神-经-病-学.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,神 经 病 学,Neurology,1,.,第一章 总论,2,.,是神经科学的一部分,神经系统,(nervous system),中枢神经系统,(CNS)-,脑,&,脊髓,周围神经系统,(PNS)-,脑神经,&,脊神经,神 经 病 学,3,神经结构,受激惹,过度兴奋,(痫性发作,根性痛等),CNS急性局部,严重病变引起,功能相关的远隔部位,神经功能短暂缺失,脑休克(脑出血),脊髓休克(急性,脊髓横贯性病变),高级中枢,受损后,低级中枢,功能释放,(锥体束征),正常功能,减弱或缺失,(偏瘫失语),可分为四类:,缺损症状,休克症状,释放症状,刺激症状,神经系统症状,4,感染性疾病,血管性疾病,肿瘤,外伤,变性和遗传病,中毒,先天发育异常,代谢障碍,其他（自身免疫、营养障碍),神经系统疾病的病因学分类,5,.,病史采集,完整准确的病史是确诊的必要前提,&,依据,病史采集应避免启发暗示,不可主观臆断,准确地分析患者描述症状的真正含义,有精神症状,意识障碍,智能缺陷患者,需由亲属或目击者提供客观详尽的资料,不要忽视阴性症状,对排除某些疾病有意义,6,现病史,发病时间,起病急缓,致病因素诱因,疾病进展演变过程,常见症状的性质、特点、位置、范围等,7,既往史,1.,外伤及手术,2.感染、疫苗接种,3.内科疾病（高血压、糖尿病等）,8,个人史,患者出生,生长发育情况,社会经历,职业,工作性质,生活习惯与嗜好,(,烟酒及用量,药物滥用等,),婚姻史,冶游史,饮食,睡眠规律和质量,利手,妇女月经史,生育史,9,家族史,诊断神经系统遗传性疾病尤为重要,如进行性,肌营养不良,遗传性共济失调等,询问患者家族成员患同样疾病,&,分布情况,注意家族中癫痫,肿瘤,周期性瘫痪,偏头痛病史,10,神经系统体格检查,神经系统检查是神经科医生最重要的基本功,可靠的神经系统体征可为临床确诊提供重要依据,11,(1)嗜睡,(somnolence),(2)昏睡,(stupor),(3)昏迷,(coma),1)浅昏迷:意识丧失,疼痛反应(+),角膜光咳嗽吞咽&,腱反射(+),生命体征无改变,2)中昏迷:疼痛反应(,),四肢瘫,病理征(+);光反射等减弱,呼吸循环功能稳定,3)深昏迷:眼球固定,瞳孔散大,光反射等消失,四肢弛缓,性瘫,腱反射病理征(,),呼吸循环体温调节障碍,1.意识&意识障碍,一般检查,12,特殊意识障碍,去皮层综合征,:,常见于缺氧性脑病、脑炎、外伤等,无动性缄默症,:,又称睁眼昏迷。系脑干上部和丘脑网状,激活体统损害，而大脑半球及传出通路无病变。,1.意识&意识障碍,一般检查,13,认知,情感,意志,行为等异常,如错觉,幻觉,妄想,情绪不稳,情感淡漠等,通过对患者理解力,定向力,记忆力,计算力,判断,力等检查,判定有否智能障碍,2.精神状态,一般检查,14,运动性失语（,Broca,失语）,感觉性失语（,Wernicke,失语）,混合性失语,命名性失语,传导性失语,3.语言,一般检查,15,(1),屈颈试验,:,被动屈颈受限,(,颈强直,),(2),克匿格征,(,Kernig,),(3),布鲁金斯基征,(,Brudzinski,),4.脑膜刺激征,一般检查,16,5.头部&颈部,(1),头颅部,(2),颈部,一般检查,17,脊柱侧弯畸形,强直,脊膜膨出,棘突隆起,压痛,叩痛,肌萎缩,指趾发育畸形,弓形足等,6.脊柱&四肢,一般检查,18,脑神经检查,询问有无嗅幻觉,让患者闭目,闭塞一侧鼻孔,用挥发性物质,(,松节油,杏仁等,),或香皂,牙膏,香烟等,置于受检鼻孔,令说出气味并做出比较,.嗅神经,19,指数与手动,视力表,光感,.视神经,视力表,远视力,近视力,(1)视力,脑神经检查,20,视野,:,向前方正视能看到空间范围,反映周边视力,常用手动法粗测,与检查者正常视野比较,必要时用视野计检查,.视神经,(2)视野,脑神经检查,21,正常视盘圆或椭圆形,边清楚,色淡红,生理凹陷清晰,动脉色红,静脉色暗,A:V=2:3,记录视盘形状大小,色泽,(,视神经萎缩,),边缘,(,视盘 水肿,),等,.视神经,(3)眼底检查:,正常眼底,脑神经检查,22,是否睑裂对称,上睑下垂,眼球前突或内陷,斜视,&,同向偏斜等,.动眼滑车外展神经,(1)外观,脑神经检查,(2)眼球运动,两眼随检查者手指,(,上,下,左,右,),转动,并检查辐辏,有否眼球运动受限,复视,&,眼震,23,瞳孔大小形状位置是否对称,D,直径:34mm,.动眼滑车外展神经,(3)瞳孔,脑神经检查,瞳孔对光反射,调节反射,24,.三叉神经,热水,冷水,大头针,(痛觉),棉签(触觉),(温度觉),(1)面部感觉,脑神经检查,(2)咀嚼肌运动,(3)反射,角膜反射,下颌反射,25,支配面部表情肌,观察额纹,眼裂,鼻唇沟,口角是否对称,让患者蹙额,皱眉,瞬目,示齿,鼓腮,吹哨等,观察有无瘫痪,是否对称,.面神经,(1)面肌运动,脑神经检查,26,中枢性面瘫-眼裂以下面瘫,中枢性,面瘫,周围性,面瘫,.面神经,(1)面肌运动,周围性面瘫-眼裂上下表情肌均瘫痪,脑神经检查,(2)舌前2/3味觉,27,Rinne试验,骨导与气导比较,将频率,128Hz,振动音叉置于受试者耳后乳突部,至骨导不能听到声音后,将音叉置于该侧耳旁,直至气导听不到声音,;,再检查另侧,.位听神经,(1)蜗神经,骨导,气导,脑神经检查,Weber试验,将振动的音叉置于患者额顶正 中,比较双侧骨导,28,冷热水试验,患者仰卧,头抬起,30,灌注热水时眼震快相向同侧,冷水快相向对侧,.位听神经,(2)前庭神经,脑神经检查,转椅试验,:,患者闭目坐在旋转椅上头部前屈,80,向一侧快速旋转后突然停止,令患者睁眼注视远处,正常出现快相与旋转方向相反的眼震,持续约,30s,15,秒提示前庭功能障碍,29,发音有否声音嘶哑,带鼻音或完全失音,嘱患者张口,观察是否悬雍垂居中,双侧腭弓对称,嘱发“啊”音,观察双侧软腭抬举是否一致,悬雍垂 是否偏斜,啊,二者解剖与功能关系密切,常同时受累,(1)运动,脑神经检查,.舌咽迷走神经,30,舌咽神经,-,舌后,1/3,味觉,.舌咽迷走神经,(2)感觉,(3)味觉,用棉签,压舌板轻触两侧软腭,&,咽后壁观察有无感觉,脑神经检查,(4)反射,咽反射,眼心反射,颈动脉窦反射,31,让患者对抗阻力向两侧转颈,&,耸肩,检查胸锁乳突肌,斜方肌上部肌力,比较双侧收缩力,坚实度,.副神经,脑神经检查,32,观察舌在口腔内位置,形态,伸舌偏斜,舌肌萎缩,&,肌束颤动,.舌下神经,脑神经检查,33,运动系统检查,观察比较双侧对称部肌肉外形,体积,肌萎缩,假肥大,&,分布范围,肌萎缩,:,下运动神经元损害,&,肌肉疾病,假肥大,(,外观肥大,触之坚硬,肌力弱,):,见于进行性肌营养不良,(,腓肠肌,三角肌常见,),1.肌营养,34,2.肌张力,肌肉松弛状态紧张度,&,被动运动阻力,肌张力减低,:,肌肉弛缓柔软,被动运动阻力减低,.,见于,:,下运动神经元病变,(,如多发性神经病,脊髓前角灰质炎,),等,肌张力增高,:,被动运动阻力增加,关节活动范围缩小,.,见于,:,锥体系,锥体外系病变,运动系统检查,35,0级-完全瘫痪,1级-肌肉可收缩,但不能产生动作,2级-肢体能在床面上移动,不能抵抗自身重力(不能抬起),3级-肢体能抵抗重力离开床面,但不能抵抗阻力,4级-肢体能作抗阻力动作,但不完全,5级-正常肌力,3.肌力,肌力六级记录法,运动系统检查,36,4.共济运动,(1)指鼻试验,运动系统检查,(2)快复轮替试验,(3)跟-膝-胫试验,(4)闭目难立(Romberg)征,37,观察患者有无舞蹈样动作,手足徐动,肌束颤动,颤搐,肌阵挛,(,静止性,动作性,姿势性,),震颤等,出现部位,范围,程度,规律,与情绪,动作,寒冷,饮酒等关系,注意询问家族史,5.不自主运动,运动系统检查,38,6.姿势及步态,1.痉挛性偏瘫步态,偏瘫步态,运动系统检查,39,6.姿势及步态,2.共济失调步态,小脑性共济失调步态,感觉性共济失调步态,步基较宽，重心不易控制，左右摇晃不稳，状如醉汉，又称“醉汉”步态。,行走下肢动作沉重,高抬足,重落地,夜间走路或闭眼时加重。见于,Friedreich,共济失调,脊髓亚急性联合变性。,运动系统检查,40,6.姿势及步态,3.慌张步态,肌张力增高，行走时躯体前倾，小步前冲，起步及止步均困难，双上肢协同摆动消失，见于帕金森病。,慌张步态,运动系统检查,41,6.姿势及步态,4.摇摆步态或鸭步,见于进行性肌营养不良症,躯干,&,骨盆带肌无力,导致脊柱前凸,行走时臀部左右摇摆,状如鸭步,运动系统检查,42,感觉系统检查,感觉系统检查主观强,易产生误差,患者闭目,检查者耐心细致,患者充分配合,:,左右,&,近远端对比,自感觉缺失部查向正常部位,自肢体远端查向近端,必要时重复检查,避免暗示性提问,43,痛觉检查:大头针轻刺皮肤,触觉:棉签或软纸片轻触皮肤,温度觉:冷水(010C)&热水(4050C),玻璃试管分别接触皮肤,辨别冷热觉,1.浅感觉,感觉系统检查,44,位置觉,轻捏病人的手指或足趾两侧，上下移动5,左右，让其辨别移动的方向。,2.深感觉,感觉系统检查,振动觉,将C128Hz振动音叉柄置于骨隆起处(手指桡尺骨茎突鹰嘴锁骨足趾内外踝胫骨膝髂前上棘肋骨)询问有无振动感持续时间,两侧对比,45,实体觉：用单手触摸放在手中的物体，说出大小、形态和名称,3.复合(皮质)感觉,感觉系统检查,定位觉:患者闭目,用手指或棉签轻触病人皮肤让其指出受触 部位,图形觉,患者闭目,用钝针在皮肤上画出简单图形(三角形圆形)或1,2,3等数字让患者辨出,双侧对照,46,反射检查,反射中心,C5,6(,肌皮神经传导,),肘部屈曲成直角，检查者左拇指,(,坐位,),或左中指,(,卧位,),置于患者肘部肱二头肌腱上,右手叩击左指甲,屈肘,1.深反射,(1)肱二头肌反射,47,反射中心,C6,7,经桡神经传导,患者上臂外展,肘部半屈,检查者托持其上臂,用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方肱三头肌腱,前臂伸展,1.深反射,(2)肱三头肌反射,反射检查,48,反射中心,C5,6,经桡神经传导,患者前臂半屈半旋前位,检查时叩击桡骨下端,反射为肱桡肌收缩,肘部屈曲,&,前臂旋前,1.深反射,(3)桡反射,反射检查,49,1.深反射,(4)膝反射,反射中心,L2,4,经股神经传导,患者取坐位,小腿完全松弛下垂,与大腿成直角,卧位,:,用左手托起双膝关节,使小腿屈成,120,右手用叩诊锤叩击髌骨下股四头肌腱,小腿伸展,反射检查,50,反射中心,S1,2,胫神经传导,(,a.,仰卧位,),屈膝约,90,o,使足背屈成直角,叩击跟腱,足跖屈,(,b.,俯卧位,),屈膝,90,o,检查者左手按足跖,再叩击跟腱,(,c.,跪位,),跪于床边,足悬于床外,叩击跟腱,1.深反射,(5)踝反射,反射检查,51,刺激皮肤,黏膜,角膜等引起肌肉快速收缩反应,角膜,咽,软腭反射,(,见脑神经检查,),2.浅反射,反射检查,52,反射中心,T7,12,经肋间神经传导,患者仰卧,双下肢略屈曲,沿肋弓下缘,(T7,8),脐孔水平,(T9,10),腹股沟上,(T11,12),由外向内轻划腹壁皮肤,引起该侧腹肌收缩,脐孔向刺激部偏移分别为上,中,下腹壁反射,肥胖者,&,经产妇可引不出,(1)腹壁反射,2.浅反射,反射检查,53,反射中心,L1,2,经生殖股神经传导,用钝针自上向下轻划大腿上部内侧皮肤,该侧提睾肌收缩,睾丸上提,年老体衰患者可引不出,(2)提睾反射,2.浅反射,反射检查,54,反射中心,S1,2,经胫神经传导,用竹签轻划足底外侧,自足跟向前至小趾根部足掌时转向内侧,足趾跖屈,(3)跖反射,2.浅反射,反射检查,55,反射中心,S4,5,经肛尾神经传导,用竹签轻划肛门周围皮肤,反射为肛门外括约肌收缩,(4)肛门反射,2.浅反射,反射检查,56,经典的病理反射,提示锥体束受损,检查方法同跖反射,拇,趾背屈,其他趾扇形展开为,(+),也称跖反射伸性,2.病理反射,(1)巴彬斯基(Babinski)征,反射检查,57,Chaddock征:由外踝下方向前划至足背外侧,Oppenheim征:用,拇,指&示指沿胫骨前缘自上向下用力滑,Gordon征:用手挤压腓肠肌,3.病理反射,(2)Babinski等位征,反射检查,58,自主神经功能检查,皮肤粘膜,色泽,(,苍白,潮红,发绀,红斑,色素沉着,脱失,),质地,(,光滑,变硬,增厚,变薄,脱屑,干燥,潮湿,),温度,(,发热,发凉,),水肿,溃疡,褥疮等,1.一般观察,出汗,全身或局部出汗过多,过少,&,无汗等,毛发&指甲,多毛,少毛,局部脱毛,指,&,趾甲变形松脆等,59,竖毛试验,皮肤划纹试验,卧立位实验,发汗试验(碘淀粉法),2.自主神经反射,自主神经功能检查,60,腰穿&CSF检查,神经影像学,神经电生理,EEGEMGNCV,VEPBAEPSEP,压力动力学检查,常规生化,CSF-IgG指数OB,细胞学,特异性抗体,头颅脊柱X线平片,脊髓造影,CTMRIMRADSA,神经系统疾病辅助检查方法,61,SPECT&PET,经颅多普勒(TCD),肌肉神经脑组织,活体组织检查,基因诊断,放射性核素检查,颅内血流动力学,神经系统疾病辅助检查方法,62,神经系统疾病的定位及定性诊断,定位诊断,定位诊断程序,中枢性还是周围性,病变分布,病损水平,局灶性、多灶性、播散性、,系统性,63,定位诊断,感觉障碍的定位诊断,感觉传导径路,共同特点,均经,3,个神经元传导,2,级神经元纤维交叉到对侧,神经系统疾病的定位及定性诊断,64,完全性感觉缺失,分离性感觉障碍,抑制症状,刺激症状,感觉障碍-症状分类,感觉过敏,感觉倒错,感觉过度,感觉异常,疼痛 局部性,放射性,扩散性,&,牵涉性,65,后根型,单侧节段性完全性感觉障碍,后角型,单侧节段性分离性感觉障碍,前连合型,双侧对称性节段性分离性,感觉障碍,感觉障碍-临床表现,1.末梢型,2.周围神经型,3.节段型,66,4.1 脊髓半切综合征,(Brown-Sequard syndrome),病变平面以下对侧痛温觉丧失,同侧深感觉丧失,上运动神经元瘫痪,4.传导束型,4.2 脊髓横贯性损害,病变平面以下全部感觉障碍,截瘫或四肢瘫,尿便障碍,见于急性脊髓炎,脊髓压迫症后期,感觉障碍-临床表现,67,同侧面部,对侧偏身痛温觉减退或丧失,伴其它 结构损害症状,&,体征,如小脑后下动脉闭塞,(Wallenberg,综合征,),病变累及三叉神经脊束,脊束核,&,对侧已交叉的脊髓丘脑侧束,5.交叉型,感觉障碍-临床表现,68,脑桥,中脑,丘脑,&,内囊等,大脑皮质感觉区分布较广,局灶病变仅损及部分感觉,6.偏身型,7.单肢型,感觉障碍-临床表现,69,痉挛性瘫痪与弛缓性瘫痪比较,2.下运动神经元瘫痪,弛缓性瘫痪或周围性瘫痪,下运动神经元病变所致,1.上运动神经元瘫痪,运动障碍,痉挛性瘫痪,因瘫痪肢体肌张力增高而得名,70,痉挛性瘫痪与弛缓性瘫痪的鉴别,临床特点,痉挛性瘫痪,弛缓性瘫痪,瘫痪分布范围,较广,偏瘫单瘫截瘫和四肢瘫,多局限(肌群为主),或四肢瘫(如GBS),肌张力,增高,呈痉挛性瘫痪,减低,呈弛缓性瘫痪,反射,腱反射亢进,浅反射消失,腱反射减弱或消失,浅反射消失,病理反射,(+),(-),肌萎缩,无,可见轻度废用性萎缩,显著,早期出现,肌束震颤,无,可有,皮肤营养障碍,多数无,常有,肌电图,神经传导速度正常,无失神经电位,神经传导速度减低,有失神经电位,肌肉活检,正常,后期呈废用性肌萎缩,失神经性改变,运动障碍,71,3.锥体外体统病变的运动障碍,苍白球、黑质损害：肌张力增高，运动减少及,不自主的静止性震颤。,新纹状体损害：肌张力减低，不自主运动增多。,4.小脑系统病变的运动障碍,主要表现为共济失调,运动障碍,72,不同部位神经病损的临床特点,（一）肌肉病变,肌无力、肌萎缩、肌痛、假性肌肥大、肌强直,（二）周围神经病变,神经支配区的感觉、运动和自主神经障碍,73,不同部位神经病损的临床特点,（三）脊髓病变,1.前角病变,节段性弛缓性瘫,无感觉障碍,2.后角病变,节段性感觉障碍,3.灰质前联合病变,双侧节段型痛、温觉消失，,触觉和深感觉存在,74,4.中间侧柱病变,5.侧索病变,病变同侧肢体上运动神经元瘫痪，病变对侧痛、温觉缺失,不同部位神经病损的临床特点,6.后索病变,自主神经功能障碍,病灶水平一下深感觉障碍,75,7.后索和侧索联合病变,8.半侧损害,Brown-Sequard综合征,不同部位神经病损的临床特点,9.脊髓横贯性病变,受损平面以下运动、感觉及自主神经功能障碍,深感觉障碍及侧索病变的体征,76,（四）脑干病变,交叉性瘫痪,(crossed paralysis),病灶水平同侧脑神经下运动神经元性瘫,对侧肢体上运动神经元性瘫,(,包括病变水平以下对侧脑神经上运动神经元性瘫,),不同部位神经病损的临床特点,77,（五）小脑病变,（六）大脑半球病变,（七）大脑半球深部基底节病变,不同部位神经病损的临床特点,刺激性病变可出现癫痫发作,破坏行病损易出现缺损性神经症状和体征,共济失调、眼球震颤、构音障碍和肌张力减低,肌张力改变、运动异常,78,神经系统疾病的定位及定性诊断,定性诊断,感染性疾病,血管性疾病,肿瘤,外伤,变性和遗传病,中毒,先天发育异常,代谢障碍,其他（自身免疫、营养障碍),79,