哕音；心率81 1k／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，四肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查：
前列腺液检查：白细胞10个以乡高倍视野，卵磷脂小体少量，上皮细胞（＋＋＋），细菌培养有白色葡萄球菌生长，凝固酶阳性。
辨证辨病依据：
中医辨病依据：根据患者排尿困难，伴尿道灼热痒痛，时有白色黏液流出，小腹胀满等，中医诊断为癃闭。
中医辨证依据：根据患者排尿困难，伴尿道灼热痒痛，时有白色黏液流出，小腹胀满，口干苦，不思饮食，睡眠欠佳，舌质淡红，苔黄腻，脉弦细等，辨为膀胱湿热证。
病因病机分析：患者平素喜食肥甘厚味，嗜烟酒辛辣之品，酿湿生热，湿热下注膀胱，膀胱气化不利，故排尿困难，小腹胀满；热灼尿道则尿道灼热痒痛；湿热阻滞中焦，故口干苦，不思饮食；热扰心神则睡眠欠佳；舌质淡红，苔黄腻，脉弦细为湿热之象。
中医病证鉴别：癃闭是以小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的一种病证，应和淋证鉴别。癃闭和淋证均属膀胱气化不利，故皆有排尿困难，点滴不畅的症状。但癃闭无尿道刺激，每日尿量少于正常，甚或无尿排出，而淋证则小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，每日排尿量正常。
西医诊断依据：
（1）青年男性，排尿困难1年，伴尿道灼热痒痛，时有白色黏液流出，小腹胀满。
（2）实验室检查：前列腺液检查：白细胞10个以上／高倍视野，卵磷脂小体少量，上皮细胞（＋＋＋），细菌培养有白色葡萄菌生长, 凝固酶阳性。
西医鉴别诊断：本病应和良性前列腺增生油鉴别。良性前列腺增生症多见于老年人，多见尿频,P排尿困难，合并感染可有尿急，尿痛，镜下血尿，直肠指诊示前列腺体积增大，中央沟变浅，表面光滑，质韧或中等硬度，B超可见形态，结构，大小的变化。而本病多见于青状年，虽有排尿困难，但有不尽之感，并伴有性功能的减退，前列腺液检查有助于确诊。二者不难鉴别。
诊断：
中医诊断：癃闭
膀胱湿热
西医诊断：慢性前列腺炎
治法：清热利湿，通利小便
方药：八正散加减
黄柏12g 山栀12g 大黄9g 滑石（包）⒛g 瞿麦15g 扁蓄15g 茯苓12g 泽泻12g
车前子〈包）⒛g
服法：水煎服，日l剂，每次l50ml，每日2次。
调护：忌食辛辣，谨防劳累，调畅情志。
西医治疗原则：
（1）一般治疗：忌酒、咖啡及酸辣食物；作前列腺按摩，每周1次，有规律的性生活；理疗和热水坐浴。
（2）药物治疗：可选红霉素、复方新诺明、强力霉素。

试题编号 06

张某，男，35岁，干部，2003年12月8日就诊。
患者6天前由于受凉引起恶寒发热，头痛，全身不适，鼻塞流涕，咽喉疼痛等，T：38，1℃，自服感冒清热冲剂、自加黑感冒片等症状有所缓解，恶寒发热、鼻塞流涕等症状逐渐消失。但今晨起咳嗽，咳痰，胸骨后灼痛，时感喘息，故来院就诊。现症见：咳嗽频作，吐少量白黏痰，胸痛，咽喉干痛，时感喘息，食欲差，二便调。既往体健，无药物过敏史。查体：T：3l．3℃，P：88 次／分，R：21 次／分，BP：126／80mmHg，急性病容，咽部略红，双扁桃体无肿大。心率88 次／分，律齐，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿哕音。舌苔薄白，脉浮紧。实验室检查：血常规：WBC：7．6 x 10／L，N：51％，L：49％。尿常规正常。胸片未见异常。心电图正常。
参考答案06

辨病辨证依据：
中医辨病依据：根据患者咳嗽频作，吐少量白黏痰，胸痛，咽喉干痛等，中医诊断为咳嗽。
中医辨证依据：根据患者咳嗽频作，吐少量白黏痰，胸痛，咽喉干痛，时感喘息，舌苔薄白，脉浮紧等，辨为风寒燥邪袭肺证。
病因病机分析：时下正值秋末冬初，秋燥犹存，风寒渐盛，风寒燥邪袭肺，肺失宣降，故咳嗽频作，时感喘息；燥邪灼津为痰，则吐少量白黏痰；燥邪伤肺则胸痛，咽喉干痛；舌苔薄白，脉浮紧为风寒燥邪袭表之象。
中医病证鉴别：咳嗽是指由于外感或内伤导致肺失宣降，肺气上逆，冲击气道，发出咳声或伴咳痰为临床特征的一种病证，应和感冒鉴别。感冒是感受触冒风邪，邪犯卫表导致的以鼻塞，流涕，喷嚏，头痛，发热，全身不适为主要临床表现的外感疾病。本病以咳嗽、咳痰为主，又有胸痛、喘息，虽几天前曾患感冒但外感症状多已消失，故诊断为咳嗽而不诊断为感冒。
诊断：
中医诊断：咳嗽
风寒燥邪袭肺
西医诊断：急性支气管炎
治法：疏风散寒，润肺止咳
方药：止嗽散加减
桔梗9g 紫苑9g 百部6g 荆芥6g 前胡6g 杏仁3g 陈皮6g 生甘草6g
服法：水煎服，每日1剂，每次置50ml，日服2次。
参考答案06

一般资料：张某，男，35岁，干部，2003年12月8日就诊。
主诉：咳嗽、咳痰1天。
现病史：患者6天前由于受凉引起恶寒发热，头痛，全身不适，鼻塞流涕，咽喉疼痛等，T：38．1℃，自服感冒清热冲剂、白加黑感冒片等症状有所缓解，恶寒发热、鼻塞流涕等症状逐渐消失。但今晨起咳嗽，咳痰，胸骨后灼痛，时感喘息，故来院就诊。现症见：咳嗽频作，吐少量白黏痰，胸痛，咽喉干痛，时感喘息，食欲差，二便调。
既往史：既往体健，无肝炎、结核病史。
过敏史：无药物过敏史。
其他情况：未到过疫区，近期未接触过发热病人，未接触家禽及其他宠物。
体格检查：T：37，3℃，P：88次／分，R：21次／分，BP：126／80mmHg。
神志清楚，急性病容。舌苔薄白，脉浮紧。全身皮肤无黄染及皮疹，浅表淋巴结无肿大及医痛。咽部略红，双扁桃体无肿大。气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音．听诊双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿哕音；心率88 次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，全腹叩鼓音，肠鸣音正常。脊柱无畸形，四肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查：血WBC：7．6×tO＇Zt，N：51％，L：49％。尿常规正常。胸片未见异常。心电图正常。
辨病辨证依据：
中医辨病依据：根据患者咳嗽频作，吐少量白黏痰，胸痛，咽喉干痛等，中医诊断为咳嗽。
中医辨证依据：根据患者咳嗽频作，吐少量白黏痰，胸痛，咽喉干痛，时感喘息，舌苔薄白，脉浮紧等，辨为风寒燥邪袭肺证。
病因病机分析：时下正值秋末冬初，秋燥犹存，风寒渐盛，风寒燥邪袭肺，肺失宣降，故咳嗽频作，时感喘息；燥邪灼津为痰，则吐少量白黏痰；燥邪伤肺则胸痛，咽喉干痛；舌苔薄白，脉浮紧为风寒燥邪袭表之象。
中医病证鉴别：咳嗽是指由于外感或内伤导致肺失宣降，肺气上逆，冲击气道，发出咳声或伴咳痰为临床特征的一种病证，应和感冒鉴别。感冒是感受触冒风邪，邪犯卫表导致的以鼻塞，流涕，喷嚏，头痛，发热，全身不适为主要临床表现的外感疾病。本病以咳嗽、咳痰为主，又有胸痛、喘息，虽几天前曾患感冒但外感症状多已消失，故诊断为咳嗽而不诊断为感冒。
西医诊断依据：
1．咳嗽频作，吐少量白黏痰，胸痛，咽喉干痛，时感喘息。
2．查体：急性病容，咽部略红，双扁桃体无肿大。心率88 YR／分，律齐，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿哕音。
3．实验室检查：血常规WBC：7，6×10＇／L，N：51％，L：49％。尿常规正常。胸片未见异常。心电图正常。
西医鉴别诊断：本病需和大叶性肺炎鉴别。二者均可继发于上呼吸道感染之后，但急性支气管炎以刺激性咳嗽、咳痰为特点，或有喘息、发热，血白细胞总数正常，淋巴细胞百分比可增高，肺部X线片正常或肺纹理增粗；大叶性肺炎典型症状为寒战、高热、胸痛、咳嗽，咯铁锈样痰，查体可见患侧呼吸运动减弱，局部叩浊音，语颤增强，可闻管状呼吸音及湿哕音，血白细胞总数及中性粒细胞百分比均明显升高，肺部X线片呈大片均匀致密阴影，呈叶、段分布。
诊断：
中医诊断：咳嗽
风寒燥邪袭肺
西医诊断：急性支气管炎
治法：疏风散寒，润肺止咳
方药：止嗽散加减
桔梗9g 紫苑9g 百部6g 荆芥6g 前胡6g 杏仁3g 陈皮6g 生甘草6g
服法：水煎服，每日1剂，每次置50ml，日服2次。
调护：避风寒，防外感。
西医治疗原则：
（1）一般治疗：注意保暖，卧床休息，保持室内空气流通。
（2）祛痰药：可选用急支糖浆或必嗽平。
（3）解痉平喘药：可选氨茶碱、舒喘灵等。
（4）氧疗：如有呼吸困难可吸氧。
（5）如合并细菌感染应给予抗生素治疗。

试题编号 07

刘某，女，41岁，已婚，干部，于2005年1月8日就诊。 ＾
患者2天前在外就餐食油腻后出现右胁阵发性疼痛，并放射至右肩背部，伴恶心、呕吐，曾服用“维生素B6”、“越鞠保和丸”，无明显好转，遂前来就诊。现症见：右胁肋疼痛，伴后背疼痛，口苦咽干，恶心，纳呆，小便黄赤，大便不爽。患者既往体健，无肝炎及结核病史，无药物过敏史，平素喜食辛辣厚味。T：37.3℃，P：80 次／分，R：18 次／分，BP：125／80mmHg，神志清，精神不振，墨菲征（＋），腹部无压痛及反跳痛，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，舌红苔黄腻，脉弦滑。血常规WBC：12，0×10，中性15％，淋巴23％。B超示：胆囊壁增厚。肝功能正常
参考答案07

辨病辨证依据：
中医辨病依据：患者表现为右胁肋疼痛，伴后背疼痛，口苦咽干，恶心，纳呆等，故可诊断为胁痛。
中医辨证依据：根据患者右胁肋疼痛，伴后背疼痛，口苦咽干，恶心，纳呆，小便黄赤，大便不爽，舌红苔黄腻，脉象弦滑等，辨为肝胆湿热证。
病因病机分析：患者长期食用辛辣厚味之品，酿湿生热，湿热郁于肝胆、失于疏泄．气阻络痹，故右胁痛连背；胆汁上泛于口，故口苦；湿热中阻，中焦气机不利，升降失常，运化失调、纳呆：热邪伤津，故小便黄赤；湿热阻滞大肠，故大便不爽；舌红苔黄腻，脉弦滑为肝胆湿热之象。
中医病证鉴别：胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证，应和悬饮鉴别。悬饮病位主要在肺，本病患者有进食油腻食物的诱因，且无咳嗽、咳痰、患侧肋间饱满等悬饮症状，故可和悬饮鉴别。
诊断：
中医诊断：胁痛
肝胆湿热
西医诊断：急性胆囊炎
治法：清热利湿
方药：龙胆泻肝汤加减。 、
龙胆草6g 栀子12g 黄芩12g 通草12g 泽泻15g郁金12g 茵陈15g 金钱草15g
服法：水煎服，每日1剂，每次150ml，每日2次。
参考答案07

一般资料：刘某，女，41岁，已婚，干部，于2005年1月8日就诊。
主诉：右胁发作性疼痛3天。
现病史：3天前在外就餐食油腻后出现右胁阵发性疼痛，并放射至右肩背部，伴恶心、呕吐，曾服用“维生素B6”、“越鞠保和丸”，无明显好转，遂前来就诊。现症见：右胁肋疼痛，伴后背疼痛，口苦咽干，恶心，纳呆，小便黄赤，大便不爽。
既往史：既往体健，无肝炎及结核病史。
过敏史：未发现。
其他情况：无特殊情况。
体格检查：T：37，3℃，P：80 W／分，R：1S1X／分，BP：125／80mmHg。
发育正常，营养良好，神清合作，自动体位。舌红苔黄腻，脉象弦滑。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大及压痛。气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧语颤音正常，双肺叩清音，肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙，双肺呼吸音清；心前区无隆起，叩诊心界不大，心率80 次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部平坦，墨菲征（＋），肝脾肋下未触及，腹部无压痛及反跳痛，腹部叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，四肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查：
血常规WBC：12．0×10，中性75％，淋巴23％。肝功能正常。B超示：胆囊壁增厚。
辨病辨证依据：
中医辨病依据：患者表现为右胁肋疼痛，伴后背疼痛，口苦咽干，恶心，纳呆等，故可诊断为胁痛。
中医辨证依据：根据患者右胁肋疼痛，伴后背疼痛，口苦咽干，恶心，纳呆，小便黄赤，大便不爽，舌红苔黄腻，脉象弦滑等，辨为肝胆湿热证。
病因病机分析：患者长期食用辛辣厚味之品，酿湿生热，湿热郁于肝胆、失于疏泄．气阻络痹，故右胁痛连背；胆汁上泛于口，故口苦；湿热中阻，中焦气机不利，升降失常，运化失调、纳呆：热邪伤津，故小便黄赤；湿热阻滞大肠，故大便不爽；舌红苔黄腻，脉弦滑为肝胆湿热之象。
中医病证鉴别：胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证，应和悬饮鉴别。悬饮病位主要在肺，本病患者有进食油腻食物的诱因，且无咳嗽、咳痰、患侧肋间饱满等悬饮症状，故可和悬饮鉴别。
西医诊断依据：
（1）右胁发作性疼痛2天，且和进食油腻食物有关。
（2）查体：墨菲征（＋）。
（3）实验室检查：血WBC：12．0×10，中性75％，淋巴23％。肝功能正常。B超示：胆囊壁增厚。
西医鉴别诊断：急性胆囊炎易误诊为高位急性阑尾炎。前者的疼痛在右上腹部，而后者在腰部或右下腹上方，且急性胆囊炎在肋缘下可触及胀大的胆囊，并有胆囊触痛证，可和阑尾炎鉴别。
诊断：
中医诊断：胁痛
肝胆湿热
西医诊断：急性胆囊炎
治法：清热利湿
方药：龙胆泻肝汤加减。 、
龙胆草6g 栀子12g 黄芩12g 通草12g 泽泻15g郁金12g 茵陈15g 金钱草15g
服法：水煎服，每日1剂，每次150ml，每日2次。
调护：调畅情志，忌辛辣油腻。
西医治疗原则：
（1）饮食治疗：禁食，静脉补液及胃肠减压。
（2）控制感染：可选氨苄青霉素、头孢菌素等。
（3）解痉镇痛：可肌注阿托品。

试题编号08

张某，女性，58岁，已婚，干部，于2006年6月29日就诊。
患者于3周前，因感冒后而咳嗽，音哑，痰多而黏，不易咳出，痰色黄稠，每到夜间咳嗽加重，伴口干渴，头痛，汗出，恶风。曾在当地社区医院治疗，静脉予抗生素（药名不详），治疗3天”“不见缓解，为进一步治疗而来院。现症见：咳嗽，咳痰，痰黏难咳，痰多黄稠，每到夜间咳嗽加重，伴口干渴，音哑，头痛，汗出，恶风。既往有高血压病史6年，未规律服用降压药，对青霉有过敏史。查体：T：37．8℃，P：80次／分，R：21次／分，BP：150／90mmHg。神清，形体肥胖，声音嘶哑，口唇干燥，舌苔薄黄，脉浮数而滑，听诊双肺呼吸音粗糙，双肺底可闻及湿性哕音。实验室检查：血白细胞5．0×10，中性80％，淋巴20％，血沉5mm／小时，胸部Ⅹ线片示：肺纹理增粗。心电图正常。
参考答案08

辨病辨证依据：
中医辨病依据：根据患者表现为咳嗽，咳痰，声音嘶哑，痰黏难咳，痰多黄稠，于夜间加重等，可诊断为咳嗽α
中医辨证依据：根据患者表现为咳嗽，咳痰，声音嘶哑，痰黏难咳，痰多黄稠，于夜间加重，伴口干渴，头痛，汗出，恶风，舌苔薄黄，脉浮数而滑，辨为风热犯肺证。
病因病机分析：患者3周前患感冒，风热之邪未尽解，循经人肺，肺失清肃故咳嗽，声音嘶哑；热邪灼津为痰则咳痰，痰黏难咳，痰多黄稠；风热之邪未尽入里，卫表失和故汗出，恶风，风热上扰则头痛；舌苔薄黄，脉浮数而滑为风热犯肺，肺有痰热之证。
中医病证鉴别：咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咳吐痰液的病证，应和喘证鉴别。喘证是指由于外感或内伤，导致肺失宣降，肺气上逆或气无所主，肾失摄纳，以致呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征的病证。
诊断：
中医诊断：咳嗽
风热犯肺
西医诊断：1.肺炎
2．原发性高血压病1级
治法：疏风清热，宣肺止咳
方药：桑菊饮加减
桑叶10g 菊花10g 薄荷10g 连翘10g 前胡10g 牛蒡子6g 杏仁10g 桔梗10g 浙贝母10g 枇杷叶l0g
服法：水煎服，每日1剂，日服3次，每次200ml。调护：避风寒，忌辛辣。
参考答案08

张某，女性，58岁，已婚，干部，于2006年6月29日就诊。 、
主诉：咳嗽、咳痰3周。
现病史：患者于3周前，因感冒诱发咳嗽，音哑，痰黏难咳，痰多黄稠，每到夜间咳嗽加重，伴口干渴，头痛，汗出，恶风。曾在当地社区医院就诊，经用抗生素（药名不详）3天，不见缓解，故来就诊。现症见：咳嗽，咳痰，痰黏难咳，痰多黄稠，每到夜间咳嗽加重，伴口干渴，音哑，头痛，汗出，恶风。
既往史：既往高血压病史6年，但用药不规律，无传染病史及糖尿病史。
过敏史：对青霉素过敏。
其他情况：无特殊记载。
体格检查：T：37．8℃，P：80 次／分，R：21次／分，BP：150／90mmHg。
神清，形体肥胖，声音嘶哑，口唇干燥。舌苔薄黄，脉浮数而滑。全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大及压痛。颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，双侧语颤音正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音粗糙，双肺底可闻及湿性哕音；心前区无隆起，叩诊心界不大，心率80 YK／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部平坦，肝脾肋下未触及，腹部叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱无畸形，四肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查：血白细胞5，0×10，中性80％，淋巴⒛％，血沉5mm／小时，胸部X线片示 肺纹理增粗。心电图正常。
辨病辨证依据：
中医辨病依据：根据患者表现为咳嗽，咳痰，声音嘶哑，痰黏难咳，痰多黄稠，于夜间加重等，可诊断为咳嗽α
中医辨证依据：根据患者表现为咳嗽，咳痰，声音嘶哑，痰黏难咳，痰多黄稠，于夜间加重，伴口干渴，头痛，汗出，恶风，舌苔薄黄，脉浮数而滑，辨为风热犯肺证。
病因病机分析：患者3周前患感冒，风热之邪未尽解，循经人肺，肺失清肃故咳嗽，声音嘶哑；热邪灼津为痰则咳痰，痰黏难咳，痰多黄稠；风热之邪未尽入里，卫表失和故汗出，恶风，风热上扰则头痛；舌苔薄黄，脉浮数而滑为风热犯肺，肺有痰热之证。
中医病证鉴别：咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咳吐痰液的病证，应和喘证鉴别。喘证是指由于外感或内伤，导致肺失宣降，肺气上逆或气无所主，肾失摄纳，以致呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征的病证。
西医诊断依据：
（1）临床症状：咳嗽，咳痰，痰黏难咳，痰多黄稠，于夜间加重，口干渴，头痛等。
（2）体征：T：37．8℃，BP：150／90mmHg，双肺呼吸音粗糙，双肺底可闻及湿性哕音。
（3）实验室检查：血白细胞5．0×10，中性80％，淋巴20％。胸部Ⅹ片示肺纹理增粗。
（4）既往有高血压病史6年。
西医鉴别诊断：首先必须把肺炎和上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来。呼吸道感染虽有咳嗽、咳痰和发热等症状，但各有其特点，上下呼吸道感染无肺实质浸润，胸部X线检可鉴别。其次需鉴别是原发性还是继发性高血压。
诊断：
中医诊断：咳嗽
风热犯肺
西医诊断：1.肺炎
2．原发性高血压病1级
治法：疏风清热，宣肺止咳