麻醉科技术操作规范.doc

深圳市龙岗区人民医院
技术操作规范
（麻醉科）

（2017年10月修订）

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目 录

第一章 各种麻醉方法和技术操作常规 3
第一节 蛛网膜下腔阻滞 3
第二节 硬膜外阻滞 5
第三节 蛛网膜下腔-硬膜外腔联合阻滞 8
第四节 气管内插管 10
第二章 有创监测技术操作规范 16
第一节 桡动脉穿刺置管技术操作规范 16
第二节 中心静脉穿刺置管技术操作规范 18

第一章 各种麻醉方法和技术操作常规
第一节 蛛网膜下腔阻滞
将局麻药注入到蛛网膜下隙，作用于脊神经根而使相应部位产生麻醉作用的方法，称为蛛网膜下腔阻滞，习称脊椎麻醉(spinal anesthesia)，简称脊麻或腰麻。
【适应证】
下腹部、腰部、盆腔、下肢、肛门及会阴部位的手术。
【禁忌证】
1．中枢神经系统疾病，如脊髓或脊神经根病变、脑膜炎等。
2．感染，如脓毒血症、穿刺部位感染等。
3．脊柱疾病，如脊椎严重畸形、脊柱结核、强直性脊柱炎等。
4．各种原因引起的休克。
5．不能合作的小儿、精神病病人。
6．合并有严重高血压、心脏病、外伤失血、腹内高压者等为相对禁忌证。
【操作方法】
1．体位 侧卧位为最常用体位；坐位一般用于鞍麻；俯卧位较少用，偶尔用于俯卧位腰椎手术。
2．穿刺部位 成人应在腰2以下的腰椎间隙，儿童在腰3以下的腰椎间隙。
3．穿刺方法
(1)皮肤消毒后铺消毒洞巾。确定穿刺点，并于皮肤、棘上韧带及棘间韧带做完善的局部浸润麻醉。
(2)正中穿刺法。将腰麻针经穿刺点和皮肤垂直刺入，沿穿刺针轴心方向将针推进。依次穿过皮肤、棘上韧带及棘间韧带、黄韧带、硬脊膜和蛛网膜，进入到蛛网膜下隙，取出针芯有脑脊液流出。
(3)旁正中穿刺法。穿刺针自距中线1.5cm近尾侧处剌入，然后穿刺针对准中线稍向头侧推进。穿刺针只穿过部分棘间韧带、黄韧带、硬脊膜及蛛网膜进入蛛网膜下隙。
(4)穿刺成功后，固定针体，回吸有脑脊液回流，再将蛛网膜下腔阻滞药注入。
【常用药物】
1．0.75%布比卡因，剂量8~12mg，可根据自己的经验和病情加0.9%生理盐水或脑脊液以调节药物浓度和容量。
2．0.75%罗哌卡因，剂量10~15mg，可根据自己的经验和病情加0.9%生理盐水或脑脊液以调节药物浓度和容量。
【并发症及处理】
1．低血压
(1)原因：麻醉平面过高（超过胸4），交感神经广泛阻滞，血管扩张，回心血量减少。
(2)处理：局部浸润时局麻药中加入麻黄碱15～30mg。穿刺前或蛛网膜下隙注药后，立即开放静脉，快速输液200～300ml，必要时也可经静脉用血管收缩药。
2．恶心、呕吐
(1)原因：麻醉平面升高，血压下降，肋间肌部分麻痹而出现呼吸抑制，一过性脑缺氧。麻醉药不纯或其他原因引起的化学性刺激。
(2)处理：加快输液或静脉注入麻黄碱15mg使血压回升，面罩吸氧。
3，头痛
(1)原因：脑脊液漏出引起的颅内低压，化学性刺激等。
(2)处理：采用细针或笔尖状穿刺针穿刺，硬膜外注入5%葡萄糖溶液10～25ml，输液以增加脑脊液的生成量，对症治疗（包括平卧、针灸及应用镇痛药）。
4．尿潴留
(1)原因：膀胱麻痹导致过度胀满，手术刺激，不习惯卧位排尿。
(2)处理；去除手术刺激，改变排尿体位。较长时间的手术应术前放置导尿管，以避免发生膀胱无力。针灸治疗。发生膀胱无力时，可放留置导尿管进行潮式引流，约l周后膀胱收缩功能恢复再拔除导尿管。
5．腰、背痛 可能和局部损伤有关，主要是对症处理。
【参考文献】
1. 临床技术操作规范麻醉学分册，中华医学会主编，2009年
2. 现代麻醉学（第四版），邓小明，姚尚龙，于布为，等主编，2014年

第二节 硬膜外阻滞
将局麻药注射到硬膜外隙（硬膜外腔），使部分脊神经的传导功能受到阻滞的麻醉方法，称为硬膜外阻滞，又称硬脊膜外腔阻滞或硬膜外麻醉。有单次法和连续法两种，一般都用连续法。
【适应证】
1．常用于腹部、腰部、盆腔及下肢的手术。
2．颈部、上肢及胸壁的手术也可在硬膜外腔阻滞下完成。
3．术后镇痛。
【禁忌证】
1．不能合作者。
2．穿刺部位有感染者。
3．有严重凝血功能障碍，或正在进行抗凝治疗者。
4．有中枢神经系统疾病和颅内压升高者。
5．严重低血容量及休克者。
【操作方法】
1．病人体位 常取侧卧位。
2．正中穿刺法（直入法） 在选定穿刺椎间隙行局部浸润麻醉后，以导针穿透皮肤及棘上韧带。将硬膜外针沿导针孔刺人皮肤、棘上韧带及棘间韧带，然后缓慢推进。当针尖穿过黄韧带时，有阻力突然消失或出现负压现象，表示针尖已进入硬膜外间隙。以注射器回吸无脑脊液流出，注气无阻力，证明穿刺成功。
3．旁正中穿刺法 以选定椎间隙旁开1. 5cm为进针点。局麻后以导针穿透皮肤，穿刺针沿导针孔向中线30°~45°角推进。穿过棘间韧带及黄韧带时，阻力突然消失或出现负压现象，回吸无脑脊液流出，注气无阻力，证明硬膜外穿刺成功。
4．置管 置管前检查导管是否通畅，是否有裂痕或残缺。经穿刺针将导管插入到硬膜外腔，导管穿过针口3～5cm时，一手顶住导管，另一手将穿刺针退出。导管在硬膜外腔的长度以3～4 cm为宜。
5．骶管阻滞穿刺方法
(1)经骶骨孔穿刺注入局麻药阻滞骶神经的方法称骶管阻滞。适用于肛门、直肠、会阴部的手术。
(2)病人取俯卧位或侧卧位。先以手指触及尾骨顶端，在尾骨顶端上方3~4cm处有一凹陷点，即为骶骨孔。该点的两旁为骶角，和左、右髂后上棘形成等边三角形。
(3)在骶骨孔行局部浸润后，将穿刺针和皮肤成75°角刺入，当穿破覆盖于骶骨孔的骶尾韧带时有明显落空感，再将穿刺针改为20°～30°角向前推进，即可进入骶管。
(4)注射器回吸无血液或脑脊液、注气无阻力后，将局麻药注入。
【常用药物】
1． 常用局麻药
药 物 浓度(%).次 最大剂量(mg) 潜伏期(min)
利多卡因 1~2 150~500 5~15
布比卡因 0.25~0. 75 37.5 ~100 10~20
罗哌卡因 0. 5~0. 75 100~150 5～1 5
2、注药方法
(1)试验剂量：应常规注人“试验剂量”，一般为2%利多卡因3～5ml。注药5 min后，未出现腰麻症状，且在相应部位出现感觉减退，表明导管位置正确。
(2)追加剂量：连续法在注入试验剂量5min后，并已静脉输液，方可注入追加量。追加量的大小因人而异，一般为试验剂量的2～3倍。注药后应密切观察生命体征。
(3)维持量：维持量为初量（试验量和追加量之和）的1/2 - 2/3。
【并发症及处理】
1．穿破蛛网膜 可于上一椎间隙重新穿刺，向上置管。但硬膜外用药应减量，且有发生腰麻的可能，应密切观察。以改全麻为安全。
2．局麻药毒性反应 在注药过程中，如出现眩晕、耳鸣、舌麻等症状，多系血管内注药，应立即停止注药，并将导管退离血管，必要时改全麻。
3．脊髓损伤 穿刺针触及脊髓时，病人肢体有电击样异感。轻者数分钟消失，可继续进行硬膜外麻醉。重者异感持续不退，应放弃硬膜外阻滞麻醉，并应用糖皮质激素，持续3d，可能减轻并发症的程度。
4．全脊椎麻醉 大量局麻药进入蛛网膜下隙，全部脊神经甚至脑神经都被阻滞，称为全脊椎麻醉。主要表现为呼吸抑制或呼吸麻痹、心动过缓、血压下降，严重者可发生循环骤停。如能及时发现并立即进行人工呼吸，常可避免发生严重后果。应强调应用“试验剂量”。
5．导管折断 断端留在硬膜外隙者，若无症状，不必强求手术取出，但应加强随访。强调检查导管质量，对于拔管困难者，可将导管端按无菌要求保存好带回病房，1～3d再拔管。
6．感染 穿刺部位及硬膜外隙感染非常罕见，要及时应用抗生素治疗。
7．硬膜外血肿 穿刺和置管可能损伤硬膜外的血管而引起出血，但一般都不致引起严重后果。但有凝血障碍者，有发生硬膜外血肿的危险。术后应注意下肢运动的恢复情况，如怀疑出现硬膜外血肿者，应尽早确诊，于24h内手术者，多可恢复神经功能。
【参考文献】
1. 临床技术操作规范麻醉学分册，中华医学会主编，2009年
2. 现代麻醉学（第四版），邓小明，姚尚龙，于布为，等主编，2014年
第三节 蛛网膜下腔-硬膜外腔联合阻滞
蛛网膜下腔-硬膜外腔联合阻滞是两种阻滞方法的联合应用。其优点是麻醉作用起效快、肌肉松弛好、镇痛效果确切；可以满足长时间手术麻醉的需要；局部麻醉药的血药浓度比单纯硬膜外阻滞低；留置硬膜外导管可以用于术后镇痛。
【适应证】
下腹部、腰部、盆腔、下肢、肛门及会阴部位的手术。
【禁忌证】
1．中枢神经系统疾病，如脊髓或脊神经根病变、脑膜炎等。
2．感染，如脓毒血症、穿刺部位感染等。
3．脊柱疾病，如脊椎严重畸形、脊柱结核、强直性脊柱炎等。
4．各种原因引起的休克。
5．不能合作的小儿、精神病病人。
6．合并有严重高血压、心脏病、外伤失血、腹内高压者等为相对禁忌证。
【操作方法】
1．病人体位：常取侧卧位。
2．穿刺和注药方法：
(1)皮肤消毒后铺消毒洞巾：确定穿刺点，并于皮肤、棘上韧带及棘间韧带做完善的局部浸润麻醉。
(2)一点法：穿刺点在腰2、3或以下的椎间隙。先进行硬膜外穿刺，穿刺成功后，取一根长腰麻针(24G，120mm)经硬膜外穿刺针内向前缓缓推进直至有硬脊膜突破感。拔除蛛网膜下腔阻滞针芯，见有清亮脑脊液流出，即可将配好的蛛网膜下腔阻滞药注入蛛网膜下隙。退出蛛网膜下腔阻滞针后，再按硬膜外阻滞方法将硬膜外导管置人硬膜外隙。退出硬膜外穿刺针，固定硬膜外导管后，嘱病人仰卧，按蛛网膜下腔阻滞方法调节麻醉平面，直至合适为止。
(3)两点法：根据手术部位选择适当的硬膜外穿刺点，先行硬膜外阻滞穿刺并置入导管备用。然后在腰2、3或以下椎间隙用笔尖式细脊麻针进行蛛网膜下腔阻滞穿刺，穿刺成功后注入已配好的蛛网膜下腔阻滞药，并按蛛网膜下腔阻滞方法调节麻醉平面，直至合适为止。
(4)若蛛网膜下腔阻滞时间上不能满足手术要求时，可应用硬膜外阻滞来维持麻醉。
3．硬膜外注药方法：
(1)注药前测试麻醉平面并记录。
(2)先注入“试验剂量”2.0 %利多卡因3～5ml，5～l0min再测麻醉平面。
(3)如果麻醉平面异常超过第1次蛛网膜下腔阻滞平面，且循环明显波动，导管有可能进入蛛网膜下腔，下次给药应按蛛网膜下腔阻滞药量给药。
(4)如果麻醉平面能满足手术要求，但未超过第1次蛛网膜下腔阻滞平面，并且血压脉搏稳定，说明硬膜外导管在硬膜外腔，可间断硬膜外注药以维持麻醉。但维持量一般不超过常规量的2/3。
(5)每次注药前应常规轻轻回吸，以警惕硬膜外导管误人蛛网膜下隙。
【注意事项】
1．一点法穿刺是先注蛛网膜下腔阻滞药，后置硬膜外管。在置管时，尤其是置管困难时，应有一位麻醉科医师观察蛛网膜下腔阻滞的效应及其对生理的影响，以免发生意外。
2．当启用硬膜外麻醉时，必须注射“试验剂量”以排除硬膜外导管意外进入蛛网膜下隙的情况。
3．因为对硬膜外注药是否能漏到蛛网膜下隙尚有争议。因此，每次注药的量应小于常规用量。注药后应密切观察呼吸和循环的变化，直到稳定。
【并发症及处理】
见第一节 蛛网膜下腔阻滞和第二节 硬膜外阻滞。
【参考文献】
1. 临床技术操作规范麻醉学分册，中华医学会主编，2009年
2. 现代麻醉学（第四版），邓小明，姚尚龙，于布为，等主编，2014年

第四节 气管内插管
气管内插管是指将特制的气管导管经口腔或鼻腔插入到病人的气管或支气管内。
【适应证和禁忌证】
1．全身麻醉，麻醉期间为了便于吸人性全身麻醉药的应用，保持病人的呼吸道通畅，进行有效的人工或机械通气，对于难以保证病人呼吸道通畅者（如颅内、开胸及须俯卧位手术，肿瘤压迫气管等），全麻药对呼吸有明显抑制或应用肌松药者，都应行气管内插管。
2．支气管成形术、支气管胸膜瘘、湿肺及大咯血者，在胸腔镜下手术、支气管肺灌洗等病人，应选用支气管内插管。
3．危重病人，如休克、心力衰竭、呼吸衰竭需要进行机械通气者，心肺复苏、误吸、药物中毒、新生儿窒息等。
4．解剖异常、急性喉炎及急性呼吸道感染为相对禁忌证。
【插管前的准备】
1．估计插管的难易程度，决定插管的途径和方法。
2．检查麻醉机和供氧条件，如麻醉机及回路有无漏气，快速供氧无障碍，麻醉面罩是否合适等。
3．插管用具的准备。选择大小合适的喉镜镜片、电源、气管导管及管芯，选择管径合适的导管，并备用比选用导管大及小一号的导管各1根，准备口塞、衔接管等。
4．备用吸引装置、吸引导管等。
【操作基本原则】
1．选择插管途径、合适口径和长度的气管内导管，估计插管有困难者应选用清醒插管方法。
2．按插管操作顺序进行，动作应轻柔，避免组织损伤，力求视野清楚显露声门。
3．无论是在局部表面麻醉或全身麻醉下插管，都应要求麻醉完善，避免喉（及气管）痉挛和不利的应激反应。
4．插管完成后，要确认导管已进入气管内再牢固固定。确认方法有：
(1)压胸部时，导管口有气流。
(2)人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏，并可听到清晰的肺泡呼吸音。
(3)如用透明导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化。
(4)病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩。
(5)如能监测呼气末CO2分压(PETCO2)则更易判断，PET CO2有显示则可确认无误。
【常用气管内插管方法】
l．经口腔明视插管 借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经口腔插入气管内。
(1)将病人头后仰，双手将下颌向前、向上托起以使口张开。或以右手拇指对着下齿列，示指对着上齿列，借旋转力量使口腔张开。
(2)左手持喉镜由右口角放入口腔，将舌推向左侧后缓慢推进，可见到悬雍垂。将镜片垂直提起前进，直到看见会厌。
(3)挑起会厌以显露声门。如采用弯镜片插管则将镜片置于会厌和舌根交界处（会厌谷），用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，即显露声门。如用直镜片插管，应直接挑起会厌，声门即可显露。
(4)以右手拇指、示指及中指以持笔式握住导管的中、上段，由口右角进人口腔，直到导管已接近喉头才将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片和管壁间的狭窄间隙监视导管的前进方向，准确轻巧地将导管尖端插入声门。借助管芯插管时，当导管尖端入声门后，应拔出管芯后，再将导管插入气管内。导管插入气管内的深度成人为4～5cm，导管尖端至门齿的距离为18～23cm。
2．经鼻腔明视插管术 借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经鼻腔插入气管内。
(1)选一较大鼻孔以局麻药做鼻腔内表面麻醉，并适量滴入3%麻黄碱，使鼻腔黏膜麻醉和血管收缩。
(2)先将比口腔插管细的气管导管取腹背方向插入，当导管进人口咽部后开始用喉镜显露声门。用喉镜显露声门的方法及要领和经口明视插管相同。
(3)显露声门后，左手稳固地握住喉镜柄部，右手将导管继续向声门方向推进。当导管达会厌上方时，可借助插管钳经口腔夹住导管的前端将导管送人声门。导管插入气管内的深度成人为4～5cm。
(4)插管成功后将导管直接固定在病人的鼻面部。
3．经鼻腔盲探插管
(1)插管时必须保持自主呼吸，根据呼出气流的强弱来判断导管前进的方向。
(2)以局麻药做鼻腔内表面麻醉，并滴人适量3%麻黄碱使鼻腔黏膜麻醉和血管收缩。
(3)选用合适管径的气管导管，以右手持管插入鼻腔。在插管过程中边前进边侧耳听呼出气流的强弱，同时左手调整病人头部位置，以寻找呼出气流最强的位置。
(4)将导管迅速推进，如进入声门则感到推进阻力减小，管内呼出气流亦极其明显，有时病人有咳嗽反射，接上麻醉机可见呼吸囊随患者呼吸而舒缩，表明导管插入气管内。导管插入气管内的深度成人为4～5cm。
(5)如导管推进后呼出气流消失，为插入食管的表现。应将导管退至鼻咽部，将头部稍仰使导管尖端向上翘起，或可对准声门利于插人。
4．清醒经口腔明视插管
(1)适应证包括估计插管有困难者；有发生误吸危险者；在非清醒状态下难以保持呼吸道通畅者；其他特殊情况，如需要在气管插管和安置体位后再次评定神经系统功能等。
(2)插管前准备。配备静脉诱导的全麻药和肌松药以备用；开放静脉，给予适当的镇静镇痛药；于口咽部、喉头、声带及气管内黏膜部位，进行充分的表面麻醉，以抑制咳嗽反射。
(3)操作方法和经口腔明视插管相同。
(4)插管成功后，立即注入静脉全麻药，并和麻醉机相连接进行机械通气。
5．双腔支气管内插管
(1) Carlens导管的插入方法：Carlens导管带有隆突钩，导管尖端进入支气管后此钩即骑跨于隆突部，固定较好。当导管进入声门时，支气管管端指向上方，一旦进入声门应立即将导管左旋180°，使隆突钩转向上方；进入声门后，将导管向右旋转90。并继续推进入.左侧支气管。
(2)Robershaw导管的插入方法：Robershaw导管没有隆突钩，操作较容易，但其插入位置不易确认。Robershaw有左、右双腔导管两种。其插管方法和一般导管相同，但应根据所用导管种类（左、右双腔导管）来判断其位置。
(3)双腔支气管导管位置的确认：①应用左双腔管时，将双套囊充气后先夹闭左侧导管，然后听诊。若右侧呼吸音(+)、左侧（一），说明导管位置正确；若左侧呼吸音(+)，右侧（一），说明左侧导管误入到右侧；若双肺都未听到呼吸音，且通气阻力大，说明导管插入过浅，导管两个开口均在总气管内。如果夹闭右侧导管后听诊，若左侧呼吸音(+)、右侧（一），证明导管位置正确；若双侧呼吸音都存在，说明导管插人过浅。②以同样方法鉴定右双腔管的位置。③如果右双腔管插入过深，夹闭右侧导管时，左肺和右上叶肺可能都有呼吸音。
【拔管术】
1．全麻后拔管指征
(1)手术结束停止麻醉后，病人神志恢复，有指令性动作，循环功能稳定。
(2)自主呼吸恢复，呼吸频率达14～20／min，吸空气时，SPO2 >95%。
(3)肌松残余作用消失，呼吸运动正常，两侧呼吸对称，胸、腹式呼吸对称。
(4)必要时测定潮气量、PET C02、动脉血气分析。吸人空气l0min后，PaO2和PaCO2在正常范围内或接近术前水平。
2．拔管方法
(1)拔管前准备：吸尽口腔、咽部及气管内的分泌物；吸纯氧2～3min;准备口咽通气道和麻醉面罩以便人工呼吸；必要时应准备喉镜和气管插管。
(2)拔管方法：松开套囊。①直接将导管拔除；②在以麻醉机膨肺时将导管拔除；③将吸痰管经导管插入气管内，一边吸引一边将导管拔除。
(3)拔管后密切观察：观察自主呼吸是否恢复，呼吸道是否通畅，通气及氧合情况等。
3．延迟拔管指征
(1)术前有明显呼吸功能障碍，或手术及麻醉对呼吸功能有明显影响者。
(2)手术时间过长及手术创伤严重者。
(3)术前或术中循环功能不稳定者。
(4)苏醒延迟，难以保持呼吸道通畅者。
【参考文献】
1. 临床技术操作规范麻醉学分册，中华医学会主编，2009年
2. 现代麻醉学（第四版），邓小明，姚尚龙，于布为，等主编，2014年

第二章 有创监测技术操作规范
第一节 桡动脉穿刺置管技术操作规范
【适应证】
1．体外循环心内直视术、主动脉手术、主动脉反搏者。
2．术中可能出现血流动力学紊乱和须大量输液、输血者。
3．合并有近期心肌梗死、不稳定型心绞痛、严重冠心病及瓣膜疾病、心力衰竭史、慢性阻塞性肺病(COPD)、肺动脉高压、代谢紊乱等而需手术治疗者。
4．心肺复苏后期治疗、严重创伤、休克及多器官功能衰竭者。
5．控制性降压或须持续应用血管活性药物者。
6．不能行无创测压者。
【禁忌症】
局部感染、凝血功能障碍、动脉近端梗阻、雷诺现象和脉管炎。
【动脉置管部位】
1．桡动脉 最为常用，穿刺较容易，管理较方便。但在穿刺前应做Allen试验，手掌颜色一般在5s以内恢复正常，如长于15s应为禁忌。
2．股动脉 穿刺和置管都较容易，尤其对小儿更有优越性。但护理较困难，置管时间较长易发生感染。
3．腋动脉 离主动脉近，侧支循环丰富，穿刺和置管都较容易，适用于较长时间置管。但导管固定较困难，容易发生扭折。
4．足背动脉和尺动脉 比较少用。所测收缩压偏高，而舒张压偏低。
【桡动脉穿刺置管方法】
1．病人平卧，上肢外展，掌侧朝上，腕背部垫一小枕，四指固定使腕呈背曲抬高30°～45°。
2．在桡骨茎突内侧触及桡动脉搏动最明显处，选其远端约0. 5cm处为穿刺点。
3．常规消毒后，以20或22号套管针和皮肤呈30°角，向桡动脉直接刺人。
4．见针尾有血液流出，即可固定针芯并将套管针向前推进，然后将针芯退出。
5．如果针已穿透动脉后壁，可先将针芯退出，以注射器和套管针相连接并边回吸边缓慢后退，直到回吸血流通畅后再向前推进。
6．穿刺成功后和冲洗装置相连，并固定。
【并发症】
1．血栓形成和栓塞引起远端缺血坏死。和置管时间、套管针的粗细及原有疾病等有关。
2．局部血肿、皮肤坏死和感染。
3．假性动脉瘤。
【并发症的预防】
1．必须做Allen试验。
2．严格无菌操作，避免反复穿刺。
3．采用持续肝素液冲洗，肝素为2～4 U／ml，冲洗速度为2～3ml/h。
4．发现凝血块应吸出，不可注入。
5．置管时间一般为5～7d，如发现远端血液循环不好时应及时更换穿刺置管部位。
【参考文献】
1. 临床技术操作规范麻醉学分册，中华医学会主编，2009年
2. 现代麻醉学（第四版），邓小明，姚尚龙，于布为，等主编，2014年

第二节 中心静脉穿刺置管技术操作规范
【适应证】
1．各种原因引起休克及心力衰竭。
2．失血、脱水及血容量不足，须大量输液、输血或须应用血管活性药物。
3．心脏直视手术，创伤大失血多的手术，有发生气栓危险的手术。
4．不能测定尿量或无尿。
5．需静脉内营养。
【禁忌证】
1．有上腔静脉综合征者，不能由颈内、锁骨下及上肢静脉置管。因为CVP因梗阻而不能准确反应右房压。
2．穿刺部位感染。
3．凝血功能障碍。
4．近期放置心脏起搏器电极。
【穿刺和置管方法】
1．穿刺方法 包括针内置管法、针外置管法和导丝外置管法(Seldinger)。以Seldinger方法最为常用。
Seldinger法
(1)病人体位为去枕平卧，头低位5°～15°，常规皮肤消毒后铺巾。
(2)试穿：穿刺点选定后，以20或22号针试穿，边进针边回吸。确定进入静脉后，退出试穿针。
(3)以18或16号针进行穿刺，当回血血流通畅并确定是静脉后，将J形导丝经穿刺针插入到静脉内，并将穿刺针退出。
(4)将扩张器套在导丝外，借助导丝将皮肤及皮下组织扩张后退出。
(5)将CVP导管套在导丝外，借助导丝将导管推进，直达静脉腔内。
(6)退出导丝，回吸通畅并确定导管进入深度后固定导管。
2．常用途径 颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉和股静脉。
3．经颈内静脉穿刺置管 颈内静脉(internal jugular vein)住于胸锁乳突肌锁骨端的内缘，轴向正对同侧乳头，其内侧为颈动脉。常用右侧静脉，因为右侧颈内静脉的方向和上腔静脉一致，右侧胸膜顶较低，胸导管也在左侧。
中路进针法：以左手手指触及并固定胸锁乳突肌和颈动脉的方向，右手持注射器在胸锁乳突肌形成的三角的顶点穿刺，穿刺针和皮肤呈30°～45°，并指向同侧乳头进针。
前路进针法：穿刺点在喉结水平，胸锁乳突肌的内缘，紧靠颈动脉的外缘。穿刺针的方向同中路法。
优点：成功率较高，并发症较少，距离上腔静脉最近，也适于放置Swan-Ganz导管。
缺点：限制病人的颈部活动，对气管切开者难以保持其清洁。
4．经锁骨下静脉穿刺置管 锁骨下静脉是腋静脉的延续，其上方是锁骨，下方是第1肋骨，后上方是锁骨上动脉，前斜角肌将动、静脉隔开。该静脉呈弓形向上，在锁骨中点内侧高出锁骨。常从右侧锁骨上或下穿刺，因为左侧有胸导管注入。
锁骨下路进针法：病人垂头仰卧，双肩胛尽量向后以增加锁骨和第1肋骨的距离。以锁骨中段下lcm处为进针点，穿刺针紧贴锁骨后缘，指向同侧胸锁关节，边进针边回吸。当回吸血流通畅，并确定为静脉血时，即穿刺成功。
锁骨上进针法：病人仰卧头低位，头转向对侧。以胸锁乳突肌外缘和锁骨交接处为进针点，穿刺针沿该夹角的平分线，和皮肤呈15°～20°的方向边进针边回吸。此处血管较浅，为1～2cm，距离无名动脉和胸膜都较近。
优点：穿刺成功率较高，但低于颈内静脉；容易固定和护理，不限制病人活动，适于较长时间置管；可用于颈动脉手术者。
缺点：并发症的发生率较高，如气胸、穿破动脉等。
【并发症】
1．穿破动脉 由于常用静脉离动脉都很近，且变异较大，容易损伤伴行动脉。严重者可形成血肿，引起上呼吸道梗阻。因此，应严格掌握适应证，并先以小针试窨。
2．血气胸 多发生于锁骨下静脉穿刺。应避免反复多次穿刺，穿刺后应仔细检查，必要时照胸片。
3．乳糜胸 于左侧行颈内静脉或锁骨下静脉穿刺时损伤胸导管所致。严重者需手术治疗，应尽量选择右侧穿刺。
4．心脏压塞（心包填塞） 很少发生，多因导丝或导管穿破心脏壁所致。
5．气栓在头高位或用力吸气时（如呼吸道梗阻）容易发生。因此，穿刺时应取头低位，保持呼吸道通畅，置管后应立即回吸并和输液器相连接。
6．心律失常 因导丝进入心房或心室，刺激心内膜而引起短暂房性或室性早搏，严重者可发生心室纤颤。因此，导丝插入不应超过上腔静脉。
【参考文献】
1. 临床技术操作规范麻醉学分册，中华医学会主编，2009年
2. 现代麻醉学（第四版），邓小明，姚尚龙，于布为，等主编，2014年