华法林使用注意事项学习资料.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,华法林使用注意事项,(,一,),适应症,1,预防及治疗深静脉血栓及肺栓塞,预防心肌梗塞后血栓栓塞并发症（卒中或体循环栓塞）,预防房颤、心瓣膜疾病或人工瓣膜置换术后引起的血栓栓塞并发症（卒中或体循环栓塞）,-,药品说明书,-,静脉血栓形成病因概述,.uptodate.,题最后更新日期：,2017-05-31,静脉血栓栓塞症,(VTE),主要的获得性危险因素包括之前血栓栓塞、近期大手术史、创伤、制动、狼疮抗凝物以及抗磷脂抗体、恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药和骨髓增生性疾病。,凝血因子名称,半衰期,合成情况,凝血因子,48120h,合成需维生素,K,参与,凝血因子,68h,凝血因子,2024h,凝血因子,2042,(,二,),禁忌症,2,怀孕,出血倾向,(,威勒布兰德病，血友病，血小板减少及血小板功能病,),严重肝功能损害及肝硬化。,未经治疗或不能控制的高血压。近期颅内出血。颅内出血倾向，例如脑动脉瘤,有跌倒倾向。,中枢神经系统或眼部疾病,胃肠道或泌尿道出血倾向，例如之前胃肠出血；憩室病或肿瘤。,感染性心内膜炎、心包炎或心包积液,痴呆，精神病，酗酒及其他情况病人无法满意地依从剂量指示及无法安全地进行抗凝治疗,对华法林或任何本品片内辅料过敏者。,肝、肾功能损害者,。,-,药品说明书,-uptodate,华法林不分泌进入乳液，哺乳期可继续华法林治疗。,感染性心内膜炎的并发症与转归,.uptodate.,专题最后更新日期：,2017-07-21,感染性心内膜炎的并发症,感染性心内膜炎患者的抗血栓治疗,.uptodate.,专题最后更新日期：,2017-08-18,现有证据不足以确定,IE,患者抗凝治疗的效益或安全性。目前还没有关于,IE,患者抗凝治疗的随机研究。观察性研究提供的信息有限且结果并不统一,感染性心内膜炎患者的抗血栓治疗,.uptodate.,专题最后更新日期：,2017-08-18,感染性心内膜炎患者的抗血栓治疗,.uptodate.,专题最后更新日期：,2017-08-18,感染性心内膜炎患者的抗血栓治疗,.uptodate.,专题最后更新日期：,2017-08-18,(,三,),初始剂量,建议初始剂量为,1-3mg,(,不建议给予负荷剂量,),，,2-4,周达目标范围；老年、糖尿病患者、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者适当减量。,如果需要快速抗凝，如,VTE,急性期治疗，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用,5 d,以上，即在给予肝素的第,1,天或第,2,天即给予华法林，并调整剂量，当,INR,达到目标范围并持续,2 d,以上时，停用普通肝素或低分子肝素。,必须每天,同一时间,，严格按照医嘱服药，如果遗漏一次，应当天立即补服，不要一次双倍服药，并且告诉医生漏服药的情况。,-,华法林抗凝治疗的中国专家共识,2013,-,胡大一等,.,华法林与阿司匹林预防非瓣膜性心房颤动患者血栓栓塞的随机对照研究,.,中华心血管病杂志,-,静脉血栓栓塞症抗凝治疗微循环血栓防治专家共识，,2017,特殊人群,(,如老年人、体质虚弱、营养不良、心力衰竭、肝脏疾病、近期曾进行手术治疗、出血高风险患者、或正在服用可增强华法林作用的药物者,),应从更低剂量,(,如,1.5mg/d),开始治疗。,(,四,),监测频率,住院患者,：口服华法林,2,3 d,后开始每日或隔日监测,INR,，直到,INR,达到治疗目标并维持至少,2 d,。此后，根据,INR,结果的稳定性数天至,1,周监测,1,次。患者出院后，在综合评估其基础疾病、联用药物以及,INR,的稳定性等情况下，检测间隔可适当延长。,门诊患者,：剂量稳定前应数天至每周监测,1,次，当,INR,稳定后，可以每,4,周监测,1,次。如果需调整剂量，应重复前面所述的监测频率直到,INR,再次稳定。,服用华法林,INR,稳定的患者最长可以,3,个月监测,1,次,INR,。,注：,因子的半衰期,(68,小时,),短于,因子,(2024,小时,),、,因子,(2042,小时,),和,因子,(48120,小时,),，华法林通过减少,因子而开始起抗凝作用。然而，因其同时降低蛋白,C,的浓度，导致抗凝作用减弱，所以在治疗初期,INR,检测结果不可靠。,-,华法林抗凝治疗的中国专家共识,2013,-,抗血小板和抗凝患者行脊柱介入和疼痛介入治疗指南,(,三,).,中国疼痛医学杂志，,2016,INR,升高或异常出血时的处理方法,-,说明书,-,华法林抗凝治疗的中国专家共识,2013,-,纠正华法林使用后的过度抗凝作用,.uptodate,INR,出血,处置,9.0,无,先停华法林及,口服,3.05.0mg,维生素,K,。,任何,严重或威胁生命,停用华法林，,口服维生素,K10mg,，,同时缓慢静脉注射维生素,K,；视临床紧急程度，补充凝血因子复合物，或新鲜血浆；监测指标，若需要则重复。,SSRI,注：,INR=Patient PT Control PT,ISI,(,五,),抗凝强度,3,非瓣膜性心房颤动患者,，若无禁忌证，所有,CHADS2,评分,2,分的房颤患者均应进行长期口服华法林。若非瓣膜病房颤患者,CHADS2,，评分为,1,分，目前也倾向给予华法林。推荐的,INR,值为,2.0-3.0,。,瓣膜性房颤患者,应接受华法林抗凝治疗，抗凝强度为,INR,在,2.0-3.0,；已行机械瓣植入的房颤患者也应接受华法林抗凝治疗，抗凝治疗强度取决于机械瓣膜的类型和植入部位。,ACS,或冠状动脉支架植入术后,：当华法林与氯吡格雷和（或）阿司匹林应用时应加强凝血功能监测，,INR,调控在,2.0-2.5,。,人工机械瓣,：主动脉瓣置换术后,INR,目标为,2.0,3.0,，而二尖瓣置换术后建议,INR,目标为,2.5,3.5,，植入两个瓣膜的患者，建议,INR,目标为,2.5,3.5,。,生物瓣,：主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣置换术后的目标值达,2.5,。,-,华法林抗凝治疗的中国专家共识,2013,-,心房颤动：目前的认识和治疗建议,-2015,(,六,),外科围手术期的使用,若非急诊手术，多数患者一般,术前,5d,停用华法林,(,即，术前,6,日时最后一次给药,),。,需停用抗凝药物的情况,-,高出血风险患者接受手术时需在围手术期停用常规抗凝药物，这也提高了与基础疾病相关血栓栓塞并发症的风险。,如果血栓栓塞极高风险,(,如，近期卒中，机械性心脏瓣膜，,CHADS,2,评分,5,或,6,分,),是暂时的,(,如,1,月前新发缺血性脑卒中,),，如可能则延迟择期手术，直到血栓栓塞风险已降至基线水平。,对于短期内血栓栓塞风险高或非常高而又不能推迟手术,(,如潜在治愈性癌症手术,),的患者，应限制停抗凝药物时间以最大程度降低血栓栓塞风险。,对于持续血栓栓塞高风险的患者，我们通常应用桥接药物以最大程度缩短停用抗凝药物的时间。,中等血栓栓塞风险的患者通常可以为手术停药而不使用桥接药物。因为药物桥接过程中的出血风险可能大于任何可能获益，尤其是对于低风险的非瓣膜性心房颤动患者。,-,华法林抗凝治疗的中国专家共识,2013,-,静脉血栓形成病因概述,.uptodate.,题最后更新日期：,2017-05-31,-,抗凝患者围手术期处理,.uptodate.,专题最后更新日期：,2017-04-07.,不停用抗凝药物可能更合适的情况,-,接受特定的低出血风险手术,(,如，白内障摘除术,),的患者，最好持续使用抗凝药物。这种方法减少了血栓栓塞的风险，在某些情况下,(,如，心内植入式电子装置,),实际上也降低了出血风险。对于使用华法林或其他维生素,K,拮抗剂的患者，重要的是在操作时确保,INR,未高于治疗范围。,口腔科操作,通常认为口腔科操作出血风险较低，大多数患者可以维持抗凝药物使用。安全性证据源于使用华法林的患者,INR,处于治疗范围内。,围手术期出血率大约为,1%,。使用局部止血药物,(,如氨甲环酸或氨基乙酸漱口水，至少维持,2,日,),，可进一步减少出血,。,但是，一次多颗牙齿拔除被认为是高出血风险操作。,皮肤科操作,一般认为皮肤科操作,(,如，皮肤活检、肿瘤切除,),出血风险也较低，局部止血措施也可进一步降低出血风险。,特定心脏操作,有证据表明某些心脏操作中，相比停药后再恢复用药，不停用抗凝药物是安全的,(,在一些病例中与更好的结局有关,),。,心内植入式装置,血管腔内操作,-,华法林抗凝治疗的中国专家共识,2013,-,静脉血栓形成病因概述,.uptodate.,题最后更新日期：,2017-05-31,-,抗凝患者围手术期处理,.uptodate.,专题最后更新日期：,2017-04-07.,抗凝药物,暂停抗凝药物和疼痛操作性治疗时间间隔,疼痛操作性治疗与抗凝药物重新使用时间间隔,香豆素,5d,，,INR,值正常,24h,静脉肝素,4h,2h*,皮下肝素，,BID,和,TID,810h,2h*,LMWH,24h,24h,纤溶药,至少,48h*,至少,48h*,磺达肝癸钠,4d,24h,停抗凝药物和疼痛操作性治疗时间间隔及疼痛操作性治疗与抗凝药物重新使用时间间隔的推荐意见,-,抗血小板和抗凝患者行脊柱介入和疼痛介入治疗指南（三）,注*：中危或高危操作中如出血较多，术后应间隔,24h,。,(,七,),相互作用,1.,药物,-,药物相互作用,(1),水合氯醛：,结果：合用可增强本药的药效和毒性。,处理：合用时应谨慎，并降低剂量。,(2),细胞色素,P450(CYP)2C9,抑制药,(,如胺碘酮,、,氟康唑,),、,CYP 1A2,抑制药,(,如,阿昔洛韦、别嘌醇、西咪替丁,),、,CYP 3A4,抑制药,(,如,阿普唑仑、胺碘酮、氨氯地平,、,阿托伐他汀,),：,结果：合用可增强本品作用。,机制：本药主要经,CYP 2C9,、,CYP 1A2,和,CYP 3A4,代谢。,处理：合用时应密切监测,INR,。,-uptodate,(3),可增加出血风险的药物,如抗血小板药,(,阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫,),、非甾体类抗炎药,(,塞来昔布、双氯芬酸,、,布洛芬,等,),、,5-HT,再摄取抑制药,(,西酞普兰、氟西汀,等,),：,结果：合用可增加出血的风险。,处理：合用时应密切监测。,(4),大蒜、银杏：,结果：合用可能具有相加的致出血作用。,(5),辅酶,Q10,、圣约翰草、人参：,结果：合用可能减弱本药的药效。,-uptodate,(6)CYP 2C9,诱导药,(,如,卡马西平、苯巴比妥、利福平,),、,CYP 1A2,诱导药,(,如,孟鲁司特,、,苯巴比妥、苯妥英,),、,CYP 3A4,诱导药,(,如,吡格列酮,),：,结果：合用可降低本品作用。,机制：本药主要经,CYP 2C9,、,CYP 1A2,和,CYP 3A4,代谢。,处理：合用时应密切监测,INR,。,(7),抗生素、抗真菌药：,结果：有本药与以上药物合用后,INR,值改变的报道，但临床药动学研究未显示以上药物对本药血药浓度具有一致的影响。,处理：本药与以上药物开始合用或停止合用时，应密切监测,INR,。,-uptodate,注：华法林钠片说明书中提示，奥美拉唑可增加华法林的作用，而,uptodate(,最后发布时间：,2016,年,11,月,15,日,),提示奥美拉唑可降低华法林的作用，本,PPT,以药品说明书为准。,2.,药物,-,酒精,/,尼古丁相互作用,吸烟：,结果：吸烟可降低华法林的作用。,处理：吸烟者使用本药时应密切监测,INR,。,酒精：,结果：大量喝酒会增加华法林的作用。,处理：喝酒者使用本药时应密切监测,INR,。,-,说明书,-uptodate,3.,药物,-,食物相互作用,(1),葡萄柚汁：,结果：合用可通过,CYP,发生相互作用。,(2),食物：,结果：食物中维生素,K,的含量可能影响本药的疗效。,处理：建议使用本药的患者正常均衡饮食，食物中包含的维生素,K,应一致，避免大幅度改变饮食习惯,(,如食用大量绿叶蔬菜,),。,-uptodate,葡萄柚含有抑制肝脏细胞色素,P450,（,CYP,）,3A4,活性的成分，可减少华法林的代谢，使抗凝作用增强。鱼油则通过抑制血小板聚集，降低血栓素,A2,和维生素,K,依赖性凝血因子,的水平，增强华法林的抗凝作用。芒果与华法林合用也可增强其抗凝作用，但作用机制未明。,谢 谢,此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢,