铁塔工程监理工作通用表.doc

监理工作通用表格（铁塔/基础）
目 录
1、开工报审表（A1）
2、开工报告（A1-1）
3、施工组织设计报审表（A2）
4、施工现场质量管理检查记录表（A3）
5、报验申请表（A4）
6、工程材料/构配件/设备报审表（A9）
7、水泥、钢材合格证、试验报告核查要录（A9-1、A9-2）
8、竣工报验表（A10）
9、验收证书（A11）
10、竣工移交证书（A12）
11、工程款支付申请表（A5）
12、监理工程师通知回复单（A6）
13、工程临时延期申请表（A7）
14、费用索赔申请表（A8）
15、监理工程师通知单（B1）
16、工程暂停令（B2）
17、工程款支付证书（B3）
18、工程结算审核表（B7）
19、工程临时延期审批表（B4）
20、工程最终延期审批表（B5）
21、费用索赔审批表（B6）
22、工程开工令（B8）
23、工程竣工文件归档审核表（B9）
24、监理工作联系单（C1）
25、工程变更单（C2）
A1 工程开工/复工报审表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我方承担的______________________________工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。
附：1．开工报告
2．（证明文件）

承包单位（章）
项目经理
日 期
审查意见：

项目监理机构_______________
总监理工程师
日 期
A1-1 工程开工报告
编号：
工程名称

施工单位

工程地点

建设单位

致 （监理单位）
根据合同约定，建设单位已完成前期工作，我方也已完成了开工前的各项准备工作，计划于 年 月 日开工，请审批。
已完成的申报资料有
施工组织设计
施工测量防线
主要人员、设备、材料进场
施工现场已具备开工条件

附件：图纸会审纪要

项目负责人（签字）
施工单位（盖章）

年 月 日

审批意见：
审批结论：

总监理工程师（签字） 年 月 日

A2 施工组织设计（方案）报审表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：施工组织设计（方案）

承包单位（章）_______________
项目经理
日 期

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师________________
日 期________________
总监理工程师审核意见：

项目监理机构________________
总监理工程师________________
日 期________________
A3 施工现场质量管理检查记录
开工日期：
工程名称

施工许可证（开工证）

建设单位

项目负责人

设计单位

项目负责人

监理单位

总监理工程师

施工单位

项目经理

项目技术负责人

序号
项 目
内 容
1
现场质量管理制度

2
质量责任制

3
主要专业工种操作岗位证书

4
施工图审查情况

5
地质勘察资料

6
施工组织设计、施工方案及审批

7
施工技术标准

8
工程质量检验制度

9
搅拌站及计量设置

10
现场材料、设备存放及管理

检查结论：

总监理工程师
（建设单位项目负责人） 年 月 日
A4 _________________报验申请表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查与验收。

承包单位（章）________________
项目经理
日 期
审查意见：

项目监理机构________________
总/专业监理工程师________________
日 期_______________
A9 工程材料/构配件/设备报审表
工程名称： 编号：
致： (监理单位)
我方于________年_______月_______日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________，
请予以审核。
附件：1．数量清单
2．质量证明文件（合格证、材质证明）
3．自检结果

承包单位（章）_______________
项目经理_______________
日 期_______________
审查意见：
经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件与规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。

项目监理机构___________________
总/专业监理工程师 __________
日 期
A9-1 水泥合格证、试验报告核查要录
工程名称：
序号
合格证
实验报告
使用
部位
出厂厂名
出厂日期
品种规格
批量
试验单位
结论

共计 合格证 份；实验报告 份
检查单位
施工
单位

项目技术负责人：

年 月 日
监理（建设）单位

项目监理工程师：
（建设单位项目技术负责人）

年 月 日
A9-2 钢材出厂合格证与实验报告核查要录
工程名称：
序号
合格证
实验报告
使用
部位
出厂日期
品种及规格
试验单位
实验结论
代表批号

共计 合格证 份；实验报告 份
检查单位
施工
单位

项目技术负责人：

年 月 日
监理（建设）单位

项目监理工程师：

年 月 日
A10 工程竣工报验表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我方已按合同要求完成了______________________________工程，经自检合格，请予以检查与验收。
附件：

承包单位（章）
项目经理
日 期
审查意见：
经初步验收，该工程
1．符合/不符合我国现行法律、法规要求；
2．符合/不符合我国现行工程建设标准；
3．符合/不符合设计文件要求；
4．符合/不符合施工合同要求。
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。

项目监理机构_______________
总监理工程师
日 期
A11 验 收 证 书
建设项目名称

单项工程名称

建 设 地 点

开 工 日 期

竣工日期

工 程 内 容

施 工 单 位

验收意见及施工质量评语：

建设单位：（盖章） 代表：

监理单位：（盖章） 代表：

施工单位：（盖章） 代表：
年 月 日
A12 竣工移交证书
工程名称： 编号：
致（监理单位）：
（建设单位）：
兹证明 号竣工报验单所报
工程按合同与监理工程师的指示完成，并已通过竣工验收，从 开始，该工程进入保修阶段。
附件：（工程缺陷与未完成工程）

承包单位（章）
项目经理：
日 期：
总监理工程师意见：

项目监理机构（章）
总监理工程师：
日 期：
建设单位意见：

建设单位（章）
建设单位代表：
日 期：
A5 工程款支付申请表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我方已完成了___________________________________________________________
______________________________________________________________________工作，
按施工合同的规定，建设单位应在______年____月____日前支付该项工程款共（大写）____________________(小写：_________)，现报上____________________工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：
1. 工程量清单；
2. 计算方法。

承包单位（章）
项目经理
日 期
A6 监理工程师通知回复单
工程名称： 编号：

致： （监理单位）
我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完成了
工作，现报上，请予以复查。

详细内容：

承包单位（章）
项目经理
日 期

复查意见：

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期
A7 工程临时延期申请表
工程名称： 编号：

致： （监理单位）
根据施工合同条款 条的规定，由于
原因，我方申请工程延期，请予以批准。

附件：
1、工程延期的依据及工期计算

合同竣工日期：
申请延长竣工日期：

2、证明材料

承包单位（章）
项目经理
日 期
A8 费用索赔申请表
工程名称： 编号：

致： （监理单位）
根据施工合同条款 条的规定，由于
原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准。

索赔的详细理由及经过：

索赔金额的计算：

附：证明材料

承包单位（章）
项目经理
日 期
B1 监理工程师通知单
工程名称： 编号：

致：

事 由

内 容

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期
B2 工程暂停令
工程名称： 编号：

致： （监理单位）
由于 原因，现通知你方必须于 年 月 日时起，对本工程的 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：

项目监理机构
总监理工程师
日 期
B3 工程款支付证书
工程名称： 编号：

致： （建设单位）
根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请与报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写） （小写）： 。请按合同规定及时付款。

其中：
1、 承包单位申报款为：
2、 经审核承包单位应得款为：
3、 本期应扣款为：
4、 本期应付款为：

附件：
1、 承包单位的工程付款申请表及附件；
2、 项目监理机构审查纪录。

项目监理机构
总监理工程师
日 期
B7 工程结算审核表
工程名称： 编号：

致： （建设单位）
根据施工合同的规定，经审核承包单位的工程结算报表，并扣除有关款项，核定本工程的承包单位： ，实际完成工作的工程款总额度为（大写） （小写）： 。请建设单位进行复核。

其中：
1、 承包单位申报结算款额度为：
2、 经审核承包单位应得款为：
3、 应扣款为：
4、 应付款为：

附件：
1、承包单位的工程结算申请表及附件；
2、项目监理机构审查纪录。

项目监理机构
总监理工程师
日 期
B4 工程临时延期审批表
工程名称： 编号：

致： （施工单位）
根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的
工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估：
□暂时同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。
□不同意延长工期，请你约定竣工日期组织施工。

说明：

项目监理机构
总监理工程师
日 期
B5 工程最终延期审批表
工程名称： 编号：

致： （监理单位）
根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的
工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估：
□最终同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。
□不同意延长工期，请你约定竣工日期组织施工。

说明：

项目监理机构
总监理工程师
日 期
B6 费用索赔审批表
工程名称： 编号：

致： （承包单位）
根据施工合同条款 条的规定，你方提出的
费用索赔申请（第 号）索赔（大写） ，经过我方审核评估：
□不同意此项索赔。
□同意此项索赔，金额为（大写） 。

同意/不同意索赔的理由：

索赔金额的计算：

项目监理机构
总监理工程师
日 期
B8 工程开工令
工程项目：
项目地段：

编 号：
___________________ (施工单位)：
根据本工程的工期与进度要求，到目前为止：
1、工程施工图设计已通过会审（交底）；
2、工程所需建设资金已满足工程基本需要；
3、 公司及你局（公司）的施工合同已经签订；
4、运抵工地的光缆、接头盒、塑料管及其它主要材料已满足开工需要；
5、有关光缆路由、过铁（公）路等顶管取证，以及农田赔补等问题的协调会已经召开并部署安排。
你单位 年 月 日提交的《开工报告》，经研究决定同意你公司于
年 月 正式开工。

总监理工程师： 业主代表：

日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日
B9 工程竣工文件归档审核表
工程名称： 编号：

致： （建设单位）
根据施工合同的规定，经审核承包单位的提交的 工程 单项施工工程竣文件与监理签证文件，符合你公司竣工文件归档要求。请建设单位进行复核接收。

其中：
1、本次竣工文件包含工作量列表
2、施工竣工文件（共 册）
2、监理签证文件（共 册）

项目监理机构
总监理工程师
日 期
C1 监理工作联系单
工程名称： 编号：

致：

事由：

内容：

单 位
负责人
日 期
C2 工程变更单
工程名称： 编号：

致：
由于 原因，兹提出 工程变更（内容见附件），请予以审批。

附件

提出单位
代表人
日 期

一致意见：

建设单位代表
签 字：
设计单位代表
签 字：
项目监理机构
签 字：

日期

日期

日期

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