第二章经皮穿刺引流术教学内容.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第二章经皮穿刺引流术,经皮穿刺引流术,人体管道、体腔或器官组织内的病理性积液、血肿、脓肿或胆汁、胰液、尿液等体液郁积达到一定容量时，病变组织的形态、功能产生异常，就会出现临床症状，甚至危及生命。穿刺引流术常用于全身各部位的脓肿、囊肿、浆膜腔积液、胆管或泌尿道梗阻、颅内血肿的穿刺引流。对抽出液进行细胞学、细菌学和生化检测，作出鉴别诊断和指导用药的同时，还可以经引流导管进行局部抗炎、引流等治疗，达到减压、消炎与囊肿灭能等作用。,器材与药物,1.,穿刺针,2.,导丝,3.,扩张管,4.,引流导管,5.,固定器械,6.,药物,1.,穿刺针,常用,17G-23G,的各型穿刺针与套管针。,20G-23G,的穿刺针主要用于穿刺管腔，如胆管或肾盂等，进入管腔后引入,0.018,英寸细导丝，然后逐渐扩大穿刺道，最后放入引流管。对于病灶较大，定位容易而浅表的病灶如脓胸、巨大肾囊肿、尿潴留的巨大膀胱等则可用粗穿刺针（,17G-19G,）穿刺到位，然后直接引入导管或通过,0.038,英寸粗导丝引入引流管。,2.,导丝,所用导丝主要采用血管造影用的普通导丝和超滑导丝两种，导丝头端均为软头，其形态有,J,型或直型，直径,0.018-0.045,英寸，可根据实际需要选用。,3.,扩张管,扩张管的作用是对从皮肤穿刺点到病变区的软组织通道进行预扩张，使引流管容易进入引流区域。,临床选用的扩张管多用,7F-14F,，其质地软硬韧，也可以用相应直径的导管鞘芯代替。,非血管性扩张器与血管性扩张器同，通过导丝为支撑作轴心扩张。,4.,引流导管,引流管粗细的选择应根据引流液粘稠度不同来决定。,常用,7F-14F,引流管，其进入引流区的一段应有多个侧孔。头端多为猪尾状以防滑脱。有的引流管为双腔，以便于引流及冲洗。,5.,固定器械,1),、为了固定引流导管，常用丝线将导管与皮肤缝合固定；,2,）、有用胶布粘贴固定；,3,）、还有固定盘等。,6.,药物,造影剂、麻药、消毒药等,操作方法与注意事项,一、,Seldinger,法,二、套管法,操作方法,一、,Seldinger,法：,Seldinger,于,1953,年提出的穿刺技术主要用于血管，以后将此方法转用于非血管性技术，如经皮穿刺胆管、肾盂等。,Seldinger,穿刺法,、术前准备,1,、设备及器材准备：经皮穿刺引流术需有超声、电视透视、,CT,、,MRI,或,DSA,等影像导向设备。多数引流只需其中一种设备，有时则需联合运用（如,USG,与,CT,或透视）。选择适当的穿刺针具与引流管。,、术前准备,2,、患者准备：,、术前检测血、尿、便常规、出凝血时间，必要时查凝血酶原时间、肝肾心功能、碘过敏试验；,、与患者及家属谈话说明治疗过程及可能出现的并发症，取得配合并签字；,、术前禁食,2-4,小时，术前,30,分钟肌注镇静药；,、由医师仔细分析临床、超声或,CT,、,MRI,等影像学资料，确定最佳穿刺引流途径。,、术前准备,3,、穿刺及引流通道设计,选择穿刺途径应尽量避开占位性病变、生理管腔（如血管、胆管等）和邻近脏器，必要时口腹造影剂后作,CT,确认脓肿与胃肠道的位置关系。由于胃肠道常随体位而改变，故在穿刺时应作即时影像学导向定好进针方向和深度。,3,、穿刺及引流通道设计,先在皮肤做好穿刺点标记，消毒铺巾，穿刺点局麻。用,21-23G,细针穿刺，令患者在浅吸气后屏气，穿刺到位后平静浅呼吸。退出针芯，经针鞘试注,1-3ml,稀释造影剂，以进一步明确引流区的大小、形态、部位以及邻近器官的关系，有无其它窦道等，再用,18G,针按上述部位与方向穿刺插管。,、操作方法,确定最佳引流途径后，在皮肤穿刺点局麻，局麻皮丘直径以,5-10mm,为宜，然后作皮下麻醉。局麻深度应达病变脏器的包膜。作皮肤小切口,2-4mm,，如引流管较粗，应适当延长切口，切口方向应与皮纹平行。穿刺针经切口向预定的引流中心穿刺。如随呼吸移动的穿刺通道，在进针时必须令患者浅吸气后屏气，以免穿刺针损伤正常组织。,、操作方法,进针达预定深度时，拔出针芯，经套针抽吸，如有引流液抽出，取少量作细胞培养和,/,或作生化检测。如无引流液抽出，将针退出，调整穿刺方向再进针。套针进入引流区后，引入导丝，退出套针，在导丝引导下引入扩张管，最后置入引流管，退出导丝，经引流管，抽吸液体，抽尽后，反复冲洗；将引流管侧孔段置于引流区，用缝扎或固定盘固定引流管，接上引流袋。,、注意事项,、引流管侧孔段应尽量置于引流区的最低处；,、冲洗引流管需慎重，应避免加压冲洗；,、引流期间，嘱病人避免牵拉引流管，以防脱出；,、如引流管移位，阻塞或固定失去作用，应即时更换引流管或重新固定引流管。,二、套管法,使用套管针在影像学导向下一次性完成穿刺和引流操作称为套管法。,、术前准备,同,Seldinger,法。,、操作方法,作皮肤穿刺点局麻后再作一小切口，透视或超声引导下直接向引流区中央穿刺，预计到位后，退出针芯，见腔内容物流出，经套管腔直接引入引流管，在影像导向下略作导管侧孔段的位置调整，退出导管，经引流管注射稀释对比剂作引流区造影留片，抽吸后固定引流管，连接引流袋。,、操作方法,另一类套管法将引流管套在穿刺针外，直接穿向引流腔，入腔后退出针芯，证实到位后，术者一手持针，一手将引流管推入，至引流管侧孔段全部进入引流腔后，即退出针管。,、注意事项,、由于套管针的针芯、套针与引流管穿刺时同时进入引流区，故针道较细针穿刺道粗，不宜反复穿刺。,、穿刺进针过程中，嘱患者浅吸气后屏气。,三、穿刺通过扩张法,、导丝为轴心扩张法；,、导管为轴心扩张法。,复习思考题,1.,经皮穿刺引流术的常用器械有那些？,2.,经皮穿刺引流术中及术后注意事项是什么？,3.,掌握穿刺引流术的常用穿刺方法；,4.,预习经皮穿刺引流术的应用范围及临床应用。,经皮穿刺引流术的应用范围及临床应用,学习目的与要求,1.,熟悉经皮穿刺引流术的应用范围,2.,熟悉并掌握经皮穿刺引流术的临床应用,一、经皮穿刺引流术的应用范围,1.,正常人体管道阻塞，引起阻塞段以上液体过量积集而引起病理反应，如胆道、泌尿道。,一、经皮穿刺引流术的应用范围,2.,体腔内由于炎症、外伤等原因引起腔内脏器受压，功能受损或毒性物质不能排出而大量吸收有害身体的，如气胸、脓胸、心包积液、积脓腹腔或盆腔等脓肿。,一、经皮穿刺引流术的应用范围,3.,实质脏器的积液或积脓，如肝、脾、胰、肾等处的脓肿或巨大囊肿引起症状者。,二、经皮穿刺引流术的临床应用,（一）胆道梗阻,（二）泌尿道梗阻,（三）囊性病变,（四）肝囊肿,（一）胆道梗阻,由于某种原因使胆管梗阻，造成小胆管与毛细胆管内压力升高，管腔扩张、破裂，胆汁溢出至小静脉返流至血液循环和胆道压力增高，肝细胞功能下降，使血中胆红素增高。,胆道梗阻,（,1,）症状、体征：皮肤骚痒、尿黄、大便颜色变浅，甚至呈白陶土色。查体：皮肤、巩膜黄染。,（,2,）化验检查：胆红素升高，以直接胆红素、总胆红素升高为主。,胆道梗阻分型,按阻塞部位分：,1,）肝外机械性梗阻,2,）肝内非机械性梗阻,1,）肝外机械性梗阻,如先天性胆管异常、胆结石、肝癌、胆管外伤、胰腺癌、胆管癌、胆管炎、胆管良性肿瘤或淋巴压迫等。,2,）肝内非机械性梗阻,又称肝内胆汁淤积性黄疸。病因为肝炎病毒感染所致的毛细胆管型肝炎，或原发性胆汁性肝硬化等。由于毛细胆管炎症或分泌正常而排泄异常引起梗阻性黄疸。,胆道梗阻的治疗,1.,经皮经肝胆道外引流术（,PTC,）,2.,经皮经肝胆道内外引流术（,PTCD,）,3.,经皮经肝胆道内引流术,4.,经皮经肝胆道内支架引流术,1.,经皮经肝胆道外引流术（,PTC,）,（,1,）适应症：,1,）术前减压：重度胆道梗阻、感染或积脓，肝内胆管直径大于等于,3mm,，血清胆红素（,TBIL,）大于,170umol/L,（超过正常,10,倍），且以直接胆红素增高为主，因病人的全身积局部条件不容许作胆道内引流或外科手术，胆道外引流术可作为外科手术前减压措施，以利于提高手术成功率并减少术后严重并发症，降低术后死亡率。,（,1,）适应症,2,）永久性姑息性治疗：医源性胆道狭窄，胰头癌或累计肝胆管上段或左右肝管的胆管癌，或广泛转移无法手术切除的转移性癌症者，无法建立内引流者，外引流可作永久性姑息性治疗。,1.,经皮经肝胆道外引流术（,PTC,）,（,2,）禁忌症：无绝对禁忌症。,相对禁忌症：,1,）具有出血倾向，全身情况极度衰弱经纠正后仍未改善者。,2,）大量腹水。,1.,经皮经肝胆道外引流术（,PTC,）,（,3,）操作方法,患者仰卧位，根据影像资料（,CT,、,USG,、,MR,等）确定穿刺点，局部消毒铺巾，局部浸润麻醉，,USG,或透视监视下，嘱患者浅吸气后屏气，快速进针至胆道，进入胆管后，退出针芯，见胆汁经外套管流出，注入少量稀释造影剂证实胆道后，引入导丝至胆总管或十二指肠，沿导丝用扩张器行穿刺道扩张，成功后沿导丝引入引流管，使侧孔段完全位于胆管内，并使头端盘曲。固定引流管，包扎伤口，接好引流袋。,1.,经皮经肝胆道外引流术（,PTC,）,(4),注意事项：,1,）有急性化脓性胆管炎时，应全身对症、抗感染、支持治疗；,2,）如左右胆管均梗阻，应分别穿刺左右肝管；,3,）一旦引流管脱出，立即重放；,4,）监视生命体征，观察胆汁颜色及量。,2.,经皮经肝胆道内外引流术（,PTCD,）,在经外引流术的基础上，用较长的引流管使胆汁经引流管同时既作体外引流、又可引流入胆总管下端或十二指肠，称为胆道内外引流术。,2.,经皮经肝胆道内外引流术,适应症及禁忌症、基本操作方法及注意事项与胆道外引流术大致相同。,还应注意引流管侧孔应骑跨狭窄胆道的两侧，如前端送入十二指肠腔内，则前端最好为猪尾状卷曲，防止引流管头端与小肠壁摩擦。,PTCD,3.,经皮经肝胆道内引流术,采用胆道内涵管将胆汁引流入十二指肠，这样可以免除外引流管，使病人可以正常生活，明显提高生活质量。,3.,经皮经肝胆道内引流术,1,）适应症：各种阻塞性黄疸。,2,）禁忌症：同胆道外引流术。,3.,经皮经肝胆道内引流术,（,2,）操作方法：在经外引流术或胆道内外引流术的基础上（,1-2,周），作局部皮肤消毒铺巾，局部麻醉，引入导丝，退出引流管，沿导丝引入,Cobra,导管至十二指肠，退出普通导丝，换用超硬支撑导丝，退出,Cobra,导管，沿支撑导丝引入胆道内涵管，使其头断通过狭窄段进入十二指肠，近端位于狭窄段以上胆道内。放置胆道内涵管后，均需留置临时性外引流管,3-7,天，以便复查造影，了解内涵管的位置及通畅程度，如无异常，方可拔出外引流管，引流道,1,周内闭合。,3.,经皮经肝胆道内引流术,（,3,）并发症及防治：,1,）急性胰腺炎：多因内涵管堵塞胰管引起，调整内涵管位置即可；,2,）胆道出血：用止血药即可，药物无效时，需调整或拔出内涵管；,（,3,）并发症及防治：,3,）十二指肠粘膜溃疡：因内涵管端抵触十二指肠壁引起，使用药物，并调整内涵管位置；,4),内涵管脱落或闭塞：即时更换。,4.,经皮经肝胆道内支架引流术,在胆道内外引流术和胆道球囊扩张成形术的基础上，将可扩张性金属支架（,EMS,）置入狭窄胆道。,4.,经皮经肝胆道内支架引流术,优点：,1,）可经过直径,3mm,外引流通道，释放入,6-12mm,直径支架，使引流通畅，对肝胆损伤小；,2,）支架具有良好的横向扩张力使其仅贴狭窄胆管的内壁，不易游走滑脱；,3,）胆汁与,EMS,接触面较小，降低胆泥或感染发生率；,4,）因,EMS,间隙大，在它经过胆管分支或胰管时，不影响胆汁或胰液排除。,4.,经皮经肝胆道内支架引流术,（,1,）适应症：与胆道内涵管引流术相似。,4.,经皮经肝胆道内支架引流术,（,2,）操作方法：在胆道内引流术基础上，由导丝引导入球囊导管，对狭窄段进行预扩张，同时明确狭窄病变的部位及长度，退出球囊导管，再经导丝引入释放器，在释放之前必须精确定位，在狭窄胆道内释放扩张后，退出释放器，再沿导丝引入外引流管，退出导丝作胆道造影。如支架扩张不满意，可用球囊扩张。外引流管保留,3,天后，复查造影如胆道及支架通畅，可关闭外引流管,3,天左右，如无异常，则可拔出外引流管。穿刺通道,1,周左右自然闭合。,胆道内支架,胆道内支架,（二）泌尿道梗阻,自尿道口至肾的任何部位都有可能发生梗阻，引起梗阻的原因有先天畸形、炎症、结核、创伤、肿瘤、结石、前列腺肥大等，引起梗阻的结果表现为肾积水、肾功能损害、甚至尿毒症。,（二）泌尿道梗阻,介入放射学治疗泌尿道梗阻包括：,1.,经皮穿刺肾盂造瘘术；,2.,其它介入性手术（如取石术、扩张成形术、内支架置入术等）。,泌尿道梗阻介入放射学治疗,1.,适应症：,（,1,）用于诊断,1,）明确梗阻部位及原因；,2,）鉴别梗阻性与非梗阻性尿路扩张；,3,）肾盂输尿管刷片活检。,1.,适应症：,2,）用于治疗：,1,）解除尿路梗阻所致的肾盂肾盏和上段输尿管扩张；,2,）输尿管瘘者作上段尿路引流；,3,）扩张狭窄的输尿管或灌注药物；,4,）引流术后作其它腔内介入性治疗，如取石、活检等。,泌尿道梗阻介入放射学治疗,2.,禁忌症：,1,）出血性或凝血障碍性疾病；,2,）严重高血压，为相对禁忌症，药物降压后仍可作造瘘术；,3,）活动性肾结核经皮肾造瘘术会引起结核播散，应短期抗痨治疗后方可肾造瘘。,泌尿道梗阻介入放射学治疗,3.,术前准备：血常规，凝血时间，,IVP,、,USG,、,CT,胸片、,KUB,。,4.,操作方法,1,）导向：,USG,或,CT,作好体表穿刺点；,2,）经路与体位：俯卧位，穿刺点局部消毒铺巾，局部麻醉，透视或,USG,监视下穿刺；,3,）穿刺术：,Seldinger,法；,4,）操作方法：同胆道穿刺。,5.,并发症,占,4-5,，死亡率,0.2,。,尿瘘、疼痛、出血、感染、毒血症、肾周脓肿、尿囊肿、导管阻塞等。,（三）囊性病变,包括肾囊肿、肝囊肿、卵巢囊肿等。,方法包括穿刺引流术和穿刺抽吸固化治疗。,囊性病变 介入治疗,1.,适应症与禁忌症：,1,）有压迫症状，如疼痛、高血压、黄疸等；,2,）肝肾功能损害；,3,）囊肿伴感染；,4,）患者不愿手术者；,5,）禁忌症：为不能纠正的出血体质。,囊性病变 介入治疗,2.,导向设备与器械：同肾造瘘术。,3.,操作方法：同胆道穿刺及肾造瘘术。,经皮穿刺肝囊肿抽吸固化术,经皮穿刺肾囊肿抽吸固化术,经皮穿刺肾囊肿抽吸固化术,经皮穿刺肾囊肿抽吸固化术,经皮穿刺肾囊肿抽吸固化术,经皮穿刺肾囊肿抽吸固化术,经皮穿刺肾囊肿抽吸固化术,（四）肝脓肿,介入治疗肝脓肿为经皮经肝穿刺脓肿引流术。,经皮经肝穿刺肝脓肿引流术,1.,适应症：已有液化区的肝内脓肿。,2.,禁忌症：凝血功能异常者。,3.,设备及器械：,USG,、,CT,等为导向设备。,4.,操作方法：同经皮经肝胆道穿刺引流术相同。,复习思考题,1.,熟悉经皮穿刺术的应用范围。,2.,常见的经皮穿刺术的临床应用、适应症是什么？,3.,掌握胆道梗阻的经皮穿刺术。,4.,预习经导管栓塞术及临床应用。,此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢,