发放药物协议.doc

发放药物协议甲方(老人监护人)： 身份证号码： 联系电话： 乙方：长沙市雨花区社会福利中心甲方需委托 不委托 乙方提供发药服务入住老人 患有 等疾病，需要他人协助服药，作为入住老人监护人的甲方委托乙方向入住老人提供给药服务。 甲方与入住老人的关系： 配偶 成年子女 父母 其他近亲属 单位、村委会、民政部门 原则上须按监护顺序建立委托关系，越过监护顺序需提供第一顺序监护人书面委托书。甲乙双方现就甲方委托乙方向入住老人给药事宜约定如下：一、 甲方委托乙方向入住老人提供给药服务，并定期准备好所需药品和给药说明。甲方提供的药品必须由持有执业医师资格的医生开具医嘱并从正规的医疗机构购买。甲方需注明药品的用法、剂量、次数、注意事项等。甲方每次提供药品时须出示药品销售方开具的正规发票，否则乙方不予接受。二、 乙方的给药服务仅限于按照甲方提供的给药说明、使用甲方提供的药品向入住老人喂药。乙方的喂药服务完全因为甲方授权而存续，因此，乙方不承担遵照甲方授权给药产生后果的赔偿责任。需要说明的是：甲方需提供相关病历资料（化验单、出院诊断证明书、出院记录、门急诊病历资料等）并详细说明入住老人的近期病情，且甲方提供的药品必须与入住老人实际病情相符合。如乙方认为药品在治疗方面不适合入住老人目前的健康情况，或者给药期间老人病情加重需及时住院治疗，为了老人的生命安全，乙方将第一时间通知甲方。因甲方拒绝送老人治疗，或无法联系到甲方而延误时间导致的一切后果由甲方承担。三、 因乙方无法鉴定处方的真实性及预知药品的毒副作用，故因处方本身的原因导致老人病情加重甚至死亡，乙方不承担任何责任。四、 乙方原则上不接受甲方以外的第三方提供药品，如果甲方不能亲自到场而情况又较为紧急的，甲方可以委托亲属代为向乙方提供药品，但是必须履行以下手续：甲方委托代为提供药品的委托书；甲方事先通过乙方指定的电话告知乙方并征得乙方同意，否则乙方不予接受。五、 在执行本协议过程中，甲方须足量准备好药品，对于需要长期服用的药物，提供的药量须满足不少于一个月的用量需求。乙方不承担因缺药导致入住老人病情加重甚至死亡的责任，亦不承担因药品本身质量原因造成的一切后果。六、 为了便于统一管理药品，送药时间确定为：每月1日10日（8:00-18:00），药品计算周期每月15日次月15日。七、 未尽事宜，双方另行协商。如有争议无法调和时，可向长沙市雨花区人民法院提起诉讼。八、 本协议一式两份，甲乙双方各持一份，自双方签字之日起生效。甲方书面通知乙方取消给药服务或入住老人退院时，本协议自动失效。甲方签字： 乙方签字（章） 日期： 日期：0