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事故案例总汇
3.8.1三氯氧磷泄漏事故与处理
8月8日19时14分，位于南京市六合区体育路43号的富尔达利化工有限公司发生反应釜泄漏事故，造成附近区域空气污染。泄漏物系三氯氧磷,别名氯化磷酰、磷酰氯、氧氯化磷，为无色透明液体。具有刺激性臭味。在潮湿空气中剧烈发烟。分子式POCl3。分子量153.35。相对密度1.67。熔点1.25℃。沸点105.1℃。在水、乙醇中分解形成磷酸及氯化氢。大量水骤然倒入时，可发生剧烈反应。
  泄漏点为该公司二车间发生生产系统的管道法兰，造成工厂周边局部空气污染，附近居民有12人轻度中毒，无人员伤亡。
    六合消防大队接到报警后，即出动3辆消防车、16名官兵赶赴现场。到场后，现场指挥员张承川立即采取5条措施：一、划出警戒区；二、对泄漏部位进行侦察；三、向分局指挥中心报告，请求增派警力，疏散下风方向800米范围的居民；四、在该单位技术人员的协助下进行堵漏；五、向支队请求增援。
    特勤大队一中队、二中队以及扬子石化企业消防队在接到指令后先后赶赴现场协助抢险救援，疏散人群。20点29分，该单位技术人员在现场指挥员的指导下将泄漏点封堵，事故现场处置结束。
    经环保部门现场跟踪监测，至晚上10时30分，该厂周围环境空气已恢复正常。事故原因仍在调查中。
    泄漏事故发生后，总队总值班长、政治部李存安主任打电话询问现场处置情况。支队朱幼华政委、葛洪正支队长在接到报告后，立即安排司令部和特勤大队增援。总队战训处陆军处长，支队防火处刘平处长，六合大队高景峰大队长、胡清副大队长先后赶到现场。
    事故处置结束后，市、区政府和市安监局随即在六合区消防大队召开会议，研究善后处置工作。南京市副市长、六合区委书记李琦，南京市安监局局长丛跃滋、副局长刘照华，南京市公安局副局长皇海澄，六合区区长李世贵，副区长张俊、吴继才以及区公安、安监等部门主要负责人参加了会议。会议决定：一、对该企业再次实施停产、停业，并予以停电、停水直至今年年底前搬迁；二、妥善安排好中毒人员，从南京鼓楼医院、儿童医院、江北人民医院抽调专家到六合人民医院指导治疗；三、由市安监局牵头并组成调查小组，区安监公安配合，于9日上午进行事故原因调查；四、由分管安全的吴继才副区长发表电视讲话，呼吁群众保持稳定；五、法院、教育局、自来水公司（事故现场附近的居民228户，约700人，大多数为上述三家单位职工）以及雄州镇政府分头做好安抚工作；六、区政府设立专门接待站，地点在区安监局，专门接待群众上访。
    经查，该单位于去年8月13日经区安监局审核为不合格企业，并下发通知要求停产停业。期间，该企业先后四次私自生产，均被区安监局及时勒令停产（每次私自生产都被周围群众举报）。今年８月２日雄州镇政府组织检查、8月3日区安监局检查、8月7日上午消防大队（张峰、徐凯两位参谋参加）和派出所联合检查，均处于停产状态。
    经向该单位工作人员和周围群众了解，该单位8日17时左右运来一车原料，倒罐后约７时左右开始生产，45分钟后设备泄漏。
     六合大队于8日晚对现场进行实地勘察，初步认定该起事故为反应釜上方管道法兰垫片破损导致泄漏。
3.8.2氯气反应釜发生泄漏事故的经过与分析
一、事故经过
    2005年4月27日深夜10点55分左右，某化工厂一台反应釜（滴加罐）发生氯气泄漏事故，造成2名操作工死亡，其余操作工因及时从2米多高的操作台跳下逃离而未受伤害。
    该台反应釜无出厂铭牌及资料，设计参数不明，反应釜内筒及夹套材料为碳钢。内筒使用介质为氯化氢、氯气。使用参数：内筒压力为常压；夹套介质为水蒸汽，夹套使用压力为0.4MPa左右，操作温度内筒≤200℃，夹套≤165℃。内筒及夹套封头型式采用椭圆形，支座型式为悬挂式，容积为1000升，内筒衬有搪玻璃，经检查，搪玻璃完好，作为压力容器，该设备投用后一直未经特种设备检测部门检验。
     二、 事故分析
    从事故现场分析，该起事故主要是由于操作失误引起的。操作工误把甲基磺酰氯抽入二碳酸二丁脂生产用的盐酸滴加罐，造成滴加罐内产生压力，真空管突然破裂而引起真空管内氯化氢和氯气外泄，致使2人中毒身亡。根据GB5044《职业性接触毒物危害程度分级》，氯气为Ⅱ级（高度危害）介质，车间空气中氯气最高浓度值0.1～1.0mg/m3，呼吸道吸入半数致死浓度值LC50为200～2000mg/m3。即当呼吸道吸入0.2～2g氯气时，就能造成人员中毒死亡，而真空管的突然破裂造成瞬间外泄的氯气浓度远远超过标准的规定；其次，该反应釜仅在筒体及夹套上装设1只压力表，压力表未经校验。从锅炉房出来的蒸汽未经减压直接进入滴加罐夹套，使用压力完全由锅炉“控制”（该厂锅炉型号为DZL4-1.25-AⅡ，锅炉出口蒸汽额定为1.25MPa），反应釜上未装安全泄放装置，当反应釜产生压力时，压力无处泄放而致使真空管破裂。从厂方了解到，氯气泄漏2分钟后，一工人身穿防护服，更换了破裂的真空管，并对管道内的氯气进行中和，遏止了氯气进一步泄漏，防止了事故的进一步扩大。　　
    三、反思及教训
    1、使用单位应配备专（兼）职人员管理反应釜，专（兼）职人员应具有相应的专业知识，并制订专用的工艺规程；应定期对操作人员进行专业培训，并定期到车间掌握设备使用状况，以保证设备能安全正常运行；
    2、应完善操作规程，操作人员应持有压力容器上岗证，对生产工艺应熟悉，并能按操作规程熟练操作；
    3、反应釜这类压力容器必须领取使用登记证，并经特种设备检验部门的检验合格后方可使用。使用单位应根据检验情况，建立压力容器管理台帐，并建立报检制度，保证设备在检验有效期内；
    4、对安全附件不可掉以轻心。安全附件应合理选用及安装，安全阀泄放管应接到安全地点，并对超压时泄放的酸性物质有中和措施，应选用量程为工作压力的1.5~3.0倍的压力表，保证压力读取的准确性。安全附件应定期校验，安全阀每年1次，压力表半年1次，以确保安全附件动作灵敏可靠，真正起到安全保障作用；　　　
    5、由于氯气具有毒性，为防止泄漏，建议法兰连接采用金属缠绕石墨垫片，以确保阀门法兰连接处密封可靠；
    6、操作车间应保持良好通风，车间氯气浓度≤1.0mg/m3，并定期化验空气中氯气的含量，以防操作人员中毒。
    7、建立预警机制，定期组织相关人员进行事故防范学习，提高事故应变能力，一旦发生事故时，能采取及时正确措施，将事故造成的损失降低到最低程度；
    8、使用单位应配备防护服装，在操作时，应穿戴好防护服。
3.8.3比利时吉尔工厂氧化反应器爆炸事故
　一、概述
　　1976年11月30日清晨4时30分，比利时吉尔工厂一号氧化装置的第三氧化反应器(BR305)发生了爆炸，操作人员当时立即将反应器停下，没有造成伤亡。
　　造成这次事故的原因，主要导由于违反规程采用了错误的开车程序，使反应器尾气含氧量达到14-16％与对二甲苯和酸酸蒸气形成了爆炸性混合气体。
　　至于引起爆炸的火源，还不十分清楚，但是，确信可能是由于自燃或静电火花而引起的。
　二、事故经过和现场情况
　　1976年11月29B，一号氧化装置正在正常运转，有一台加料斗的传送螺杆(BP502)联轴节被损坏，于是便停止反应器进料，台反应器均处于停车状态。
　　当时，因为结晶器只有容纳一台反应器物料的空位，便将反应器(BR301)中物料排出，更换泄漏垫片和传送螺杆。然后按照“热加料”开车程序将BR301在90℃下通入空气和液体混合物料，使此反应器从停车状态转为正常开车。
　　反应器(BR305)至此已停车24小时，情况与反应器(BR 303)相反，器内温度和压力已降低很多。原因是因为压力调节器(BPRC305)的旁通阀严重泄漏。接夜班的班长根据这个情况，虽然知道明文规定要用“热加料”的方法，而是为了尽快地使装置恢复满负荷，便决定试用空气和常温液体进料的方法，大约20分钟以后，仪表操作工与当班班长及值班检查员一起注视仪表时，发现没能发生反应。于是班长又决定改用“热加料”程序。正当当班班长忙于两台反应器开车操作时，BR305反应器爆炸了。当时在控制室里听到声音是从跳开的安全阀里传出的，离心机和溶剂回收操作工们也都看见从三楼和反应器的上部出现了火花。因此，立即停止反应器进料，充入苛性碱，停止反应。
　　据现场检查结果，由于爆炸，反应器的泄压阀被冲跑，冷凝器下面的凝液接受槽内部构件被严重损坏。由于法兰部分熔化，从冷凝液接受槽到反应器回流管线的法兰联接处都被炸开。
　三、现场记录数据
　　1)爆炸前期25分钟反应器处于待运转状态，记录纸上的压力为4公斤／厘米2(表)。校正后实际压力为1公斤／厘米2(表)；记录温度为106℃。02分析器未运转；液面为20％；搅拌器低速运转；
　　2)爆炸前25分钟反应器PRC未堵塞，02分析器在运转Os％的读数比实际记录表高，大约lo％，反应器用另外两台反应器来的尾气(含023％)进行加压，顶部液体温度开始升高。
　　3)爆炸前29分钟，回流温度开始下降。
　　4)爆炸前16分25秒，反应器压力为12公斤／厘米’，启动空气阀，搅拌机投入高速运转，回流温度开始上升。
　　5)爆炸前11分钟开始正常进料，把90的液体混合物加入反应器；反应器压力为25公斤／厘米-2(表)；液位记录为40％。检查顶部液体温度开始下降，1分钟后回流温度也下降。O2％的记录读数继续下降压略高于l％，于是开始增加空气流。
　　6)爆炸前9分钟操作与实际记录读数相符。
　　7)爆炸前7分钟空气流量保持稳定，回流温度开始上升；氧分析器读数开始缓慢增加。
　　8)爆炸前9分钟温度和压力读数在图上出现降值。
　　四、爆炸后情况检查
　　1)进料混合物的成分分析
　　CO(AC)2    0.035％
　　Mn(AC) 2   0.094
　　BST        0.672％
　　H2         206.0%
　　PX         26.0%
　　2)反应器部件情况，反应器内所有衬钛层均未损坏液进料管线也没有问题。但是顶部系统的大部分垫片被吹掉。
　　反应器系统内预料外地方没有发现有成品或液体存在。
　　对爆炸中心处的碳钢管口、钛衬里、垫片及螺栓进行了检查，结果是管口、碳钢法兰以及钛衬里在发生事故之前，从金属学上讲是完好的，再对各种部件包括碳钢中心垫圈、钛垫圈、不锈钢双头螺栓、碳钢法兰，法兰面上的钛衬里以及管颈锻件用目视和显微镜进行检查，发现局部地方有急剧受热现象，而有温度超过了1750℃。
　　从显微照片上显示出来的情况表明，在未受作用的区域附近有热影响区。有七个螺栓发生熔化现象，再检查管口衬里的熔化和烧蚀的范围比较小，而且没有看到过热现象但是从碳钢法兰表面的烧蚀现象，可以判断碳钢法兰曾被加热到高温。
　　对回流管口和回流管路进行检查时，没有发现TA产品，但管口附近的保温材料被吹跑，还有几处燃烧痕迹。
　　五、事故结论
　　根据事故调查的全部结果，对于这次事故可以作如下解释。
　　1)当反应器从停车状态转向重新开车，尾气含氧量从14％增到16％，压力从容不迫公斤／厘米2增到25公斤／厘米2，器内气体是非常容易爆炸的二甲苯和醋酸蒸汽混合物。显然，在这种情况下用上述方法进行开车，发生事故的危险性极大。
　　2)这次事故的爆炸中心，清楚地表明是在回洗管口处。爆炸后火焰沿着回流管线蔓延到反应器管路的安全阀。
　　3)在回流管口处引起高温的原因至今还不清楚。爆炸的火源由何而来，下列几项也不太可能。
　　3－1）在下列温度自燃：PX：530℃   HAC：456℃
　　3－2）静电。
　　3－3）机械缘故。
　　3－4）溴组分脱氢分解。
　　3－5）催化剂沉积。
　　3－6）钛衬里起火燃烧。
　　可以判断，回流管泄漏的气体自燃，或者由于静电引起燃烧所产生的热量，可能是引起回流管管内混合气体首先发生爆炸源。
　　六、改进措施
　　1)对O2分析器系统进行改进，安装一个不能被操作人员跨接的新旁通，当 O2分析器的氧含量超过8％，空气阀滞后60秒而关。同时再从反应器中压吸收器之间安装一个大流量取样回路管，在此管上装上一个极短的取样支管分析器，这样可使分析系统的反应时间从7分钟缩短至3分零5秒。
　　2)使用一个新的多点温度记录器并带有恒定数字显示以改进反应器的温度控制。
　　3)补充和增加反应器的开车程序。
　　4)开车期间规定所有维修人员不要靠近反应器：
　　5)为了防止钛材短节上的阀门振动，重新设计安全阀系统。
3.9.1氯化反应釜发生泄漏事故的经过与分析
一、事故经过
    2005年4月27日深夜10点55分左右，某化工厂一台反应釜（滴加罐）发生氯气泄漏事故，造成2名操作工死亡，其余操作工因及时从2米多高的操作台跳下逃离而未受伤害。
    该台反应釜无出厂铭牌及资料，设计参数不明，反应釜内筒及夹套材料为碳钢。内筒使用介质为氯化氢、氯气。使用参数：内筒压力为常压；夹套介质为水蒸汽，夹套使用压力为0.4MPa左右，操作温度内筒≤200℃，夹套≤165℃。内筒及夹套封头型式采用椭圆形，支座型式为悬挂式，容积为1000升，内筒衬有搪玻璃，经检查，搪玻璃完好，作为压力容器，该设备投用后一直未经特种设备检测部门检验。
     二、 事故分析
    从事故现场分析，该起事故主要是由于操作失误引起的。操作工误把甲基磺酰氯抽入二碳酸二丁脂生产用的盐酸滴加罐，造成滴加罐内产生压力，真空管突然破裂而引起真空管内氯化氢和氯气外泄，致使2人中毒身亡。根据GB5044《职业性接触毒物危害程度分级》，氯气为Ⅱ级（高度危害）介质，车间空气中氯气最高浓度值0.1～1.0mg/m3，呼吸道吸入半数致死浓度值LC50为200～2000mg/m3。即当呼吸道吸入0.2～2g氯气时，就能造成人员中毒死亡，而真空管的突然破裂造成瞬间外泄的氯气浓度远远超过标准的规定；其次，该反应釜仅在筒体及夹套上装设1只压力表，压力表未经校验。从锅炉房出来的蒸汽未经减压直接进入滴加罐夹套，使用压力完全由锅炉“控制”（该厂锅炉型号为DZL4-1.25-AⅡ，锅炉出口蒸汽额定为1.25MPa），反应釜上未装安全泄放装置，当反应釜产生压力时，压力无处泄放而致使真空管破裂。从厂方了解到，氯气泄漏2分钟后，一工人身穿防护服，更换了破裂的真空管，并对管道内的氯气进行中和，遏止了氯气进一步泄漏，防止了事故的进一步扩大。　　
    三、反思及教训
    1、使用单位应配备专（兼）职人员管理反应釜，专（兼）职人员应具有相应的专业知识，并制订专用的工艺规程；应定期对操作人员进行专业培训，并定期到车间掌握设备使用状况，以保证设备能安全正常运行；
    2、应完善操作规程，操作人员应持有压力容器上岗证，对生产工艺应熟悉，并能按操作规程熟练操作；
    3、反应釜这类压力容器必须领取使用登记证，并经特种设备检验部门的检验合格后方可使用。使用单位应根据检验情况，建立压力容器管理台帐，并建立报检制度，保证设备在检验有效期内；
    4、对安全附件不可掉以轻心。安全附件应合理选用及安装，安全阀泄放管应接到安全地点，并对超压时泄放的酸性物质有中和措施，应选用量程为工作压力的1.5～3.0倍的压力表，保证压力读取的准确性。安全附件应定期校验，安全阀每年1次，压力表半年1次，以确保安全附件动作灵敏可靠，真正起到安全保障作用；　　　
    5、由于氯气具有毒性，为防止泄漏，建议法兰连接采用金属缠绕石墨垫片，以确保阀门法兰连接处密封可靠；
    6、操作车间应保持良好通风，车间氯气浓度≤1.0mg/m3，并定期化验空气中氯气的含量，以防操作人员中毒。
    7、建立预警机制，定期组织相关人员进行事故防范学习，提高事故应变能力，一旦发生事故时，能采取及时正确措施，将事故造成的损失降低到最低程度；
    8、使用单位应配备防护服装，在操作时，应穿戴好防护服。
3.9.2氯气中毒事故案例
1、事故概况
1）1984年12月9日下午6时,某区镇办水厂，加氯消毒工艺较为原始，即用液氯钢瓶置于水泵吸水口滴加消毒。许赵某（男，34岁）当班抄表时 ，嗅及氯气间有氯气味，查见钢瓶接头处橡胶管破裂，遂戴防毒口罩去关钢瓶，未成，即上门通知有关同事请求帮助时，因胸闷、咳嗽、心悸继而昏倒在同事家里，即由同事送往医院救治。当日下午7时许，同事万云祥（男，47岁）在上岗帮助关阀维修后离开时，因呼吸困难、剧咳，小便失禁而昏倒在厂门口，也被送往医院救治。赵、万二人均被诊断为急性氯气中毒。
2）1984年12月13日，上海某化工厂生产漂粉精工段操作工朱某在通漂粉液时，事先未放置冷水，又未检查阀门开关，等到发现4号氯气桶飘出强烈 刺激的氯气味时，桶内浆液已经外溢，通氯已超过工艺用量。朱某赶紧用水去冲，大约冲洗了了5分钟，在冲洗过程中，含有浆液的污水溅在他的套鞋内，现场环境的严重污染和氨气的大量逸散，造成氯气中毒。
3) 1984年8月28日上午6时，某染化厂二车间合成工段液氯钢瓶和管道装置连接处的隔膜阀损坏，氯气外溢，工人章某赶忙上去修理，情急之下未戴防毒面具，致使，该患者因氯气中毒引起肺水肿住院治疗。
4） 1987年9月17日上午8时左右，某自来水厂尹某发现加氯工段氯气钢瓶的开关不能关紧造成氯气外逸，随即上前进行修理，由于吸入外逸的氯气而发生中毒。 
5) 1987年7月23日上午9时30分，上海某制药厂胺基物操作工周某在SMZ车间操作时吸入氯气中毒。这主要是由于胺基物反应中需不断地通入氯气，因加氯超量，使氯气经安全阀外逸，受当天风向影响，反流入车间，导致周某中毒。
6) 1997年7月25日下午3时左右，上海自来水公司某水厂请上海某控制机器有限公司（合资企业）来该厂加氯车间检修、测试在线的DR-20K 电子磅称，下午3时10分左右，日班的加氯工使用氯气钢瓶仓库的3吨行车，起吊在电子磅称上的氯气钢瓶，由于该行车单边刹车不灵，致使被吊钢瓶晃动，碰擦相邻钢瓶，引起钢瓶互撞，撞击到最后一只接在加氯歧管上的钢瓶，脱离支架，造成DN10mm连接管拉脱，引起液氯泄漏，当时在场人员及时采取措施，关闭氯气电动阀，切断加氯机氯源，3时45分左右，漏氯得到控制。在抢险过程中，有3名职工轻度吸氯，被送往有关医院观察治疗，诊断为氯气吸入。
7) 1996年2月14日上午10时左右，上海某农药厂装卸液氯钢瓶时，从本厂码头用卡车将液氯钢瓶驳至厂内三氯化磷存氯场地(每只钢瓶载重量 1000公斤)，车子倒入地下斜坡车道后，将钢瓶滚至地面。由于车子装货面与地面有位差，该位差用一个橡皮垫圈作避震。当装卸工胡某和候某在装卸第四车最后一只钢瓶时，钢瓶从卡车上滚至地面平台上时橡皮垫圈跳了一下，钢瓶斜转滚下时，撞到边上一只氯气钢瓶的针形阀，导致针形阀齐根开裂，大量氯气外溢。厂消 防队员迅速赶至现场抢险，跑氯得到有效控制。在事故发生和处理过程中共有43人不同程度氯气吸入，其中有2人属氯气轻度中毒。
2、事故原因分析
1）生产工艺落后，操作原始，生产设备工艺设置不合理，个人防护用品性能不佳或使用不当是造成氯气中毒的主要原因。
2）操作工未严格按照工艺要求操作，事先未检查阀门开关，导致通氯量超过标准，在发生浆液外漏时，违反常规用水进行冲洗，造成一起不该发生的氯气中毒事故，安全卫生知识方面的薄弱。
3）钢瓶缺少钢瓶阀门安全帽，违反“氯气安全规程”，同时装卸现场不规范，通道不畅等。
4) 钢瓶落地时发生碰撞，导致钢瓶阀门根部断裂，氯气外泄
3、预防事故发生的措施
1）严格遵守安全操作规程，防止跑、冒、滴、漏，保持管道负压。
2）含氯废气需经石灰净化处理再排放，也可设氨水储槽和喷雾器，在跑氯时及时中和氯气.
3）氯气泄漏时，抢修人员首先应做好个人防护，配戴好防毒面具，氯气量大时，应配戴供氧式防毒面具。抢修中，应充分利用现场机械通风设施，降低空气中氯气浓度。
4）执行预防性体格检查。
5) 化工生产作业必须严格按照安全生产操作规程进行操作，对生产的全过程应严格控制，精确计算原料的使用量，细化操作过程的每一步。
2.8.1储罐发生火灾爆炸事故
1)输油时麻痹大意造成冒顶火灾事故
1990年8月某日，美过路易斯安那州的一个贮油罐区内，一辆油槽车正在向贮罐内输送汽油，由于操作人员麻痹大意，致使贮罐满溢。溢出的汽油因闪点低，迅速挥发，遇到火星引起火灾。火灾开始时仅在两个油罐和一辆槽车之间燃烧，不久，火势又蔓延到油罐物料站和一座二层楼的木结构的办公楼。由于强大的辐射热作用，又引燃了马路对面的(相距10米左右)一座砖木结构的办公楼，相继又引着另外两楼房。停在马路对面的两辆汽车也被焚毁。
导致火灾发生的主要原因是操作人员对工作不负责任，没有认真查看贮罐内油位情况，因此应加强对易燃易爆场所的职工教育，提高他们的防火警惕性。
这次事故还有两个经验教训：一是罐区布置不合理，与建筑物相距太近，为火势蔓延扩大创造了有利条件；另外，这次事故扑救不力，未能及时将火势控制住，这与库内水源不足、消防设施差有直接关系，应引以为戒。
2)静电引发的爆炸火灾事故
某炼油厂油罐中间油罐区多为200立方米的油罐组，设有防火堤，罐与罐之间距离一般为罐的直径，有的罐之间还大于一个罐的直径，罐上设有固定泡沫灭火装置。l997年某日，从罐顶进油时，发生火灾爆炸事故。
经分析确认，爆炸是产生静电放电所致。油品从罐顶进入，在罐内喷溅剧烈(流速为2.3～2.5m／s)，产生大量静电。加之罐内有：3块金属浮漂(浮漂原是液面计上用的，后因液面计失灵而拆除)也带静电。两者达到一定电位时，产生放电而引起爆炸起火，把整个罐顶和中心柱一起抛在空中又落在罐体旁边，同时罐内燃起熊熊烈火(因灭火时开错了阀门，泡沫发生器不出泡沫，误认为消防系统不灵)，消防利用泡沫钩管迅速将罐中火焰扑灭。从起火到扑灭，共为8分钟。
这次事故经验教训是：汽油、航空汽油、苯、甲醇等易燃液体储罐进油
管必须从罐的下部接入，如果必须从罐上部接入时，应将其延伸到油罐底部。这次爆炸事故就是由于油品从上部进入，产生大量静电所致。类似教训不少，应该认真吸取。
2.8.2泵出口管线减薄断裂，喷出高温渣油自燃着火
1998年6月22日，南方某石化公司焦化车间因泵出口管线减薄断裂而引发一场大火，造成1人死亡，1人重伤，1人轻伤。装置被迫停产6天。
当日上午10时15分，由于供电故障，部分机泵停运。车间按紧急停工处理。加热炉熄火，分馏塔底循环泵改蒸汽往复泵，当正在改流程过程中，一台蒸汽泵出口法兰Dg150与管线连接焊缝旁热的影响区突然断裂，380℃的热渣油喷出自燃着火。正在开关阀门的工人被大火烧死烧伤。40分钟后大火被扑灭。
事故原因，泵出口管线设计图纸为Cr5Mo，但泵出口阀前至泵体连接法兰不到1m长的管线、弯头、大小头、法兰却使用了10号、20号碳钢及Cr5Mo三种材质。用错材质为此事故留下了隐患；高温含硫油冲刷腐蚀减薄，使大小头厚度由6mm减薄到0.6mm；检测检查不及时未能发现存在隐患，也是事故原因之一。
2.8.3油渣自燃着火事故
1998年1月22日，华东某炼化公司焦化车间发生一起热渣油自燃着火事故。3人被大火围困，被迫从7.5m高的平台上跳下，造成3人不同程度骨折，其中1人重伤。
该车间安排清理分馏塔底过滤器，当维修人员在留有一个螺栓的情况下打开过滤器的大盖，并开始清理焦炭，发现过滤器内渣油向外冒，此时也关不动下游阀，渣油越冒越多，360℃的热渣油自燃着火，现场3人被大火围困。
事故原因，过滤器上下游阀有较深的阀槽被焦炭堵住，造成阀门关不到底；过滤器未设计压力表和底部导淋，不利于对阀门内漏的判断。
3.10.1盐酸中毒现象及案例
1984年2月25日上午，上海某试剂厂锑盐小组，两名早班工人观察到通氯反应锅温度记录仪指示为80℃，即将200公斤锑块投入反应锅，检查温度记录仪指示温度仍在下降，又继续投入锑块322公斤。此时他们发现有少量气体溢出，再次检查温度时，发现温度记录仪已达130℃。两名操作工刚撤离现场，大量的氯化氢气体和部分氯化锑液体冲出加料口外溢，并随风扩散，处于下风侧的该厂化验室的12名女职工、离反应锅仅7米的4名南汇工程队的油漆工和8名绿化农民工，没来得及躲避，吸入了氯化氢气体，致使眼、呼吸道受到了不同程度的刺激，出现了声嘶、咳嗽、胸闷等症状。
　　事故原因分析：生产管理不严谨，投入料的量、反应的时间均设有严格控制和一定规范，加料有随意性。同时现场作业场所和生产设备无事故警报救援装置和紧急防患措施，发生氯化氢泄漏后操作工没有采取任何措施即逃离现场，因附近的其他生产员工茫然不知，以致造成无关人员多人发生氯化氢中毒。
　　原因分析：主要是厂方管理制度混乱，劳动安全卫生制度规定形同虚设，对职工上岗前技术和安全卫生教育不重视，职工不严格执行工艺规程，最终危及职工健康。
3.10.2重大锅炉事故的分析处理与教训
2003年10月23日，长沙市星沙开发区某厂发生一起重大锅炉事故，该厂一台江苏无锡锅炉厂2001年1月生产编号为01015，直编号为L-02的SHL20-2．45／400-AⅡ双锅筒横置式链条炉排锅炉因缺水干烧造成大面积水冷壁管、对流管、过热器管烧坏，直接经济损失达60余万，因停产等造成的间接损失更是无法估量。该锅炉2002年4月才安装完毕投产，在使用才一年多就发生如此重大的事故，确实令人深思与借鉴。
事故经过：
10月23日上午，该厂换炉运行，将启用已停用数日的L-02号锅炉，该厂司炉工未按正常操作程序：先查阅运行记录，再对锅炉状况进行检验，然后核实锅炉水位再点火，而是直接点火升炉，在点火的半小时后，有司炉工发现情况异常，锅炉房出现烟雾，且有浓烈的干烧气味，立即紧急停炉，但为时已晚，事故已发生，所幸司炉工还有经验，未大量进水，否则引起锅炉爆炸，后果不堪设想。
事故的调查与处理
事故发生后，该厂立即向省、市质监局锅炉处做了汇报。省特检中心派员对该锅炉进行了检测，检测中发现，该锅炉水冷壁管、对流管、过热器已严重变形，水冷壁管的最大变形为250mm，对流管最大变形量为150mm，过热器管最大变形量为150mm，上述管子除锅炉后六排对流管外，需全部更换。
事故处理组对锅炉后六排对流管及所有水管系统集箱进行了详细检测，项目包括宏观检验、测厚、金相分析、硬度测定，对锅筒进行了宏观检验和测厚，宏观检验结果为后六排对流管所有水管系统集箱，锅筒未发现裂纹、过热、变形等危险性缺陷，腐蚀与磨损不严重，但锅筒内水垢有2-3mm，体现出该锅炉水质处理存在问题，厚度测量结果为后六排对流管，实测最小厚度3．8mm(名义厚度4mm)，集箱实测最小厚度9．6mm(名义厚度10mm)，上锅筒实侧最小厚度27．3mm(名义厚度28mm)，下锅筒实测最小厚度24．4mm(名义厚度25mm)，经强度校核，均满足在原设计压力下继续使用。硬度测定结果为：HBl20；HBl24；HBll9；HBl27；HBl25，选点均为向火侧表面高温氧化严重部位，从数据看，未发现异常现象，可继续使用。金相分析结果：金相组织为F+P(铁素体加珠光体)，组织正常，未见明显球化。
在检测中还发现，该锅炉水位不表面清晰，水位表阀门无法开启，水位自动控制系统、水位系统失灵，这也是导致事故发生的重要原因。
经以上检验与分析，该事故为一起重大责任事故，有关部门对该单位的相关责任人进行处罚。同时，对该锅炉的修复从技术上提出了处理意见。  
事故的教训：  
事故虽然处理完毕，但留下的教训是深刻的。首先，锅炉房各项管理制度如《操作制度》、《巡回检查制度》、《维修保养制度》等都是通过血的教训得来的，这此制度不能仅悬挂于锅炉房，而是在日常工作中切实要做到；第二，锅炉各种自动控制系统、监视系统，如极低水位联锁、低水位报警、超压报警，安全阀、压力表、水位表三大安全附件，电视监视器等要经常检查，一旦发现问题应立即修复、校验，绝不可抱侥幸心理；第三，锅炉房各种记录应按规定如实填写，这此记录不仅强调司炉工责任心，同时也可及时发现在萌芽阶段的事故隐患而及时有效的控制，从而保证安全生产。
3.10.3离心机转鼓爆裂的分析处理与教训
某糖厂煮炼车间2#甲糖分离机(型号为XZ1200B型上悬式自动卸料离心机.以下简称离心机)在运行中转鼓(筛蓝)突然爆裂，撞击离心机转鼓保护外壳.使部分外壳飞脱击中操作台面的四名人员，造成重大伤亡事故：据槠广介绍该离心机已运行了十八年在该榨季一直安全运行事故发生前，已完成甲糖的第一筛分离.接着进行第：筛，在装料时正常运转，但在丹离运转的加速过程巾，离心机转鼓突然破裂，造成事故。
事故原因分析：
综合以上各项检测，计算结果和分析意见，我们认为转鼓破裂的主要原因是转鼓材料的硬化和壁厚的严重减薄。破裂过程如下：
(1)起裂：破裂的起裂点(裂源)在转鼓顶盖与筛鼓
焊接连接处。该处焊缝有缺陷，在边缘应力(4～5倍的许用应力)作用下，裂纹不断扩展，长度及深度增加，在达到临界裂纹状态下，裂纹迅速扩展，该处突然破裂。
　(2)点扩大：当转鼓顶盖与筛鼓连接处起裂后，由于转鼓继续在高速转动，离心力将裂开部位迅速扩大，首先把顶盖撕开。
　(3)转鼓撕裂：在顶盖撕裂后，裂纹沿筛鼓纵向自上而下撕裂至筛鼓底部，再沿周向撕裂第而筛孔，造成转鼓的严重破坏。
(4)保护壳飞脱：转鼓局部撕裂后直径扩大，撞击转鼓保护壳，使保护壳飞脱，造成人员伤亡。
起裂的综合原因是材料硬化、壁厚减薄、焊缝有缺陷和加料操作失当造成过大的边缘应力，引起疲劳断裂。转鼓的大面积撕裂原因是材料硬化和壁厚减薄。保护壳飞脱是由于转鼓大面积撕裂，撞击转鼓保护壳。
事故教训：
1)对使用10年以上的离心机进行一次较全面的安全检查。检查内容包括转鼓各部件材料测壁厚和硬度，转鼓上的连接焊缝进行无损探伤，转鼓的动平衡和转速控制机构。检查结果对照有关标准要求，以判别转鼓是否可继续安全运转。
(2)在工厂每年休榨期间的设备检修工作中，对转鼓上的连接焊缝进行无损探伤，以及时发现新的裂纹，采取措施，防止事故发生。
(3)进一步完善离心机的操作规程，提高安全运行的可靠性：对于粘度大(BX92—94左右)的糖液料，必须做到均匀加料、稳步加速分离的要求，以避免装料及布料不均、分离排液困难等引起振动过大、局部应力增加。
3.10.4氨水贮槽爆炸事故
该氨水储槽为上下连体的筒体，中间用12mm钢板隔开，上部为浓氨水储槽，下部为稀氨水储槽。由于浓氨水储槽顶盖被腐蚀穿孔，决定予以更换。更换时，仅对浓氨水储槽进行了隔离置换，但系统未停车，位于其下部的稀氨水储槽仍在运行。在新顶盖就位后，先焊接顶盖最高部位的放空管，3人在顶盖上操作，焊完后撬动顶盖找正时，突然发生爆炸，顶盖飞出，储槽中间的隔板翻转180。后落人稀氨水储槽的槽内。在槽顶盖上作业的3人均被炸死。
　原因分析:
　　(1)该储槽下部的稀氨水储槽没有退出生产，稀氨水储槽的放空管口处敞开，开始曾用布遮盖，以防止火花掉入，但在固定副塔向槽内压液时，布脱落，未发现，在放空管周围形成可燃性气体，在上面动火时，火花落下便引爆了下部的氨水储槽；
　　(2)检修无专人负责，组织不落实；
　　(3)在易燃易爆区域动火，只考虑上部浓氨水槽的隔离，没有考虑下部稀氨水槽的有效隔离。
　　事故教训:
　　(1)上下连体的容器，在检修其中一部分时，整体退出生产，与生产系统有效隔绝，并需置换合格后方可动火检修；
　　(2)设备检修时，要有专人负责，并有检修方案，安全措施要落实；
　　(3)生产区域设备动火必须注意对周围环境的易燃易爆气体的有效屏蔽和防护。
1.4.2甲酯气中毒窒息事故
2000年5月14日，某农药有限公司公司合成二车间酯化岗位带班班长王某与操作工吴某等4人上零点班。该岗位的主要生产任务是：首先配制定量的亚硝酸钠水溶液，然后用泵将该溶液以及甲醇输送到酯化釜内，用搅拌机搅拌均匀后，在搅拌机连续搅拌的情况下，向酯化釜内滴加盐酸，生成亚硝酸甲酯气，该气体靠液下泵打循环所产生的负压，被送到本岗位另一设备肟化釜内。接班后，由周某、吴某配制亚硝酸钠水溶液，并用泵输送至1、2、3、4号酯化反应釜。完成上述工作，一般需1小时左右。约1时50分，酸洗岗位操作工张某听到“哧哧”的声音，伸头向外张望，就听到周某喊：“快停搅拌，快停搅拌”。2时左右，合成岗位操作工梁某到酯化岗位开真空泵，发现王某、周某、袁某3人躺在酯化岗位操作室内动力盘前，随将袁拖下楼去，并到值班室喊人，由生产部液班及中班值班副经理等人将周、王拖下楼去，边做人工呼吸进行抢救，边叫人拨打110和120，并及时将周、王、袁3人送往医院进行抢救，但均因抢救无效死亡。约2时37分，发现该岗位还缺1人，派人去找，发现吴某躺在操作室外1号酯化釜西南方，送医院后经抢救脱险。
     评析
     这是一起安全管理不严，违反操作规程造成的重大责任事故。违章操作是造成事故的直接原因。酯化釜需在负压情况下运行，必须保证在搅拌机正常运转的情况下方可滴加盐酸进行酯化反应，但该班操作人员在搅拌机未能正常运转的情况下，滴加过量盐酸，再开搅拌机后急剧反应，产生了正压，使“U”型压力计内水银全部外溅，1号酯化釜人孔垫子泄瀑，气浪冲碎值班室玻璃，甲酯气进入值班室，造成中毒事故。管理不严，安全设施不齐全是造成事故的主要原因。酯化釜未装设泄瀑装置，在非正常情况下，不能泄压。企业领导对安全生产工作重视不够，抓得不细是事故发生的重要原因。先加酸后搅拌的违章、违纪行为在过去曾有发生，但车间负责人及安全部门均未能引起重视并加以制止；技术管理部门过分强调技术的保密性，虽有安全技术操作规程但没有上墙，缺乏现场指导性。
1.4.3两起硫酸中毒事故案例
实例1：
上海某皮革化工厂主要生产丙烯酸甲酯和丙烯酸丁酯。丙烯酸甲酯生产的化学反应:  水(33l)+硫酸(200l)+丙烯腈→丙烯酰胺+丙烯酸；丙烯酰胺+甲醇→丙烯酸甲酯，经蒸发、精馏，成为丙烯酸甲酯精品。
      1989年12月23日，该厂聘请5名大学教师进行丙烯酸甲酯试生产，生产现场约10名职工在旁观看。当丙烯腈加至六分之一时，反应锅发生了冲料，大量气雾喷出，10名职工有明显呼吸道刺激症状和皮肤、眼晴刺激症状，医院诊断为硫酸雾吸入和化学性眼灼伤。
      事故发生原因:试生产工艺不规范，水温和硫酸浓度超过反应要求，造成硫酸雾外喷，职工缺乏防护和现场抢救知识，车间安全通道不畅。
实例2 ：
1997年10月6日上午8时30分，上海某化工公司粘胶保全工高某在粘胶酸站例行巡检时，酸站挡车工张某向他反映旋流器(用于稀释浓硫酸的容器)的浓硫酸管道坏了，使一部分浓硫酸流入酸槽与墙之间一宽0.65米、长3米的夹弄内，加之原有积水，地上有约4cm厚的积液。高某与组内人员商量后，径自走向夹弄查看。上午9时许，检修工刘某发现高某光着上身，摇摇晃晃走过来，刘某即到保健站汇报情况，等保健站医生赶到，见高某仰面躺在离夹弄口20米左右的污水沟内，双手撑地但无力坐起，面部左下侧及胸前、四肢处有些发白。保健医生当即将他拉出，用清水冲洗后立即送医院抢救，经抢救无效死亡。
      事故原因分析：缺乏安全教育，危险作业时无现场人员监护。
      硫酸对人体的危害可分为急性中毒和慢性损害两个方面。硫酸对人体的长期影响表现为鼻粘膜萎缩伴有嗅觉减退或消失，慢性支气管炎和牙齿酸蚀症等。长期接触高浓度硫酸雾的工人，可发生支气管扩张、肺气肿、肺硬变，出现胸痛、胸闷、气喘等症状。
      发生二氧化硫和硫酸雾的生产过程应加以密闭，通风排气，加强设备检修，重视容器安全落实运输装卸作业的安全措施，防止事故发生。
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