原因不明的发热FUO专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,发烧基本概念,FUO定义,FUO病因分类和诊疗步骤,FUO时应用一些检验,面对FUO经验之谈,原因不明的发热FUO专家讲座,第1页,体温-由产热和散热间平衡所决定,体 温 调 节,感 觉 系 统,效 应 器 官,皮肤,下丘脑,脊髓,保 暖 行 为,寒战,非 寒 战 产 热,血 管 张 力,出 汗,下丘脑体温中枢,发烧基本概念,原因不明的发热FUO专家讲座,第2页,畏寒,寒战,血管,收缩,立毛肌,收缩,心率,加紧,发烧基本概念,原因不明的发热FUO专家讲座,第3页,致热原,单核-,巨噬细胞,细胞因子,作用于下丘脑,合成 PGE2,cAMP,释放,体温调定点升高,产热效应,发,热,致热原,能够是外源性,也可是内源性,能够是感染性,也可为非感染性,发烧病理生理机理,发烧基本概念,原因不明的发热FUO专家讲座,第4页,不明原因发烧,(,FUO,),定义,体温屡次38.3;,发烧时间连续3周;,经1周完整病史问询、体格检验和常规试验室检验后病因依然未明。,Petersdorf and Beeson(1961),原因不明的发热FUO专家讲座,第5页,Durack&Street,分类与定义(1991),原因不明的发热FUO专家讲座,第6页,FUO,病因分类,和诊疗步骤,原因不明的发热FUO专家讲座,第7页,国内报道成人,FUO,病因,1湖南,（102例）,2重庆,（184例）,3上海,（168例）,4北京PUMCH,（110例）,5北京PUMCH,（449例）,感染性疾病,51%,54.3%,（结核30）,54.8%,52.7,（结核46.6）,56.8,（结核43.6）,结缔组织病,19.6,10.3,15.5,19.1,19.6,恶性肿瘤,9.8%,17.9%,14.3%,6.4,6.5,其它,9.8%,2.8%,6.0%,14.5,7.0,未明,9.8%,14.7%,9.5%,7.3,10.8,中国抗感染化疗杂志,（4）,罗百灵,朱锦琪,胡成平,中国实用内科杂志（临床版）,（11）,卓超,王其南,黄文祥,当代实用医学,（6）,陈亮,黄小萍,中华内科杂志1998（9）,秦树林;刘晓清;王爱霞;盛瑞媛,中华内科杂志（9期）马小军,王爱霞,邓国华,盛瑞媛,原因不明的发热FUO专家讲座,第8页,国内100例儿童发烧待查临床分析,（6）,张斌,张晓洁,5岁（36例）,5岁组（64例）,感染性疾病,29（80.5%）,32（50%）,结缔组织病,2（5.6）,17（26.6）,恶性肿瘤,1（2.8）,4（6.2%）,其它,1（2.8）,1（1.6%）,未明,3（8.3%）,10（15.6%）,原因不明的发热FUO专家讲座,第9页,台湾,FUO,病因,(C Chin et al,),原因不明的发热FUO专家讲座,第10页,美国,“FUO病因能够多达140余种”,Harrisons Principles of Internal Medicine,三大主要病因：,感染,(30-50%),本身免疫性疾病 (10-20%)：SLE,RA,颞动脉炎,系统性血管炎,成人Stills 病.,肿瘤性疾病 (5-10%)：淋巴瘤,白血病,肾癌,消化道肿瘤,转移癌,其它 (,10-20%),：,药品热、伪热、栓塞、甲亢等,病因不明,10-25%,5年病死率仅为3.2,不一样年纪段、基础疾病状态、地域、年代、工业化进程等不一样,原因不明的发热FUO专家讲座,第11页,实用内科学,原因不明的发热FUO专家讲座,第12页,引自：Harrisons Principles of Internal Medicine,原因不明的发热FUO专家讲座,第13页,病史和体格检验,阳性发觉,初步检验,（血尿常规、生化、ESR、PPD、血尿培养、胸片等）,对应检验,治疗、随诊,胸腹盆CT平扫增强,阳性发觉,确定下一步方向,感染,重复病原学,病毒血清学,TTE/TEE,LP,鼻窦,肿瘤,BM,内窥镜,骨扫描,LN活检,免疫,本身抗体,动脉造影,活检（肌、颞A、肾）,其它,伪热,药品热,甲亢,亚甲炎,（）,（）,（）,（）,PUMCH简化流程,原因不明的发热FUO专家讲座,第14页,FUO,时,应用,一些检验,原因不明的发热FUO专家讲座,第15页,C,反应蛋白,(,C-reactive protein,CRP,),属于炎症急性期蛋白,能和肺炎球菌C多糖起反应，所以称C反应蛋白;,炎症巨噬细胞、脂肪细胞释放IL6肝脏合成,CRP。有利于补体结合、调理吞噬作用；,在炎症刺激时血中浓度增高，非特异性，是组织破坏指标;,在急性炎症发生6小时升高，48小时达峰,和ESR意义类似，但不受贫血、红细胞增多、充血性心力衰竭、高球蛋白等病影响,正常,10 mg/L,可随年老轻度升高,原因不明的发热FUO专家讲座,第16页,CRP,增高临床意义,增高见于,:,1040 mg/L-,晚期妊娠、轻微炎症、肥胖、药品、猛烈活动、雌激素替换、病毒感染、一些肿瘤（如结肠癌）、透析,40200 mg/L,活动炎症、细菌感染,200 mg/L,严重细菌感染和烧伤,最近研究提醒：基线增高可增加糖尿病、高血压、心血管疾病发病,Hs-CRP,：用于评价心血管疾病风险,原因不明的发热FUO专家讲座,第17页,降钙素原,PCT-,Procalcitonin,是甲状腺C细胞产生降钙素前体,通常不释放入血,和严重感染相关全身反应相关,血中半衰期2530小时,荟萃分析发觉PCT对菌血症诊疗敏感性及特异性为76%和70%.,原因不明的发热FUO专家讲座,第18页,对于急诊成年病人细菌感染诊疗意义，PCT不如CRP，但对提醒感染严重程度有效（120非创伤病人）,原因不明的发热FUO专家讲座,第19页,姓名：,性别：男,年纪：27,病案号：？,科室：内科门诊,主管医师：?,测定值,参考值,（平均值,标准差）,%,（细胞,/mm,3,）,%,（细胞,/mm,3,）,白细胞,16340,血淋巴细胞,58.0,9477,32.64.68,2230478,淋巴细胞,CD19+,0.5,45,11.53.02,25272,自然杀伤细胞,CD16+CD56+,4.5,426,16.57.00,371196,淋巴细胞,CD3+,93.1,8823,69.77.06,1543358,辅助细胞CD3+CD4+,5.0,478,388.0,849288,抑制细胞毒细胞CD3+CD8+,80.9,7667,26.47.23,579175,CD4+CD28+/CD4+,84.9,406,93.18.08,785265,CD8+CD28+/CD8+,13.0,993,48.811.6,291101,CD8+DR+/CD8+,91.5,7012,15.18.8,9979,CD8+CD38+/CD8+,98.8,7572,44.912.5,271114,CD4/CD8,0.06,1.5360.589,淋巴细胞亚群数量,免疫功效评价,帮助诊疗作用,淋巴细胞亚群分析在FUO中应用,原因不明的发热FUO专家讲座,第20页,TB-ELISpot,这是以酶联免疫法检测结核杆菌特异抗原对(患者)T淋巴细胞释放,-干扰素反应。可发觉潜在结核感染。,原因不明的发热FUO专家讲座,第21页,TB-ELISpot,原理示意图,原因不明的发热FUO专家讲座,第22页,TB-ELISpot,临床意义,Chest :1898-1906,原因不明的发热FUO专家讲座,第23页,冠状面图像,双肺内多发结节，0.8x8.8-1.6x2.1cm，SUV1.2-12.5,PET（正电子发射扫描）,原因不明的发热FUO专家讲座,第24页,PET,临床价值,发觉病灶敏感性很高，但不能完全区分感染或肿瘤。,原因不明的发热FUO专家讲座,第25页,骨髓检验,张XX，女，26岁，-2、-4出现2次高热，有一过性白细胞、血小板下降伴肝酶升高、血纤维蛋白原下降，CT示双肺间质高密度病变，考虑肺泡出血，期间曾行肺穿与肝穿刺活检，可疑“原发性胆汁性肝硬化”，未处理。骨穿示：噬血细胞综合征。入院诊疗：噬血细胞综合征，结缔组织病不除外。今后屡次骨髓检验，07-8-14骨穿回报：,淋巴瘤白血病,，淋巴瘤细胞39.2%。,原因不明的发热FUO专家讲座,第26页,1,原因不明的发热FUO专家讲座,第27页,2,原因不明的发热FUO专家讲座,第28页,原因不明的发热FUO专家讲座,第29页,善用互联网,29岁，发育如同10岁，自幼间断发烧、贫血,原因不明的发热FUO专家讲座,第30页,FUO经验之谈,原因不明的发热FUO专家讲座,第31页,病例 1,女，32岁；,发烧5月，加重3天；,PNG治疗3天无效；,WBC，ESR 60mm/h，肺CT：左下肺炎，UCG（），血培养（）；,拟“成人Still病”予强松治疗,入院后追问幼时先天性心脏病，未诊治；,体检：心前区收缩期杂音,T40.1，WBC 22.110,9,/L，G 84.5%,Hb 104 g/L，Plt 18510,9,/L；,原因不明的发热FUO专家讲座,第32页,病例1,（Cont）,UCG：室间隔膜部瘤，室间隔膜部缺损（左向右分流），三尖瓣及室间隔膜部瘤右室侧赘生物形成，重度三尖瓣关闭不全，中重度肺动脉高压（74mmHg）；,血培养：血链球菌；,先后予青霉素、头孢曲松、丁胺卡那、左氧氟沙星治疗3周无效；,08-7-14三尖瓣置换术，室缺修补术；,原因不明的发热FUO专家讲座,第33页,病例1（Cont）,术中见：三尖瓣结构毁损严重，前瓣叶、膈瓣叶和后叶均见多个赘生物附着，最大1012mm，脆，易碎，并覆盖部分室间隔缺损，三瓣叶溃烂，部分腱索断裂。右室游离内壁纤维化显著，表面附着炎性纤维沉积物。,病理诊疗：,部分退变心瓣膜组织，可见坏死、钙化及炎细胞浸润，,瓣膜缘有炎性渗出物、坏死物及菌落。,原因不明的发热FUO专家讲座,第34页,Case3-手术切除病理,原因不明的发热FUO专家讲座,第35页,病例1启示,详细病史和仔细体检至关主要,Stills病诊疗需除外其它病因,病程中必要检验需要重复,血培养，UCG,原因不明的发热FUO专家讲座,第36页,病例2,男性，36 岁。高热 3 周，全血细胞下降，肝功效异常，浅表淋巴结不大。,骨穿可见 20%组织细胞，有噬血现象，骨髓活检可见分类不明细胞。,CT 纵隔淋巴结不大，脾大。,经细致体检，发觉颈部 0.8cm 大小淋巴结 3 个。即使血小板仅 2 万/ml，PT 18.9秒，仍进行了床旁活检，病理汇报为：T 细胞淋巴瘤,原因不明的发热FUO专家讲座,第37页,病例,2,骨髓涂片,原因不明的发热FUO专家讲座,第38页,病例,2,淋巴结病理,(低倍),原因不明的发热FUO专家讲座,第39页,病例,2,淋巴结病理,(高倍),原因不明的发热FUO专家讲座,第40页,病例,2,淋巴结病理,(CD3),CD3,原因不明的发热FUO专家讲座,第41页,病例2启示,病史、体检不但要详细、全方面，也要有针对性，寻找有利于诊疗依据。,”常规必有例外“，一切以病情需要为中心。,原因不明的发热FUO专家讲座,第42页,病例 3,女，44岁,间断发烧2月，Tmax38，伴胸闷憋气20天,基础疾病：溶血性贫血，长久小量激素治疗,既往结核性腹膜炎史,Hb 7g/dl，考虑溶贫活动，将阿赛松加量至40 mg qd,Tmax升高至39,UCG：二尖瓣赘生物形成，屡次血培养,:(-),诊为“感染性心内膜炎”，停用激素，并予头孢类及万古霉素抗感染治疗无效，提议行外科手术，患者拒绝,强力抗感染治疗下，疾病进展，,新出现淋巴细胞为主脑膜炎,全血细胞下降,呼吸困难，双肺弥漫病变，ARDS,肺部病原学检验（痰，BALF，肺活检组织）均阴性,原因不明的发热FUO专家讲座,第43页,Case 3（Cont）,结核？风湿免疫病？,风湿免疫病,女性,溶血性贫血史,多系统损害,无菌性心内膜炎,肺部病变-激素治疗后好转，停用后加重？,LA（+）,结核,明确结核病史,长久激素治疗,CNS表现符合结核,结核性心内膜炎,结核造成ARDS,原因不明的发热FUO专家讲座,第44页,Case 3（Cont）主要发觉,诊疗明确为播散性分枝杆菌感染,脑膜炎,心内膜炎,ARDS？,原因不明的发热FUO专家讲座,第45页,例3启示,部分FUO病原学培养应包含分枝杆菌,结核感染不能除外者；,有免疫抑制基础疾患者；,普通培养阴性，但高度怀疑感染者；,多系统受累病因不明者,原因不明的发热FUO专家讲座,第46页,病史和体格检验,阳性发觉,初步检验,（血尿常规、生化、ESR、PPD、血尿培养、胸片等）,对应检验,治疗、随诊,胸腹盆CT平扫增强,阳性发觉,确定下一步方向,感染,重复病原学,病毒血清学,TTE/TEE,LP,鼻窦,肿瘤,BM,内窥镜,骨扫描,LN活检,免疫,本身抗体,动脉造影,活检（肌、颞A、肾）,其它,伪热,药品热,甲亢,亚甲炎,（）,（）,（）,（）,PUMCH简化流程,原因不明的发热FUO专家讲座,第47页,FUO,预后,有循证医学证据表明：,12%-35%FUO患者死于相关疾病,最主要死亡原因为肿瘤,经全方面检验病因一直不明FUO患者予后良好，可自发缓解，5年死亡率3.2%,K.Hayakawa et al.AJMS,原因不明的发热FUO专家讲座,第48页,FUO患者治疗,经验治疗效果没有很好研究,病人情况允许，观察、检验，对症,处理,以下情况需要经验治疗,血培养阴性心内膜炎,拟诊为颞动脉炎，尤其是有视力损害,怀疑为粟粒性结核,K.Hayakawa et al.AJMS,原因不明的发热FUO专家讲座,第49页,有趣启示,美国医生中流传一个故事 -,”Suttons Law“,它告诉我们：,医生为患者所做检验，,其结果应该最有利于提醒诊疗，而不是,一大堆重复常规试验。,原因不明的发热FUO专家讲座,第50页,FUO诊治小结,主张：,病情稳定时观察,对症支持,病因诊疗是关键,必要检验需要重复,强调病原学和病理检验主要性,不主张,：,滥用激素,滥用抗菌素,轻易广泛、全方面用药（抗病毒、抗细菌、抗结核、激素全用上）,因经验性治疗而延误病理检验,原因不明的发热FUO专家讲座,第51页,请批评、指正！,原因不明的发热FUO专家讲座,第52页,重视多科合作,原因不明的发热FUO专家讲座,第53页,病例 4,女，56岁，山东籍，农民；,重复发烧9月；,年2月起发烧，T38.7，伴畏寒、寒战、乏力、头痛等，无显著咳嗽、咳痰、胸闷等；,WBC 10.310,9,/L，Hb 61 g/L，Plt 11110,9,/L，ESR 67 mm/h，CRP 42 mg/L；,4胸部CT：左肺下叶占位；,拟“重感冒、巨幼贫、慢性溶血性贫血、肺隔离症伴感染”，先后予加替沙星、替硝唑、头孢、美洛西林舒巴坦、丁胺卡那、先锋霉素V、奈替米星、阿奇霉素、左氧氟沙星、阿莫西林舒巴坦及强松等治疗无效；,拟“肺隔离症”拟手术，但因发觉Plt 7310,9,/L手术暂缓，遂入内科病房；,原因不明的发热FUO专家讲座,第54页,Case（Cont）肺部,原因不明的发热FUO专家讲座,第55页,Case（Cont）,-11-7CT引导下经皮肺穿刺活检，病理回报：大量炎细胞浸润，坏死物中可见真菌菌丝，考虑曲霉菌。特染：六胺银（），PAS（），AFB（-）；,-11-16开始米卡芬净抗真菌治疗，11-22起体温正常后仍重复有间断发烧，12-1开始AmpB治疗；,发烧控制不满意，肿瘤仍不能除外,原因不明的发热FUO专家讲座,第56页,Case（Cont）,12-17行左下肺叶切除术，术中见左肺下叶一占位，约44cm大小，质韧；,病理诊疗：,（左下）肺组织显急性及慢性炎，脓肿形成，可见大量真菌菌丝团，考虑为真菌感染。,特染：六胺银（），PAS（）；,术后AmpB治疗2周，后改口服伊曲康唑0.2/d门诊随诊；,原因不明的发热FUO专家讲座,第57页,肺病理改变-肺结节切除病理肺组织急慢性炎症及脓肿形成团,原因不明的发热FUO专家讲座,第58页,放大真菌菌体密集成团,原因不明的发热FUO专家讲座,第59页,本例启示,病理检验对于明确病因非常主要,慢性感染控制必要时需要外科手术,原因不明的发热FUO专家讲座,第60页,不要被表面现象所束缚,原因不明的发热FUO专家讲座,第61页,病例 5,F31,年行隆鼻手术（固态硅胶假体）。,-1“双鼻堵、嗅觉丧失、脓涕倒流、伴头痛2月”,CT：双筛窦、左颌上窦、左蝶窦可见软组织密度影,拟“鼻窦炎”局麻下经鼻内窥镜下行双鼻窦手术。术后病理：鼻息肉、炎性坏死组织。,术后1月后出现左鼻背肿胀、疼痛、间断发烧（T38）。,-7摘除隆鼻假体。,血常规正常，EST51mm/h，CRP15mg/l,-7再次行手术，术后病理：（鼻腔、鼻窦）慢性鼻炎及鼻息肉。,术后发烧，T40，行鼻腔坏死物质病理；炎性渗出物及念珠菌感染。,-9再行手术。,术后病理：,（鼻腔）NK/T淋巴瘤，AE1/AE3(-),CD3(+)、CD68(+)，NK（），vimt（）。,原因不明的发热FUO专家讲座,第62页,原因不明的发热FUO专家讲座,第63页,Case 7（Cont）肺,CT(,08-3-3,),原因不明的发热FUO专家讲座,第64页,Case 7（Cont）诊疗考虑,肺部感染？,真菌？,结核？,肺转移癌？,原因不明的发热FUO专家讲座,第65页,Case 7（Cont）怎样治疗？,原因不明的发热FUO专家讲座,第66页,Case 7（Cont）,HRCT：结节影增多增大,CT引导下肺穿刺活检：,灰白色实质性组织两条,病原学检验（-）,病理示：显轻度慢性炎,（5-23）两性霉素B抗真菌治疗,原因不明的发热FUO专家讲座,第67页,Case 7（Cont）,（5-29）经胸腔镜肺活检术,肺组织活检病理：肺T细胞血管内淋巴瘤并伴肺梗死。,原因不明的发热FUO专家讲座,第68页,例7给我们启示：,临床表现、影像学检验都能够是非特异性,病理学检验也需要不停重复,原因不明的发热FUO专家讲座,第69页,例5带给我们启示,表面现象有时是假象,原因不明的发热FUO专家讲座,第70页,病例7,叶,，男，36岁。,发烧3月余，发觉肺内结节、视力下降2月余。,Tmax 40.2,WBC 2.810,9,/L、NEU 1.8310,9,/L,ALT 101U/L,CRP 50.3mg/L ESR 25mm/h,胸部CT示“双肺野散在大小不等结节样高密度影，边缘不光整”,头颅MRI示：左额叶多发片状异常信号，表面脑膜异常强化，考虑脑膜炎可能大，右侧中耳乳突炎、蝶窦炎,原因不明的发热FUO专家讲座,第71页,FUO有时靠停药，而不是加药来处理,原因不明的发热FUO专家讲座,第72页,病例6,F28，因发烧2月于-12-20日住我院。,Tmax38。,院外：,Hb120g/dl，WBC 8.5110,9,/L，PLT24410,9,/L,CRP68.8mg/L,ESR 29mm1h,TTE：先心，室缺,抗炎治疗有效但停药重复。,我院：,血培养：马肠链球菌。,TEE：右室赘生物形成（78mm）。,予PNG，丁卡，IV。,体温正常2周后又复发烧，Tmax39，改为万古霉素，体温正常1周后重复。,Hb123g/dl，WBC 12.510,9,/L，G82.8%，EOS 一直正常，PLT52910,9,/L；,CRP74.8mg/L。,1月25日停用全部抗生素，1月28日起体温正常。,-2-8出院。,原因不明的发热FUO专家讲座,第73页,例6带给我们启示,药品热并不都伴有皮疹、嗜酸细胞增多、肝损害等,药品热表现能够和感染本身表现非常类似,临床医生要考虑到此病可能，在下述情况下可考虑停药观察,病情稳定,诊疗明确,严密观察,原因不明的发热FUO专家讲座,第74页,凡事都有局限,原因不明的发热FUO专家讲座,第75页,FUO病人处理中值得注意几个问题（1）,和病人及家眷交流,人文方面:态度诚恳,观察仔细,倾听同情,病情方面:发烧不一定都需要退热,不是全部发烧都是感染,部分FUO原因不明,和本科同事沟通、合作,需要护理人员配合,需要值班大夫配合,和弟兄科室同事沟通、合作,原因不明的发热FUO专家讲座,第76页,FUO病人处理中值得注意几个问题（2）,医生敏锐眼睛,重视心率,普通情况,情绪,社会家庭背景等,仔细体格检验,隐情、复杂原因感知,原因不明的发热FUO专家讲座,第77页,FUO,病人处理中值得注意几个问题,（3）,在开展试验室和影像学检验同时，强调病原学和病理学检验,任何检验项目都有不足,原因不明的发热FUO专家讲座,第78页,FUO,病人处理中值得注意几个问题（4）,经验性治疗选择（指征？选择药品？利弊？）,经验性抗感染治疗（病毒？细菌？真菌？）,诊疗性抗结核治疗,免疫调整剂、免疫抑制剂使用,原因不明的发热FUO专家讲座,第79页,