2014病历书写基本规范.ppt

病历书写规范医务科：李彬2021/3/29 星期一1概概 述述 定义：定义：定义：定义：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，是临床是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，是临床是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，是临床是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理、书写而成的档案资料。料，经过归纳、分析、整理、书写而成的档案资料。料，经过归纳、分析、整理、书写而成的档案资料。料，经过归纳、分析、整理、书写而成的档案资料。定义：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、定义：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。成医疗活动记录的行为。2021/3/29 星期一2概概 述述病历的重要性：病历的重要性：1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；本资料；2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；3）可作为健康保健档案和医疗保险依据；）可作为健康保健档案和医疗保险依据；4）可作为考核临床实际工作能力，评价医）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、疗质量、学术水平的内容。学术水平的内容。2021/3/29 星期一3概概 述述病历书写的种类：病历书写的种类：住院病历住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。手术记录、麻醉记录等。门诊病历（包括急诊病历）门诊病历（包括急诊病历）2021/3/29 星期一4概述病历的类型：病历的类型：1 1、按种类：分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。、按种类：分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。2 2、按时间：分为运行病历和出院病历。、按时间：分为运行病历和出院病历。病历的组成：病历的组成：门（急）诊病历的组成：门（急）诊病历的组成：1 1、病历首页（手册封面）。、病历首页（手册封面）。2 2、病历记录。、病历记录。3 3、化验单、化验单（检验报告）。（检验报告）。4 4、医学影像检查资料等。、医学影像检查资料等。住院病历的组成：住院病历的组成：1 1、住院病历首页。、住院病历首页。2 2、入院记录：分为入院记录、再次或多次、入院记录：分为入院记录、再次或多次入院记录、入院记录、2424小时内入出院记录、小时内入出院记录、2424小时内入出院记录、小时内入出院记录、2424小时内入院死亡记录。小时内入院死亡记录。3 3、病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病历、病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病历讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、湖镇记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术录、湖镇记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录。录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录。4 4、知情同意书：包括手术知情同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检知情同意书：包括手术知情同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书等。查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书等。5 5、医嘱单：分为长期医嘱单和临、医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单。时医嘱单。6 6、体温单。、体温单。7 7、辅助检查报告单：包括检验报告、医学影像检查报告、辅助检查报告单：包括检验报告、医学影像检查报告、病理报告等各种检查报告单。病理报告等各种检查报告单。2021/3/29 星期一5病历书写原则及基本要求病历书写原则及基本要求1212字原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。字原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。基本要求：基本要求：1 1、病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时、病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。限内由符合资质的相应医务人员书写完成。2 2、病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写、病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资料可以使用兰或黑色油水的圆珠笔。取消的病历资料可以使用兰或黑色油水的圆珠笔。取消一律用红色墨水笔标：一律用红色墨水笔标：“取消取消”字样并签名。字样并签名。2021/3/29 星期一6病历书写原则及基本要求病历书写原则及基本要求3 3、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文佚名症状、体征、疾病名称等可以使用外正式中文佚名症状、体征、疾病名称等可以使用外文。文。4 4、病历书写应规范使用医学术语、文字工整、字、病历书写应规范使用医学术语、文字工整、字迹清晰、表述准确，语句通顺，标点正确。迹清晰、表述准确，语句通顺，标点正确。5 5、病历书写过程中出现错字时，应当用双划线划病历书写过程中出现错字时，应当用双划线划在错字上，保留原记录清楚，可辨，并注明修改时在错字上，保留原记录清楚，可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。或去除原来的字迹。2021/3/29 星期一7病历书写原则及基本要求病历书写原则及基本要求6 6、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。病历的责任。7 7、病历应当按照规定由相应的医务人员签名。实、病历应当按照规定由相应的医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业实际情进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业实际情况认定后书写病历。况认定后书写病历。8 8、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，一般记录年、月、日、时，急诊病历、抢救时间、一般记录年、月、日、时，急诊病历、抢救时间、2021/3/29 星期一8病历书写原则及基本要求病历书写原则及基本要求病危重患者病程记录、死亡时间、医嘱下达时间等病危重患者病程记录、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。需记录至分钟。9 9、病例中各种记录单眉栏填写齐全，标注页码，、病例中各种记录单眉栏填写齐全，标注页码，排序正确。排序正确。1010、各种辅助检查报告单要按规定填写完整，不得、各种辅助检查报告单要按规定填写完整，不得空项。在收到患者的化验单、医学影像检查资料等空项。在收到患者的化验单、医学影像检查资料等2424小时内归入病历。小时内归入病历。1111、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当应当由患者本人签署知情同意书。由患者本人签署知情同意书。2021/3/29 星期一9病历书写原则及基本要求病历书写原则及基本要求患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者应并无法签字时，应当由其授权的人员签字。为字；患者应并无法签字时，应当由其授权的人员签字。为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意书并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。2021/3/29 星期一10入院病历与入院记录的区别1 1、入院记录（俗称大病例）由实习医师、试用期、入院记录（俗称大病例）由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注册的医务人员审阅、修医师书写，经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。改并签名。2 2、入院病历应与患者入院后、入院病历应与患者入院后2424小时内小时内完成。完成。3 3、实习医师、试用期医师书写入院病历前、实习医师、试用期医师书写入院病历前的询问病史和体格检查，应在临床带教教师、指导的询问病史和体格检查，应在临床带教教师、指导医师指导下进行。医师指导下进行。4 4、入院病历的书写要求及内容、入院病历的书写要求及内容原则上与入院记录相同，增加了系统回顾、病历摘原则上与入院记录相同，增加了系统回顾、病历摘要两项内容。要两项内容。5 5、入院病历不能代替入院记录，患、入院病历不能代替入院记录，患者出院时入院病历不归入档案。者出院时入院病历不归入档案。2021/3/29 星期一1124小时内入出院记录书写要求及格式1 1、患者入院不足、患者入院不足2424小时出院的，可以书写小时出院的，可以书写2424小时小时内入出院记录。内入出院记录。2 2、在患者出院后、在患者出院后2424小时内完成，小时内完成，由执业医师书写。由执业医师书写。3 3、内容包括患者姓名、性别、内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、主诉、入院情况、入院诊年龄、职业、入院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、医师签名等。断、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、医师签名等。3 3、如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的、如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。病历书写格式书写相关病历内容。5 5、患者入院超、患者入院超过过8 8小时出院者，需在患者入院小时出院者，需在患者入院8 8小时内完成首次病小时内完成首次病程记录。程记录。2021/3/29 星期一12日常病程书写要求日常病程记录书写的间隔时间依据患者的病情而定，日常病程记录书写的间隔时间依据患者的病情而定，病危患者应当根据病情变化随时记录，每天至少一病危患者应当根据病情变化随时记录，每天至少一次，记录应具体到分钟。病重患者，至少次，记录应具体到分钟。病重患者，至少2 2天记录天记录一次病程记录。病情稳定患者，一次病程记录。病情稳定患者，至少至少3 3天记录一次天记录一次病程记录病程记录。会诊当天，输血当天，手术前一天，术。会诊当天，输血当天，手术前一天，术后连续后连续3 3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录。出院前一天或当天应有病程记录。2021/3/29 星期一13完整病历的格式（一）完整病历的格式（一）（2424小时内完成，一般由实习医师书写）小时内完成，一般由实习医师书写）小时内完成，一般由实习医师书写）小时内完成，一般由实习医师书写）一般资料（一般资料（一般资料（一般资料（1010项）项）项）项）姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、职业、姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、职业、姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、职业、姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者入院日期、记录日期、病史陈述者入院日期、记录日期、病史陈述者入院日期、记录日期、病史陈述者2021/3/29 星期一14完整病历的格式（二）完整病历的格式（二）主诉主诉主诉主诉现病史现病史现病史现病史既往史既往史既往史既往史系统回顾系统回顾系统回顾系统回顾个人史个人史个人史个人史月经史、婚育史月经史、婚育史月经史、婚育史月经史、婚育史家族史家族史家族史家族史 2021/3/29 星期一15完整病历的格式（三）完整病历的格式（三）体格检查体格检查体格检查体格检查专科情况专科情况专科情况专科情况 辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 病历摘要病历摘要病历摘要病历摘要简明扼要、高度概述病史要点、体格检查和辅助检简明扼要、高度概述病史要点、体格检查和辅助检简明扼要、高度概述病史要点、体格检查和辅助检简明扼要、高度概述病史要点、体格检查和辅助检查的重要阳性和具重要鉴别意义的阴性结果，字数查的重要阳性和具重要鉴别意义的阴性结果，字数查的重要阳性和具重要鉴别意义的阴性结果，字数查的重要阳性和具重要鉴别意义的阴性结果，字数以不超过以不超过以不超过以不超过300300字为宜。字为宜。字为宜。字为宜。初步诊断初步诊断初步诊断初步诊断:经治医师经治医师经治医师经治医师/书写医师签名：书写医师签名：书写医师签名：书写医师签名：2021/3/29 星期一16主主 诉（一）诉（一）定定定定义义义义：患患患患者者者者就就就就诊诊诊诊的的的的主主主主要要要要症症症症状状状状或或或或体体体体征征征征+持持持持续续续续的的的的时时时时间间间间（起起起起病病病病到就诊的时间）。到就诊的时间）。到就诊的时间）。到就诊的时间）。内容：内容：内容：内容：1 1 1 1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 2 2 2 2功能障碍：吞咽困难、瘫痪功能障碍：吞咽困难、瘫痪功能障碍：吞咽困难、瘫痪功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3 3 3 3身体某部形态异常：身体某部形态异常：身体某部形态异常：身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4 4 4 4其他：消瘦、食欲不振其他：消瘦、食欲不振其他：消瘦、食欲不振其他：消瘦、食欲不振 2021/3/29 星期一17主主 诉（二）诉（二）要求：要求：1 1主诉要简明扼要，不主诉要简明扼要，不主诉要简明扼要，不主诉要简明扼要，不20202020字字字字 2 2有明确的意向性：可指向何系统的疾病。有明确的意向性：可指向何系统的疾病。有明确的意向性：可指向何系统的疾病。有明确的意向性：可指向何系统的疾病。如：咳嗽、咳痰如：咳嗽、咳痰如：咳嗽、咳痰如：咳嗽、咳痰3 3个月，咯血个月，咯血个月，咯血个月，咯血2 2天天天天 3.3.3.3.不用诊断用语，不用诊断用语，不用诊断用语，不用诊断用语，不能用病名代症状不能用病名代症状不能用病名代症状不能用病名代症状 4.4.4.4.能能能能反应疾病起病方式反应疾病起病方式反应疾病起病方式反应疾病起病方式 如：持续时间为如：持续时间为如：持续时间为如：持续时间为1h1h急性急性急性急性 持续时间为持续时间为持续时间为持续时间为2020年年年年慢性慢性慢性慢性 5.5.要用医学术语，不照搬患者的言词要用医学术语，不照搬患者的言词要用医学术语，不照搬患者的言词要用医学术语，不照搬患者的言词2021/3/29 星期一18主主 诉诉 （三）（三）特殊情况：特殊情况：特殊情况：特殊情况：（1 1 1 1）病病病病情情情情不不不不连连连连续续续续性性性性：20202020年年年年前前前前发发发发现现现现心心心心脏脏脏脏杂杂杂杂音音音音，近近近近2 2 2 2周周周周出出出出现现现现气促、浮肿（气促、浮肿（气促、浮肿（气促、浮肿（发现心脏杂音发现心脏杂音发现心脏杂音发现心脏杂音20202020年，气促、浮肿年，气促、浮肿年，气促、浮肿年，气促、浮肿2 2 2 2周）周）周）周）（2 2 2 2）白血病复发）白血病复发）白血病复发）白血病复发2 2 2 2周，要求化疗入院周，要求化疗入院周，要求化疗入院周，要求化疗入院（3 3 3 3）患者如无症状，可用：）患者如无症状，可用：）患者如无症状，可用：）患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块体检发现右上肺肿块体检发现右上肺肿块体检发现右上肺肿块3 3 3 3天。天。天。天。体检发现血压高体检发现血压高体检发现血压高体检发现血压高1 1 1 1年。年。年。年。2021/3/29 星期一19现现 病病 史（一）史（一）是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史另起一段予以记录。2021/3/29 星期一20现现 病病 史（二）史（二）1 1 1 1、起病情况：起病日期、缓急、起病情况：起病日期、缓急、起病情况：起病日期、缓急、起病情况：起病日期、缓急 2 2 2 2、可能的原因及诱因、可能的原因及诱因、可能的原因及诱因、可能的原因及诱因 3 3 3 3、主主主主要要要要症症症症状状状状的的的的系系系系统统统统描描描描述述述述（症症症症状状状状特特特特点点点点）：包包包包括括括括症症症症状状状状的的的的部部部部位位位位、性性性性质质质质、持持持持续续续续时时时时间间间间、程程程程度度度度、缓缓缓缓解解解解或或或或加加加加剧剧剧剧的因素。的因素。的因素。的因素。2021/3/29 星期一21现现 病病 史（三）史（三）（1 1 1 1）部位：上腹痛）部位：上腹痛）部位：上腹痛）部位：上腹痛考虑为胃、十二指肠、考虑为胃、十二指肠、考虑为胃、十二指肠、考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病胰腺疾病胰腺疾病胰腺疾病 右下腹痛右下腹痛右下腹痛右下腹痛阑尾炎阑尾炎阑尾炎阑尾炎（2 2 2 2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛（3 3 3 3）持续时间：）持续时间：）持续时间：）持续时间：胆绞痛：每次发作持续数小时胆绞痛：每次发作持续数小时胆绞痛：每次发作持续数小时胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发 性加剧性加剧性加剧性加剧（4 4 4 4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解 2021/3/29 星期一22现现 病病 史（四）史（四）4 4 4 4、病情发展与演变、病情发展与演变、病情发展与演变、病情发展与演变（1 1 1 1）好转：通过治疗后）好转：通过治疗后）好转：通过治疗后）好转：通过治疗后（2 2 2 2）间间间间歇歇歇歇性性性性（时时时时好好好好时时时时坏坏坏坏）如如如如溃溃溃溃疡疡疡疡病病病病、活活活活动动动动期期期期有有有有 症状症状症状症状 ，愈合期无症状，愈合期无症状，愈合期无症状，愈合期无症状（3 3 3 3）逐渐加重）逐渐加重）逐渐加重）逐渐加重（4 4 4 4）加剧：）加剧：）加剧：）加剧：如肺结核（慢性）如肺结核（慢性）如肺结核（慢性）如肺结核（慢性）肺气肿、有轻肺气肿、有轻肺气肿、有轻肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自发性气胸的可能。要考虑有自发性气胸的可能。要考虑有自发性气胸的可能。要考虑有自发性气胸的可能。心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，要考虑心梗的可能。要考虑心梗的可能。要考虑心梗的可能。要考虑心梗的可能。2021/3/29 星期一23现现 病病 史（五）史（五）5 5 5 5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。是鉴别诊断的依据。是鉴别诊断的依据。是鉴别诊断的依据。（1 1 1 1）腹泻伴呕吐）腹泻伴呕吐）腹泻伴呕吐）腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食 等）等）等）等）（2 2 2 2）腹泻伴里急后重）腹泻伴里急后重）腹泻伴里急后重）腹泻伴里急后重可能为菌痢可能为菌痢可能为菌痢可能为菌痢（3 3 3 3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往 具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。2021/3/29 星期一24现现 病病 史（六）史（六）6 6 6 6、诊疗经过：、诊疗经过：、诊疗经过：、诊疗经过：（1 1 1 1）病病病病后后后后曾曾曾曾在在在在何何何何时时时时、何何何何地地地地就就就就诊诊诊诊？作作作作过过过过何何何何种种种种检检检检查查查查？结果诊断如何？结果诊断如何？结果诊断如何？结果诊断如何？（2 2 2 2）作作作作过过过过什什什什么么么么治治治治疗疗疗疗：药药药药名名名名、剂剂剂剂量量量量、途途途途径径径径、疗疗疗疗效效效效，有无不良反应。有无不良反应。有无不良反应。有无不良反应。7 7 7 7、病病病病后后后后一一一一般般般般情情情情况况况况的的的的变变变变化化化化：饮饮饮饮食食食食、大大大大小小小小便便便便、睡睡睡睡眠眠眠眠、体力、体重的变化。体力、体重的变化。体力、体重的变化。体力、体重的变化。咯血、发热等不能放在此处描述咯血、发热等不能放在此处描述咯血、发热等不能放在此处描述咯血、发热等不能放在此处描述 2021/3/29 星期一25既既 往往 史史 内容包括既往一般健康状况，疾病时、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史、系统回顾等。2021/3/29 星期一26系统回顾系统回顾呼吸系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统循环系统循环系统循环系统循环系统消化系统消化系统消化系统消化系统泌尿系统泌尿系统泌尿系统泌尿系统造血系统造血系统造血系统造血系统内分泌系统及代谢内分泌系统及代谢内分泌系统及代谢内分泌系统及代谢肌肉谷歌系统肌肉谷歌系统肌肉谷歌系统肌肉谷歌系统神经精神系统神经精神系统神经精神系统神经精神系统2021/3/29 星期一27个人史、月经史、婚育史个人史、月经史、婚育史 1 1 1 1个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤。性病冶游史。无重大精神创伤。性病冶游史。无重大精神创伤。性病冶游史。无重大精神创伤。性病冶游史。2 2 2 2月经、婚育史：月经、婚育史：月经、婚育史：月经、婚育史：经期（天）经期（天）经期（天）经期（天）初潮年龄初潮年龄初潮年龄初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）；未次月经日期（或绝经年龄）；未次月经日期（或绝经年龄）；未次月经日期（或绝经年龄）；周期（天）周期（天）周期（天）周期（天）经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状 况、分娩（早产、难产）；计划生育。况、分娩（早产、难产）；计划生育。况、分娩（早产、难产）；计划生育。况、分娩（早产、难产）；计划生育。2021/3/29 星期一28家家 族族 史史 1 1 1 1、家家家家庭庭庭庭中中中中有有有有无无无无遗遗遗遗传传传传性性性性疾疾疾疾病病病病：血血血血友友友友病病病病（女女女女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。2 2 2 2、直系亲属死亡的原因、直系亲属死亡的原因、直系亲属死亡的原因、直系亲属死亡的原因 2021/3/29 星期一29体体 格格 检检 查查 生命体征：生命体征：生命体征：生命体征：T P R BPT P R BPT P R BPT P R BP一般状态：发育、营养、神志、体位、表情一般状态：发育、营养、神志、体位、表情一般状态：发育、营养、神志、体位、表情一般状态：发育、营养、神志、体位、表情皮皮皮皮肤肤肤肤、粘粘粘粘膜膜膜膜：颜颜颜颜色色色色、水水水水肿肿肿肿、湿湿湿湿度度度度、弹弹弹弹性性性性、出出出出血血血血、皮疹、结节等皮疹、结节等皮疹、结节等皮疹、结节等淋巴结淋巴结淋巴结淋巴结:头部及其器官：头部及其器官：头部及其器官：头部及其器官：头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、角膜、瞳孔（大小、对光放射）角膜、瞳孔（大小、对光放射）角膜、瞳孔（大小、对光放射）角膜、瞳孔（大小、对光放射）耳：分泌物、乳突压痛、听力。耳：分泌物、乳突压痛、听力。耳：分泌物、乳突压痛、听力。耳：分泌物、乳突压痛、听力。鼻、副鼻窦：鼻、副鼻窦：鼻、副鼻窦：鼻、副鼻窦：口、牙、咽、扁桃体：口、牙、咽、扁桃体：口、牙、咽、扁桃体：口、牙、咽、扁桃体：2021/3/29 星期一30体体 格格 检检 查查颈、气管、甲状腺、颈静脉。颈、气管、甲状腺、颈静脉。颈、气管、甲状腺、颈静脉。颈、气管、甲状腺、颈静脉。胸廓及肺：胸廓形态、胸廓及肺：胸廓形态、胸廓及肺：胸廓形态、胸廓及肺：胸廓形态、肺部视、触、叩、听诊肺部视、触、叩、听诊肺部视、触、叩、听诊肺部视、触、叩、听诊心：视、触、叩、听诊心：视、触、叩、听诊心：视、触、叩、听诊心：视、触、叩、听诊血管：脉搏、周围血管征。血管：脉搏、周围血管征。血管：脉搏、周围血管征。血管：脉搏、周围血管征。腹部：视、触、叩、听诊。腹部：视、触、叩、听诊。腹部：视、触、叩、听诊。腹部：视、触、叩、听诊。脊柱四肢：脊柱四肢：脊柱四肢：脊柱四肢：肛门、外生殖器：肛门、外生殖器：肛门、外生殖器：肛门、外生殖器：神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征专科情况专科情况专科情况专科情况：2021/3/29 星期一31辅助检查 三大常规等三大常规等 重要的阳性及阴性检查结果重要的阳性及阴性检查结果 特殊检查特殊检查 2021/3/29 星期一32病历摘要病历摘要简明扼要、高度概述病史要点、体格检查和辅助简明扼要、高度概述病史要点、体格检查和辅助简明扼要、高度概述病史要点、体格检查和辅助简明扼要、高度概述病史要点、体格检查和辅助检查的重要阳性和具重要鉴别意义的阴性结果，检查的重要阳性和具重要鉴别意义的阴性结果，检查的重要阳性和具重要鉴别意义的阴性结果，检查的重要阳性和具重要鉴别意义的阴性结果，字数以不超过字数以不超过字数以不超过字数以不超过300300字为宜。字为宜。字为宜。字为宜。2021/3/29 星期一33摘要的内容摘要的内容患者的一般资料：姓名、性别、年龄患者的一般资料：姓名、性别、年龄患者的一般资料：姓名、性别、年龄患者的一般资料：姓名、性别、年龄主诉主诉主诉主诉主要的现病史、主要的现病史、主要的现病史、主要的现病史、既往史、个人史、家族史既往史、个人史、家族史既往史、个人史、家族史既往史、个人史、家族史体格检查：主要的阳性和阴性体征体格检查：主要的阳性和阴性体征体格检查：主要的阳性和阴性体征体格检查：主要的阳性和阴性体征实验室及特殊检查（主要的阳性及实验室及特殊检查（主要的阳性及实验室及特殊检查（主要的阳性及实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）阴性结果）阴性结果）阴性结果）初步诊断初步诊断初步诊断初步诊断2021/3/29 星期一34临床思维与诊断步临床思维与诊断步骤骤2021/3/29 星期一35诊诊 断断 步步 骤骤1.1.调查研究，收集资料调查研究，收集资料手段：问诊手段：问诊手段：问诊手段：问诊 体格检查体格检查体格检查体格检查 特殊化验与检查特殊化验与检查特殊化验与检查特殊化验与检查要求：真实性要求：真实性要求：真实性要求：真实性 系统性系统性系统性系统性 完整性完整性完整性完整性 2021/3/29 星期一36诊诊 断断 步步 骤骤2.归纳分析，形成印象归纳分析，形成印象根据：病史询问根据：病史询问根据：病史询问根据：病史询问 体格检查体格检查体格检查体格检查 化验、器械检查结果化验、器械检查结果化验、器械检查结果化验、器械检查结果 归纳临床特点归纳临床特点归纳临床特点归纳临床特点 治疗经过治疗经过治疗经过治疗经过结合：已学的理论知识结合：已学的理论知识结合：已学的理论知识结合：已学的理论知识 已往的临床经验已往的临床经验已往的临床经验已往的临床经验 初步诊断初步诊断初步诊断初步诊断2021/3/29 星期一37诊诊 断断 步步 骤骤3.3.验证或修正诊断验证或修正诊断 进一步检查进一步检查进一步检查进一步检查 最后确诊（注意检查的针对性）最后确诊（注意检查的针对性）最后确诊（注意检查的针对性）最后确诊（注意检查的针对性）诊断性治疗诊断性治疗诊断性治疗诊断性治疗2021/3/29 星期一38临床思维方法临床思维方法定义：定义：定义：定义：对疾病现象进行调查研究、分析综合、对疾病现象进行调查研究、分析综合、对疾病现象进行调查研究、分析综合、对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。2021/3/29 星期一39临床思维的两大要素临床思维的两大要素临床实践：临床实践：临床实践：临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检和即床旁接触病人，通过问诊、体检和即床旁接触病人，通过问诊、体检和即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。科学思维：科学思维：科学思维：科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析综对实践获得的资料整理加工、分析综对实践获得的资料整理加工、分析综对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程。合的过程。合的过程。合的过程。2021/3/29 星期一40临床思维步骤临床思维步骤从解剖的观点，有何结构异常？从解剖的观点，有何结构异常？从解剖的观点，有何结构异常？从解剖的观点，有何结构异常？从生理的观点，有何功能改变？从生理的观点，有何功能改变？从生理的观点，有何功能改变？从生理的观点，有何功能改变？从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。考虑几个可能致病的原因。考虑几个可能致病的原因。考虑几个可能致病的原因。考虑几个可能致病的原因。考虑病情的轻重，勿放过严重情况。考虑病情的轻重，勿放过严重情况。考虑病情的轻重，勿放过严重情况。考虑病情的轻重，勿放过严重情况。提出提出提出提出1212个特殊的假说。个特殊的假说。个特殊的假说。个特殊的假说。检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。提出进一步检查及处理措施。提出进一步检查及处理措施。提出进一步检查及处理措施。提出进一步检查及处理措施。2021/3/29 星期一41临床诊断思维的基本原则临床诊断思维的基本原则实事求是原则实事求是原则实事求是原则实事求是原则简化思维程序原则简化思维程序原则简化思维程序原则简化思维程序原则“一元化一元化一元化一元化”原则原则原则原则用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则首先考虑可治性疾病的原则首先考虑可治性疾病的原则首先考虑可治性疾病的原则首先考虑可治性疾病的原则首先考虑器质性疾病的原则首先考虑器质性疾病的原则首先考虑器质性疾病的原则首先考虑器质性疾病的原则2021/3/29 星期一42临床误诊原因临床误诊原因病史资料不完整、准确病史资料不完整、准确病史资料不完整、准确病史资料不完整、准确观察不细致观察不细致观察不细致观察不细致检验结果有误差检验结果有误差检验结果有误差检验