申办民营医疗机构相关材料清单.doc

×××在北碚区申办民营医院机构的申请

重庆市北碚区卫生局：
我×××是一所拥有（基本情况………）医疗机构，我×××拟在北碚区×××建立一所床位在？张的民营医院（或门诊），为北碚区广大人民群众实施医疗救治，为人民群众的身休健康服好务……。我单位将按照《医疗机构管理条例》、《重庆市医疗机构管理条例》等相关规定，特向重庆市北碚区卫生局提出申办一所民营医院的申请，望贵局给予许可及办理相关手续。
特此申请

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年 月 日

×××在北碚区申办民营医院的可行性研究报告

重庆市北碚区卫生局：
现将我单位在北碚区申办民营医院的可行性研究报告汇报如下：
一、申请单位名称：×××…，申请人姓名：×××，籍贯：××，年龄：××岁，学历：××，身份证：×××…。
二、设置医院地址：重庆市北碚区×××…（北碚天生街道××），该区域人口数约2-4万人（常驻人口2万余人），该区域有繁荣的商业网点、农贸市场、学校和密集的居民区。
三、该区域人口情况以及医疗服务需求分析：该地区人口稠密，交通较拥挤，常驻人群中有各年龄段的人群，流动人群主要学生（西南大学的学生居多），常驻人群中部分有中老年人、下岗失业及农转非的人群。人群患病情况为常见病和多发病，无重大传染病，广大群众需求建一所方便就医的医院。
四、所在地区医疗资源分布情况：当地原西南农业大学医院只对内服务，还有一所个体诊所只能处理小伤小病，天生桥地区与无一定规模的医院，距大型医院较远（乘坐车辆到重庆市第九人民医院和北碚区中医院等较大规模超过10分钟以上，步行超过30分钟以上），不便于及时抢救危急重症患者。
五、拟建医院名称、选址、功能及任务、服务半径：
名称：×××；地址：重庆市北碚区天生街道×××号（原××大楼）；医院功能及任务：医疗服务；服务半径：天生桥地区为中心方圆约5公里。
六、服务方式：门诊、住院，24小时应诊，诊疗科目：内科、外科、儿科、妇科、眼耳鼻咽喉科、皮肤科、医学影像科、医学检验科。床位30-50张。
七、组织结构：医院实行法人、科主任二级管理，人员：配备各科的执业医师、执业护士30-50名，配备相应专业的中级以上医技人员10名，管理及后勤保障10名。
八、医疗机构的仪器、设备：配备××毫安的X光机、心电图机、电动吸引器、监护仪、万能手术床、无影灯、洗胃机、离心机、电冰箱、恒温培养箱、显微镜、高压灭菌设备、必要的手术器械等相应的医疗设备设施。
九、建立后的医院与北碚区各级建立合作友好关系，重大疾病转送二级以上医院。
十、建立后的医院污水、污物、粪便处理按照区卫生行政部门和区环保部门要求进行重新改建并达到排放标准。
十一、医院内的通讯、供电、上下水道、消防设施均按照有关部门规定进行设置。保障通讯、供电、上下水道、公共设施满足医疗机构正常运转
十二、拟建医院资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）……
十三、拟建的医院投资预算……
十四、建设后医院五年内的成本效益预测分析……

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年 月 日

×××在北碚区申办民营医院的选址报告

一、选址依据：《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《重庆市医疗机构管理条例》、《重庆市北碚区医疗机构设置规划》
二、选址所在地区的环境和公用设置情况：地址：××，原总参51研究所大门公路对面，原×××楼，属独立楼房共×层，该房屋已空置待租，地理位置临北碚高速路口较近，交通及通讯等十分方便。
三、选址周围情况：周围50米以无托幼机构、中小学校、食品生产经营单位。
四、房屋占地和建筑面积：房屋占地面积××平方米，房屋总面积××平方米，建筑面积××平方米，该房屋为合法建筑；与北碚区二、三级医院的直线距离超过3公里
以上选址符合北碚区医疗机构设置规划，请北碚区卫生局给予批准。

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年 月 日

×××选址平面图
医疗机构名称：
单位地址：
南
北
东
西

另请提交以下材料：
1、房屋产权证明或者使用证明（复印件）
2、法人身份证（复印件）
3、法人单位证书或营业执照（复印件）
4、负责人身份证（复印件）
5、卫生技术人员名录和有关资格证书、执业证书复印件
6、医疗机构规章制度（人员岗位职责、医疗安全管理制度、门诊工作制度、配药室工作制度、感染管理或医疗废弃物管理制度、药品管理制度）目录
7、医疗机构申请书（全套表格）见附件
北碚区申办医疗机构须知

一、申办医疗机构首先必须符合医疗机构设置规划
二、申请报告
三、可行性研究报告
1.申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证明；
2.所在地区的人口、经济和社会发展等概况；
3.所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；
4.所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；
5.拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；
6.拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制；
7.拟设医疗机构的组织结构、人员配备；
8.拟设医疗机构的仪器、设备配备；
9.拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响；
10.拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；
11.拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况；
12.资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）；
13.拟设医疗机构的投资预算；
14.拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。
四、选址报告
1.选址依据；
2.选址所在地区的环境和公用设置情况；
3.选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系；
4.占地和建筑面积。
五、建筑设计平面图（复印件）
六、房屋产权证明或购房、租赁房意向性协议（复印件）；
七、验资证明、资产评估报告
八、法人、负责人身份证、学历等证明（复印件）
九、法人单位证书或营业执照（复印件）
十卫生技术人员名录和有关资格证书、执业证书（复印件）
十一、医疗机构规章制度（人员岗位职责、医疗安全管理制度、门诊工作制度、配药室工作制度、感染管理或医疗废弃物管理制度、药品管理制度）目录
十二、药房（柜）的药品种类清单（复印件）
十三、其他有关部门手续：
1.公安消防验收意见；
2.环保部门验收意见；
3.与医疗固废处理公司签定的合同。

申请方务必按要求完善国家法律法规规定的各类相关手续。
备注：以上资料均用A4纸打印或复印，并签字盖章。