课程教案6手术前后病人的护理.doc

第六章 手术前后病人的护理
授课科目：外科护理学 授课类型： 理论课
计划学时：3学时 授课时间：
授课地点： 授课对象：
授课题目 手术前后病人的护理
目的要求
一、掌握手术前与手术后病人的护理。
二、熟悉手术后并发症的预防及护理。
重点难点
重点：手术前与手术后病人的护理。
难点：手术前与手术后病人的护理。
教学方法 讲授法、讨论法、案例法、提问法。
教 具 Powerpoint幻灯片、教材、教案、讲稿、黑板、粉笔、激光笔
教学步骤
导言：手术是外科治疗疾病的重要手段，但手术本身也是一种创伤，会给人体的生理代谢与脏器功能带来扰乱。因此，术前应做好充分准备，术后进行精心护理，才能使手术病人顺利恢复。手术前后护理是指全面评估病人生理、心理状态，提供身心整体护理，增加病人对手术的耐受性，以最佳状态顺利渡过手术期，预防或减少术后并发症，促进早日康复，重返家庭与社会。围术期包括：即术前、术中及术三个阶段。
第一节 手术前病人的护理（50分钟）
【概念】（3分钟）
从病人准备手术至进入手术室，这一时期称为手术前期。
手术前护理重点是：评估与纠正可能增加手术危险性的生理与心理问题；给予 病人有关手术的健康教育；指导病人适应术后变化的锻炼。
【护理评估】（18分钟）
（一）健康史：
1、现病史：诱因、主诉、主要病情、症状与体征。
2、既往史：系统疾病史、创伤史、手术史、过敏史、家族史、遗传史、用药史等。
（二）身体状况：
1、生理状况：
①年龄 ②营养状况 ③体液平衡状况 ④有无感染
⑤重要器官功能：心血管功能、呼吸功能、神经系统功能、肾功能、肝功能、血
液功能、内分泌功能
（三）心理——社会状况：
（四）手术分类：
1、按照手术时限性分类：择期手术、限期手术、急症手术
2、按手术范围分类：大手术、中手术、小手术、微创手术
3、按彻底程度：根治手术、姑息手术
4、按细菌接触：无菌手术、污染手术、感染手术
5、按程序计划：一期手术、分期手术
（五）辅助检查：
1、实验室：血尿便常规、出凝血时间、凝血酶原、血型、血交叉试验、血液电解质、肝肾
功能、血糖
2、胸部x线
3、心电图
4、肺功能
【护理诊断/问题】 （2分钟） 【护理目标】（1分钟）
（一）焦虑、恐惧 焦虑、恐惧心理消除或减轻
（二）知识缺乏 了解疾病与手术前后配合知识
（三）疼痛 疼痛减轻或缓解
（四）营养失调 获得足够的营养
（五）睡眠型态紊乱 得到充足的休息与睡眠
（六）体液不足 病人体液平衡得以维持
（七）有感染的危险 未发生感染或感染得以控制
【护理措施】（25分钟）
（一）心理护理
1、做好入院宣教、介绍病区及主管医护人员。
2、了解恐惧焦虑的原因、作好解说、沟通关怀、心理支持。
3、做好术前宣教，讲解手术目的、方法、注意事项术前术后的常规护理等。
（二）生理准备
1、呼吸道准备：
（1）术前2周戒烟。
（2）控制肺部感染：有肺部感染者，术前3~5天应用抗生素 。
（3）糜蛋白酶化痰、体位引流排痰、深呼吸、哮喘用激素雾化、有效排痰法训练等。
2、胃肠道准备 ：
（1）择期手术：术前禁食12h，禁饮水4~6h。
（2）胃肠道手术：术前1~2天开始进流质饮食，常规放置胃管，幽门梗阻病人术前3日每
晚生理盐水洗胃，排空胃内滞留物，减轻胃粘膜充血、水肿。
（3）结、直肠手术：术前3日开始口服肠道不吸收抗生素，服缓泻剂，术前1日
及手术晨行清洁灌肠，以减少术后感染机会。
3、排便练习：术前训练床上排便练习，以免发生尿潴留与便秘。
4、手术区皮肤准备：（备皮）：
目的：预防切口感染。
时间：术前一天（颅脑手术、骨科手术连续3天）。
范围：以切口为中心上下左右15~20cm。
操作：解释→遮挡→铺单→暴露→涂皂水→剃毛→照射检查→洗净→更衣。
注意：防剃破、防感冒。
特殊部位：头部、脸部、口腔、骨科、会阴部。
5、疼痛护理：
（1）取半卧位，放松腹肌。
（2）放松技巧：搓擦、按摩、热水擦洗背部、深呼吸。
（3）分散注意力：数数、念字、听音乐。
（4）急腹症者，必要时禁食、胃肠减压、注射止痛剂、解痉剂，但诊断未明确前禁止使用
止痛剂，以免掩盖病情。
6、休息：
（1）消除诱因。
（2）良好的休息环境，保证充分的睡眠。
（3）术前晚遵医嘱用镇静安眠药。
7、手术日晨护理：
（1）四测：T、R、P、BP，发热、血压升高、女患者月经来潮及时通知医生，必要时延迟
手术。
（2）检查备皮，更衣、禁食、禁饮情况。
（3）遵医嘱灌肠或插胃管。
（4）排空膀胱或留置尿管。
（5）取下假牙、首饰、发夹等。
（6）药物过敏试验、注射术前用药。
（7）备血（血型鉴定、交叉配血试验）。
（8）准备手术需要的物品（病历、x线片、CT片、药品、引流瓶等），随病人一同送入手
术室。
（9）准备床单位（麻醉床）。
（三）特殊病人准备：
1、营养不良
2、脱水、电解质紊乱、酸碱平衡失调
3、心血管疾病
4、肝疾病
5、肾疾病
6、糖尿病
（四）急症手术准备：
争分夺秒，迅速建立静脉通道，纠正休克、简单覆盖伤口、禁饮禁食、备皮、药敏试
验、急查尿常规、出凝血时间、血型、血交叉试验、术前用药、嘱病人排尿、送往手
术室。
【护理评价】（1分钟）
1、病人焦虑或恐惧是否减轻或缓解
2、病人是否具备相关知识
3、疼痛是否减轻或缓解
4、营养状况是否改善。
5、休息与睡眠是否充足
6、体液平衡是否得到维持，生命体征是否稳定。
7、病人未发生感染或感染得以控制 。
第二节 手术后病人的护理（82分钟）
【概念】（2分钟）
是指病人手术后返回病室直至出院这一阶段的护理。
护理要点：尽快恢复正常的生理功能；减少生理与心理的痛苦及不适；预防并发症的
发生。
【护理评估】（9分钟）
（一）健康史：
了解麻醉的种类、手术方式、术中处理、术中出血量、补液输血量、尿量、用药情况、
安置何种引流管及安放的部位、名称及作用等。
（二）身体状况：
1、麻醉恢复情况：甚至、呼吸、循环功能等
2、呼吸：频率、深浅度、节律性等。
3、循环：血压、心率、肢端血液循环情况。
4、体温：术后24h，每4h测体温一次。
5、疼痛：部位、性质、程度、持续时间
6、排便情况：有无尿潴留、肠蠕动恢复情况。
7、切口情况：有无渗血、渗液、感染及愈合不良。
8、引流管及引流物：引流是否通畅，引流物量、颜色、性质。
（三）并发症：
（四）心理—社会状况：解脱感、担忧、焦虑等。
（五）辅助检查：
血尿常规、生化检查、血气分析、 X线片、B超、CT、MRB）
（六）判断预后
【护理诊断/问题】 （2分钟） 【护理目标】（1分钟）
（一）清理呼吸道无效 能有效清理呼吸道，保持呼吸道通畅
（二）体液不足 体液平衡得到维持
（三）舒适改变 术后舒适感增加
（四）活动无耐力 术后活动量增加
（五）有无感染的危险 未发生感染，切口愈合良好
（六）知识缺乏 具有术后饮食、活动、切口护理、导管护理的要点
与相关知识
【护理措施】（68分钟）
一、卧位及搬移
（一）迎接安置病人：
1、床边交接、接好引流管
2、少搬动，避免发生体位性低血压与引流管脱落。
3、输液通畅、注意保暖、常规吸氧。
（二）体位：
根据麻醉及病人的全身情况、手术方式、疾病的性质选择卧势。
1、全麻未清醒者，去枕平卧，头偏向一侧，避免误吸。
2、蛛网膜下腔阻滞的病人，平卧或头低卧位12h，防止脑脊液外渗。
3、全麻清醒后、蛛网膜下腔阻滞12h后及硬膜外腔阻滞、局麻等病人，可根据手术需要安置卧式。
（1）施行颅脑手术后，如无休克或昏迷，可取15~30。C头高脚低斜坡卧位。
（2）颈胸手术后，多取高半坐卧位，以便于呼吸及有效引流。
（3）腹部手术后，多取低半坐卧位或斜坡卧位，以减少腹壁张力。
（4）腹腔内有污染的病人，尽早改为半坐位或头高脚低位，使炎性渗出物流入盆
腔，避免形成膈下脓肿。
4、腹部手术后，取低半坐卧位 的优点？
（1）有利于血液循环与病人的呼吸，增加肺通气量。
（2）松弛腹肌，减少腹壁张力，减轻疼痛。
（3）使炎性渗出物流入盆腔，有利于炎症的局限，避免形成膈下脓肿。
二、维持循环及呼吸功能：
（一）生命体征的观察：
1、 P、BP、R 每15 ~30分钟测一次，稳定后改为1~2小时测一次
2、 T 术后第一天，2~4小时测一次，以后每8小时测一次
3、预防低血压： 输液；防体位性低血压
4、此外应观察：神志、瞳孔 皮温皮色 未梢血运及尿量情况
（二）保持呼吸道通畅：
1、防止舌后坠。
2、促进排痰与肺扩张
（1）鼓励病人深呼吸与有效咳淑；
（2）协助病人翻身，叩击背部，促进痰液排出；
（3）指导病人使用深呼吸运动器；
（4）痰液粘稠病人可用超声雾化吸入；
（5）吸痰；
（6）吸氧。
三、维持消化系统功能：
（一）留置胃肠减压管
（二）鼓励运动：翻身、床上运动及早下床活动。
（三）促肠蠕动：
术后3-4天仍无肠蠕动，可遵医嘱给予开塞露、肛管排气或灌肠。
（四）口腔护理：
为病人做好口腔护理，尤其是昏迷病人。口唇干裂者应涂甘油保护，保持口腔卫生。
（三）静脉补液：
补充禁食期间所需的液体与电解质，必要时进行肠外营养支持 。
四、静脉补液：
五、尿液的观察：量、颜色、形状
六、增进病人的舒适：
（一）疼痛：
术后24h，疼痛最为剧烈，2~3天后逐渐缓解，若疼痛呈持续性或减轻后又加剧，警惕
切口感染的可能。
1、妥善固定各类引流管，防止其移动所致切口牵拉痛。
2、翻身、深呼吸时，用手按压伤口部位，减少因切口张力增加或震动引起的疼痛。
3、指导病人利用非药物措施，如听音乐、数数字等分散注意力方法减轻疼痛。
4、医护人员在进行使疼痛加重的操作，如较大创面换药前，适量应用止痛剂。
（二）发热：
手术后病人的体温可稍微升高，幅度在0.5~1.0。C，一般不超过38.5。C，临床上称为外
科热。若术后3~6天仍持续发热，则提示存在感染或其他不良反应（伤口感染、尿路感
染、肺部感染）。若持续高热，应警惕是否存在严重的并发症如腹腔残余脓肿。高热者，
物理降温，如冰袋降温、乙醇擦浴，必要时应用解热镇痛药物，保证病人有足够的液体
输入，及时更换潮湿的床单位或衣裤。
（三）恶心、呕吐：
原因：麻醉反应、水电解质紊乱、颅内压升高、糖尿病酮症酸中毒、急性胃扩张或肠梗
阻所致。
护理：观察病人出现恶心呕吐的时间及呕吐物的量、色、质并做好记录，协助病人取适
合体位，头偏向一侧，防止发生吸入性肺炎或窒息，遵医嘱使用镇静、镇吐药物。
（四）腹胀：
原因：多为麻醉、腹部手术致肠功能紊乱所致，若术后数日未排气且伴严重腹胀、肠鸣
音消失，可能为腹腔炎症或其他原因所致的肠麻痹。腹胀伴阵发性绞痛、肠鸣音
亢进或有气过水音或金属音，警惕机械性肠梗阻。严重腹胀使膈肌抬高，影响呼
吸功能，使下腔静脉受压影响血液回流，影响胃肠吻合口与腹壁切口的愈合。
处理：①鼓励早期下床活动，促进胃肠功能恢复；
②酌情禁食，持续胃肠减压、肛管排气；
③非胃肠道手术者，使用促进肠蠕动的药物，直至肛门排气；
④低钾血症或腹膜炎所引起者，给相应处理。
⑤确诊为机械肠梗阻者，严密观察下经非手术治疗未缓解者，完善术前准备后再次手术治疗。
（五）呃逆：
原因：为中枢神经或膈神经受刺激所致。
处理：压迫眶上缘、抽吸胃内积气与积液，给予镇静、解痉药，排除膈下感染、脓肿。
（六）尿潴留：
原因：多为麻醉、不习惯床上排尿及切口疼痛所致。
处理：①安慰、鼓励病人。
②改变体位，坐于床沿或站立排尿。
③建立排尿反射，诱导排尿：听流水声、下腹部热敷、轻柔按摩、肌注氨甲酸
胆碱。
④用镇静止痛药解除切口疼痛，利于病人自行排尿。
⑤无效时，行导尿术。
七、切口护理及引流管护理：
1、切口护理：
（1）观察伤口：有无出血、渗血、渗液、敷料脱落、局部红肿热痛等，若切口有渗血、渗
液或敷料被大小便污染，应及时更换，以防切口感染。若腹壁切口裂开，应先用无菌
纱布、无菌巾覆盖。四肢切口大出血，先用止血带止血，再通知医生紧急处理。
（2）切口愈合分甲、乙、丙级
（3）伤口拆线时间：依据病人年龄、切口部位、局部血液供应情况而决定：头面颈部4~5天拆线；胸、腹、背、臂部，7~9天；下腹部、会阴部6~7天拆线；四肢10~12天，减张缝线14天。
2、引流管护理：
（1）引流管观察：引流管是否通畅、引流是否有效、有无阻塞、扭曲、折叠、脱落，观察引流物量、色、质。
（2）拔引流时间：乳胶片1~2天，橡胶管2~3天拔除，胃肠减压管待胃肠功能恢复、肛门排气后拔管。
八、健康教育
1、饮食：
（1）非腹部手术：视手术大小、麻醉方法、病人的反应来决定开始饮食的时间：局麻手术、体表或肢体手术，全身反应较轻者，术后即可进食。手术范围大，全身反应较明显的，需待2~3日后方可进食。蛛网膜下腔阻滞与硬膜外腔阻滞者，术后3~6h即可进食。全麻者，应待麻醉清醒，恶心、呕吐反应消失后，方可进食。
（2）腹部手术：择期胃肠道手术，待肠道蠕动恢复，开始饮水，进少量流质、半流质、普
通饮食。禁食及少量流质饮食期间，应经静脉输液供给水、电解质、营养。出院时，
指导进食高热量、高蛋白、高维生素饮食。
2、活动：
早期活动有利于增加肺活量，减少肺部并发症，改善全身血液循环，促进切口愈
合，减少因静脉血流缓慢并发深静脉血栓形成的发生率。有休克、心力衰竭、严
重感染、出血、极度衰竭等情况，以及施行过有特殊固定、制动要求的手术病人，
则不宜早期活动。
3、服药与治疗：
遵医嘱按时按量服药，肿瘤患者，定期接受化疗与放疗。
4、切口护理：
（1）闭合性切口：拆线后用无菌纱布覆盖1~2天。
（2）开放性切口：遵医嘱定期到医院复查，更换敷料。
5、就诊与随访：
T＞38。C、伤口引流物有异味、切口红肿或有异常腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等症
状，应及时就诊。
九、手术后并发症的预防及护理（32分钟）
（一）术后出血：（5分钟）
1、原因：①术中止血不完善，创面渗血未完全控制；
②术后结扎线松脱；
③原痉挛的小动脉短端舒张；
④凝血机制障碍等。
2、临床表现：①少量出血，伤口敷料浸湿或引流管引出少量血液；
②大量出血，短期内出现失血性休克的表现；
③腹部手术病人，密切观察，必要时进行腹腔穿刺；
④胸腔手术后病人，胸腔引流管内每小时引流血性液体＞100ml，提示内出血。
3、预防：①术中严格止血，关闭切口前检查手术野有无出血点；
②术后严格观察生命体征、切口敷料有无渗血及引流液颜色；
③术中渗血较多者，术后可应用止血药物；
④凝血机制异常者，于围手术期输注新鲜全血、凝血因子、凝血酶原复合物。
4、处理：①少量出血，更换切口敷料，加压包扎，全身使用止痛药；
②大量出血，迅速输液、输血，完善术前准备，再次手术探查，彻底止血。
（二）切口感染：（术后3~4天）（5分钟）
1、原因：①操作无菌技术不严格；
②切口内遗留有血肿、死腔、异物等使局部组织抵抗力低下；
③全身营养不良，致切口愈合不良，增加感染机会。
2、临床表现：①切口疼痛加剧或减轻后又加重，体温↑，p↑；
②切口红、肿、热、痛或波动感、压痛；
③WBC↑，切口分泌物作涂片染色，阳性。
3、预防：①术前完善皮肤与肠道准备；
②严格无菌操作，术中防止残留死腔、血肿；
③加强营养护理，增强抗感染的能力；
④保持切口敷料的清洁、干燥；
⑤合理使用抗生素。
4、处理：①早期勤换敷料，局部热敷、理疗，有效应用抗生素；
②晚期，形成脓肿者，拆除局部缝线，敞开切口，畅通引流，争取二期愈合。
（三）切口裂开：（术后一周左右）（6分钟）
1、原因：①营养不良，组织愈合能力差；
②切口缝合欠佳；
③切口感染；
④腹内压突然增高（如咳淑、便秘）
2、临床表现：腹部突然用力时自觉切口疼痛与松开感，有时可听到缝线崩裂的响声。
3、预防：①加强营养支持；
②用减张缝合；
③加强切口包扎，适当用腹带或胸带包扎；
④间断拆线法；
⑤及时处理腹胀，便秘、咳淑时压迫切口两侧，防止裂开。
4、护理：①完全裂开者：立即用无菌生理盐水纱布覆盖切口，并用腹带包扎。通知医生，
护送入手术室，重新缝合处理。若有内脏脱出，切勿在床旁还纳内脏，以免
造成腹腔内感染。
②部分裂开：用蝶行胶布固定，腹带加压包扎。
（四）肺不张：（5分钟）
1、原因：呕吐物、分泌物误吸，阻塞气道。
2、临床表现：早期发热、呼吸↑、心率 ↑、 T↑、WBC↑。
3、预防：①术前锻炼深呼吸；
②术前禁烟2周，减少气道内分泌物；
③术前治疗原有支气管炎、慢性肺部感染；
④防止呕吐物、分泌物误吸；
⑤鼓励病人深呼吸、咳淑，体位排痰或给予药物化痰；
⑥胸腹带包扎松紧适宜，避免限制呼吸；
⑦注意保暖，防止呼吸道感染。
4、处理：①协助病人翻身、拍背及体位排痰，以解除支气管阻塞，使不张的肺重新膨胀；
②鼓励病人自行咳淑排痰、雾化吸入、化痰、吸痰，必要时气管切开；
③保证摄入足够的水分；
④全身或局部抗生素治疗。
（五）尿路感染：（5分钟）
1、原因：尿潴留（基本原因）。
2、临床表现:①急性膀胱炎：尿频、尿急、尿痛、排尿困难，无全身症状，尿常规多红细胞
与脓细胞。
②急性肾盂肾炎：女性病人多见，全身发冷、发热、肾区疼痛、WBC↑。
3、预防：术后指导病人尽量自主排尿，预防与及时处理尿潴留是预防尿路感染的主要措施。
4、处理：保持尿路通畅。
①鼓励病人多饮水，尿量保持在1500ml以上；
②根据药敏试验，合理选用抗生素；
③尿潴留量＞500ml，应放置导尿管持续引流，严格无菌操作，做好尿管护理。
（六）深静脉血栓形成：（6分钟）
1、原因：①病人卧床过久，活动少，导致下肢血流缓慢；
②血液凝固性↑，处于高凝状态；
③血管反复穿刺置管，或反复输注刺激性较强药物，造成血管内膜损伤。
2、表现：小腿腓肠肌疼痛，下肢凹陷性水肿，下肢浅静脉发红、变硬，有明显触痛，常伴
体温升高。
3、预防：①鼓励病人早期床上活动或离床活动；
②卧床期间多作下肢运动，加速静脉血液回流，防止血栓形成；
③血液处于高凝状态的病人，根据情况服用小剂量阿斯匹林或复方丹参片。
4、处理：①抬高患肢，制动；
②忌经患肢静脉输液；
③严禁局部按摩，以防血栓脱落；
④药物溶栓、抗凝治疗。
【护理评价】
(一)病人术后生命体征是否平稳。
（二）体液是否得以维持，未发生水电解质紊乱。
（三）病人无术后不适。
（四）病人营养状况得到改善。
（五）病人活动耐力是否增加。
（六）病人能否复述有关术后健康知识，积极配合治疗及护理。
（七）病人情绪稳定，积极配合治疗及护理。
（八）未发生并发症，或能及时发现与处理并发症。
Ⅲ小结：（1分钟）
手术成功及否，关键在于术前准备是否充分。因此，医护人员应该高度重视术前准备。术前准备包括病人的心理与生理两大方面的准备。术后尽快恢复正常生理功能，减少生理与心理的痛苦及不适，防治各种术后并发症，巩固手术疗效，促进病人早日康复。
Ⅳ复习参考题：
1、名词解释：限期手术、外科热
2、术前一般准备包括哪些内容？
3、手术晨准备包括哪些内容？
4、术后护理措施包括那些？
5、术后常见不适有哪些？如何处理？
6、术后并发症有哪些？如何处理？
Ⅴ板书设计：
第六章 手术前后病人的护理
第一节 手术前病人的护理
一、护理评估
（一）健康史：1、现病史： 2、既往史：
（二）身体状况：
（三）心理——社会状况：
（四）手术分类：
1、按照手术时限性分类：择期手术、限期手术、急症手术
2、按手术范围分类： 3、按彻底程度：
4、按细菌接触：5、按程序计划：
（五）辅助检查：
二、护理诊断/问题
三、护理目标
三、护理措施
（一）心理护理
（二）生理准备
1、呼吸道准备：
2、胃肠道准备 ：
3、排便练习：
4、手术区皮肤准备：（备皮）：
5、疼痛护理：
6、休息：
7、手术日晨护理：
（三）特殊病人准备：
（四）急症手术准备：
第二节 手术后病人的护理
一、护理评估
（一）健康史 （二）身体状况 （三）并发症：
（四）心理—社会状况 （五）辅助检查 （六）判断预后
二、护理诊断/问题
三、护理目标
四、护理措施
（一）卧位及搬移：
（二）维持循环及呼吸功能：
（三）维持消化系统功能：
（四）静脉补液：
（五）尿液的观察：
（六）增进病人的舒适：
1、疼痛：
2、发热：外科热
3、恶心、呕吐：
4、腹胀：
5、呃逆：
6、尿潴留：
（七）切口护理及引流管护理：
（八）健康教育
1、饮食： 2、活动： 3、服药与治疗：
4、切口护理 5、就诊与随访
（九）手术后并发症的预防及护理
1、术后出血：
2、切口感染：
3、切口裂开
4、肺不张
5、尿路感染
6、深静脉血栓形成
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