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急诊科2015优化方案.doc

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资源描述
急性中毒诊疗方案 大量毒物短时间内经皮肤、粘膜、呼吸道、消化道等途径进入人体,使机体受损并发生功能障碍,称之为急性中毒。急性中毒是临床常见的急症,其病情急骤,变化迅速,必须尽快作出诊断与急救处理。 中毒分类 1、食物中毒。 2、药物中毒。 3、毒物中毒。 4、虫兽伤中毒。 临床表现 1、皮肤粘膜:灼伤(强酸、强碱)、发绀(亚硝酸盐)、黄疸(鱼胆) 2、眼:瞳孔散大(阿托品)、瞳孔缩小(吗啡)、视神经炎(见于甲醇中毒) 3、神经系统:昏迷、谵妄(见于阿托品中毒)、肌纤维颤动(见于有机磷)、惊厥(见于有机氯、异烟肼)、瘫痪(见于三氧化二砷)、精神失常(见于一氧化碳、阿托品) 4、呼吸系统:呼吸气味:酒味、苦杏仁(氰化物)、蒜味等 呼吸加快:水杨酸类、甲醇 呼吸减慢:催眠药、吗啡 肺水肿:磷化锌、有机磷等 5、循环系统:心律失常:如洋地黄,茶碱类。 心跳骤停:如洋地黄,茶碱类是直接作用于心肌;窒息性毒物导致缺氧;钡盐、棉酚导致低钾。 休克 : 6、泌尿系统:急性肾衰 7、血液系统:溶贫:砷化氢 白细胞减少和再障:氯霉素、抗肿瘤药 出血:阿司匹林、氯霉素 血液凝固 :敌鼠、蛇毒 并发症 可并发脱水、酸中毒、电解质紊乱,肝脏损害,出现黄疸、肝炎症状。 出现致死性的心力衰竭和休克可并发严重心律失常、肺水肿、呼吸肌麻痹以及呼吸衰竭。肾脏损害,出现血尿蛋白尿急性肾功能衰竭、高血压、氮质血症等。神经系统出现抽搐、瘫痪、昏迷、中枢性呼吸衰竭。引起贫血溶血,诱发DIC广泛出血在度过急性中毒急性期后部分患者可遗留后遗症,如腐蚀性毒物中毒引起的消化道变形和狭窄,影响正常饮食;脑部中毒损害或严重缺氧后发生精神运动功能障碍等。 诊断要点 病史 1、毒物接触史: (1)、毒物种类或名称,进入的剂量、途径、时间,出现中毒症状的时间或发现病人的时间及经过。 (2)、发病的现场情况,有无残余可疑毒物。 (3)、有服毒可能者,应了解患者的生活情况、精神状态、经常服用药物的种类,身边有无药瓶,家中的药物有无缺少,服药剂量的估计; (4)、可疑为食物中毒者,应调查同餐进食者有无同样症状发生; (5)、对可疑CO气体中毒者,应了解室内炉火、烟囱及同室其他人的情况。 2、临床表现 体格检查(重点注意以下几点) 1、神志:是清醒、朦胧、谵妄、还是昏迷? 表情:是痛苦还是烦躁? 2、血压、脉搏、心率与心律、呼吸(频率与节律,肺部有无罗音,呼出的气体有无特殊气味,如:有机磷中毒有蒜臭味,乙醇中毒有酒味,硫化氢类中毒有蛋臭味等)。 3、瞳孔大小及对光反射情况。(扩大:见于阿托品、苯丙胺等中毒;缩小见于有机磷、吗啡、麻醉剂等中毒)。 4、皮肤、口唇颜色(发绀、樱红、苍白或灰白)、口唇周围及口腔内有无腐蚀痕迹,有无药渍及气味,皮肤有无炎性损害、创口及注射痕迹,体表温度及湿度,皮肤干燥及脱水程度。 5、有无肌肉抽搐及痉挛,腹部有无压痛。 6、呕吐物及排泄物(尿、粪)的颜色、有无特殊气味。 实验检查 1、毒物鉴定:将呕吐物、洗胃液、尿、粪、血液等进行毒物分析。 2、根据病情需要做:血CHE测定,血液生化,血气分析,肝、肾功能,脑脊液,X线,心电图,脑电图等检查。 鉴别诊断 应与下列疾病进行鉴别 对诊断一时不明确且伴昏迷者: ①低血糖;②酮症酸中毒;③颅内出血;④中枢感染;⑤肝性脑病;⑥尿毒症;⑦电解质紊乱。 提示病情危重 急性中毒伴有下列表现时: ①深昏迷;②休克或血压不稳定;③高热或体温不升;④呼吸衰竭;⑤心力衰竭或严重心律失常;⑥惊厥持续状态;⑦肾功能衰竭;⑧DIC;⑨血钠高于150mmol/L或低于120mmol/L。 对于这些患者,应常规监测肝、肾等各脏器功能,为病情判断和支持处理提供依据。 治 疗 治疗原则 1、立即脱离中毒现场。 2、清除进入人体内已被吸收或尚未被吸收的毒物。 3、如有可能,选用特效解毒药。 4、对症支持治疗。 治疗方法 1 、立即脱离中毒现场: (1)、如为接触或吸入性中毒,应立即将中毒者迁离中毒场所,脱去污染衣服,以温开水洗净皮肤表面的毒物。 (2)、如有创面,应将创面洗净,敷药、包扎。 2、清除体内尚未被吸收的毒物 (1) 、清除胃肠道尚未被吸收的毒物 ①、催吐: A 、适应症 :神志清楚而能合作者。 B、禁忌症:昏迷、惊厥、进食强腐蚀剂、煤油、汽油等患者忌用;年老体弱、妊娠、高血压、心脏病、门脉高压等患者慎用。 C、方法: 用手指或压舌板 或用500ml凉开水加食盐60g,灌服,连服3—4次,服后用干净鸡、鹅毛管等刺激咽后壁,使患者呕吐,反复多次。亦可用急救稀涎散(白矾10g、皂角9g)煎水至250ml,口服;或用0.2%—0.5%硫酸铜100ml—200ml,口服。 ②、洗胃: A、适应症 :昏迷和不合作者,应 尽早进行,一般服毒后6小时内有效。 B 、禁忌症: 腐蚀性毒物(如强酸或强碱)中毒者忌用。 C、方 法: (有胃管法、注射器法和洗胃机洗胃法) 洗胃液可用绿豆(打碎)150g、甘草60g、煎水至1000ml,加凉开水至2000ml,亦可以用温开水、0.02—0.05%高锰酸钾溶液(有机磷农药1605中毒者忌用)、生理盐水、茶叶水、1%碳酸氢钠(敌百虫中毒不宜用)。如毒物不清,多用清水洗胃。洗胃液应反复洗出至液体清亮、无味为止。 ③、导泻 : A、适应症:适用于服毒超过4小时,洗胃后 B、方 法: 导 泻可用明矾6克(先煎)、大黄6克(后下)煎水250ml,冲服风化硝6克或番泻叶30克泡水冲服。亦可用芒硝或硫酸镁20—30克,溶于温开水中顿服,或洗胃后从胃管灌入。一般禁用油类导泻,以免促进脂溶性毒物的吸收。中枢神经系统严重抑制的昏迷患者,禁用硫酸镁导泻,镁离子对中枢神经系统有抑制作用。 ④、灌肠 适应症:除腐蚀性毒物中毒外,适用于口服中毒超过6小时以上、导泻无效者及抑制肠蠕动的药物(如巴比妥类、颠茄类、阿片类)。 方 法:用1%的肥皂水5000ml,高位连续多次灌肠。 (2 )、清除皮肤、眼内及伤口的毒物 清洗皮肤和毛发;毒物溅入眼内,立即用清水冲洗;毒蛇咬伤者,应迅速捆扎伤口近心端,并彻底冲洗伤口及周围皮肤,清除伤口内可能存留的毒牙,反复冲洗,挤出伤口中残存的毒液。 3、促进已吸收毒物的排出 (1)、利尿: 大量饮水或静脉输液(用5%葡萄糖生理盐水和5%葡萄糖交替使用,每小时200ml--400ml)可稀释毒物的浓度,增加尿量,加速毒物的排出。同时亦可用渗透性利尿剂如20%的甘露醇125ml--250ml,快速静脉点滴,或速尿20--40mg,静脉注射。 (2)、吸 氧 一氧化碳中毒时,吸氧可促使碳氧血红蛋白离解,加速一氧化碳排出。高压氧治疗是一氧化碳中毒的特效疗法。 (3)、透析疗法 ① 腹膜透析:可用于清除血液中的苯巴比妥、水杨酸盐类、甲醇、茶碱、乙二醇、锂等。 ② 血液透析:透析指征同腹膜透析,氯酸盐、重铬酸盐能损害肾脏引起急性肾衰,是血液透析的首选指征。 (4)、血液灌流 血液流过装有活性炭或树脂的灌流柱,毒物被吸附后,血液再输回患者体内。此法能吸附脂溶性或与蛋白质结合的化学物,能清除血液中巴比妥类、百草枯等。应注意,血液在灌流中,其正常成分如血小板、白细胞、凝血因子、葡萄糖、及二价阳离子也能被吸附排出,因而需要监测和补充。 4.不同中毒救治 安眠药中毒 【 病史采集 】 1.有过量服用安眠药史; 2.药物种类、服药剂量、中毒时间、中毒后症状。 【 体格检查 】 1.神经系统:嗜睡、意识模糊、烦躁、共济失调、昏迷,早期瞳孔缩小、晚期瞳孔散大, 早期肌张力高、晚期肌张力低、腱反射消失; 2.循环系统:脉搏细速,血压下降、休克; 3.呼吸系统:呼吸浅、慢或不规则,甚至呼吸衰竭; 4.消化系统:肝大、黄疸。 【 辅助检查 】 1.血、尿常规、肝肾功能; 2.必要时可做尿液、胃抽取物的药物定性试验或血药浓度的测定。 【 治疗原则 】 1.洗胃:1:5000 高锰酸钾或温水洗胃; 2.导泻:选用硫酸钠或液体石蜡,不宜用硫酸镁; 3.保持气道通畅,吸氧;必要时行人工呼吸,气管插管或气管切开; 4.静脉输液、利尿、纠正水、电解质和酸碱失衡; 5.深度昏迷、呼吸明显受抑制时,适当选用美解眠、可拉明等中枢兴奋剂; 6.纠正低血压、保暖、护肝药、防治感染; 7.重症者可考虑血液(或腹膜)透析或血液灌流疗法。 有机磷农药中毒 【 病史采集 】 1.有机磷农药接触史:包括接触时间、侵入人体途径; 2.出现临床症状:头晕头痛、恶心呕吐、腹痛腹泻,胸部压迫感、紧束感; 3.有无采取治疗措施。 【 体格检查 】 1.生命体征检查:包括意识状态、大动脉搏动、瞳孔、血压、呼吸、脉搏等。 2.特异性体格检查病人烦躁不安、共济失调、多汗流涎、瞳孔缩小、心率减慢、肌颤、痉 挛甚至抽搐、昏迷。 【 实验室检查 】 1.常规检查:血、尿常规、心电图; 2.特异性检查: (1)全血胆碱酯酶活力测定; (2)呕吐物或胃内容物中有机磷浓度测定; (3)尿中有机磷分解产物测定。 【 诊断 】 1.出现下述三种症状: (1)毒蕈碱样症状:恶心呕吐、腹痛腹泻、多汗、流涎、瞳孔缩小、心率减慢、呼吸道分 泌物增多等,重者出现肺水肿; (2)烟碱样症状:胸部压迫感、紧束感、肌颤甚至痉挛,重者呼吸肌麻痹可引起呼吸衰竭; (3)中枢神经系统症状:头晕头痛、烦躁不安、共济失调甚至抽搐、昏迷。 2.急性中毒可分为三度:(1)轻度:有机磷农药接触史,呼出气有特殊蒜味,临床表现以毒蕈碱样症状为主,胆碱 酯酶活力 50%~70%; (2)中度:上述症状外,还出现胸部压迫感、肌颤、胆碱酯酶活力 30%~50%; (3)重度:出现以上症状并有极度呼吸困难、紫绀、昏迷、血胆碱酯酶活力<30%。 【 治疗原则 】 1.迅速清除毒物: (1)经呼吸道及皮肤吸收者,立即脱离污染现场,换去污染衣物,清洗皮肤、毛发、指甲、 眼睛等; (2)以口服吸收者,立即予催吐、洗胃。 2.及早应用有效解毒剂: (1)抗胆碱药:阿托品首选,应用至阿托品化为止; (2)胆碱酯酶复能剂:首选氯磷定,次选解磷定。 3.在上述治疗同时应畅通呼吸道,防治肺水肿,并预防感染; 4.对症支持治疗; 5.病人病情稳定后应转入病房观察治疗,防止迟发性神经损害的发生。 急性酒精中毒 【 病史采集 】 1.一次饮入大量酒或酒类饮料; 2.呼出气有酒味; 3.出现头晕、头痛、腹痛、恶心呕吐等临床症状。 【 体格检查 】 1.生命体征检查:包括意识状态、大动脉搏动、瞳孔、血压、呼吸、脉搏等; 2.酒精中毒的临床表现:病人面色苍白或潮红、、欣快多语;步履蹒跚、语无伦次、动作不 协调;皮肤苍白、湿冷、呼吸浅表,严重者可致昏迷。 【 实验室检查 】 1.血、尿常规、心电图、血糖; 2.血、尿中乙醇含量测定。 【 诊断 】 1.一次大量饮酒史; 2.呼出气或呕吐物中有酒味; 3.出现酒精中毒的临床表现: (1)兴奋期 病人面色苍白或潮红、烦躁、欣快多语; (2)共济失调期 病人步履蹒跚、语无伦次、动作不协调; (3)昏睡期 病人昏睡或昏迷、皮肤苍白、湿冷、呼吸浅表,重者可因呼吸衰竭死亡。 【 治疗原则 】 1.轻症者可卧床休息、保温后病人可自行康复; 中毒症状较重者予催吐、洗胃,昏迷者应畅通呼吸道,并予纳络酮催醒,重者予 10%葡萄糖加 胰岛素静滴; 2.补液、利尿等对症支持治疗; 3.防治呼吸衰竭、脑水肿; 4.危重病人可进行透析治疗。 急性动物性中毒 急性鱼胆中毒 【 病史采集 】 1.有食用鱼胆史。 2.恶心、呕吐、腹痛、少尿等中毒症状。 【 体格检查 】 1.病人有神志模糊、嗜睡、谵语,甚至昏迷。 2.肾区叩击痛、肝大、黄疸。 【 实验室检查 】 血尿常规、肝肾功能、钾、钠、氯等。 【 诊断 】 1.有食用鱼胆史。 2.恶心、呕吐、腹痛、嗜睡、神志模糊、昏迷等中毒表现。 3.少尿、黄疸、肝肾功能损害表现。 【 治疗原则 】 1.补液:10%葡萄糖或糖盐水,以促进解毒和增加机体营养。 2.利尿:可用速尿 40~120mg 静注,或 100~200mg 加入葡萄糖液中静滴。 3.宜尽早作血液透析或腹膜透析。 河豚鱼中毒 【 病史采集 】 1.有食用河豚鱼史。 2.诉恶心、呕吐、腹痛、腹泻,口舌、肢端及全身麻木等不适。 【 体格检查 】 1.四肢无力、语言困难、肌肉软瘫、眼睑下垂等神经系统表现。 2.脉搏缓慢、传导阻滞、呼吸困难、血压下降、昏迷等。 【 实验室检查 】 1.血尿常规、肝、肾功能检查。 2.心电图检查。 【 诊断 】 1.有食用河豚鱼史。 2.有口舌、全身麻木、眼睑下垂等神经系统表现。 3.心电图表现心率缓慢或传导阻滞。 【 治疗原则 】 1.5%碳酸氢钠洗胃。 2.肌肉麻痹者予 1%盐酸士的宁 2ml,肌注,每日 3 次。 3.严重病例给予肾上腺皮质激素。 4.心率缓慢或传导阻滞者予阿托品。 蟾蜍中毒 【 病史采集 】 1.有误食或接触蟾蜍(癞蛤蟆)毒素史。 3.注意有无恶心、呕吐、胸闷、心悸症状。 【 体格检查 】 1.注意有无发绀、脉缓、肢冷、血压下降情况。 2.心电图检查有无心动过缓、房室传导阻滞、束支传导阻滞及 ST-T 改变。 【 实验室检查 】 将蟾蜍或病人呕吐物涂以唾液,出现白色泡沫反应,说明有毒。 【 治疗原则 】 1.早期可采取排毒措施,如催吐、洗胃及导泻。 2.严重心动过缓或房室传导阻滞者,予阿托品 1~2mg 肌注或静注。 3. 心源性脑缺血综合征者,可予以异丙基肾上腺素 0.5~1mg 加入等渗葡萄糖溶液 250ml 中缓慢滴注。 4. 静脉补液,纠正水、电解质失衡。急性植物性中毒 急性毒蕈中毒 【 病史采集】 1.有食用野生有毒的毒菇史。 2.有流涎、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗等表现。 【 体格检查 】 1.有烦燥不安、呼吸急促、心率慢及瞳孔缩小等毒蕈碱样表现。 2.注意病人有无黄疸、肝大、皮下出血、血红旦白尿。 3.重症者可有肝坏死、肾功能衰竭、脑水肿等。 【 实验室检查 】 血尿常规、肝肾功能检查。 【 诊断 】 1.具有明确食用有毒的毒菇史。 2.有流涎、腹泻、谵妄、瞳孔缩小表现。 3.有黄疸、血红旦白尿。 【 治疗原则 】 1.用 1:5000 高锰酸钾溶液,或 3~5%鞣酸溶液,或 0.5%活性碳混悬液,或浓茶等反复洗胃。 2.毒蕈碱样症状可用阿托品 0.5~1.0mg 肌注;或二巯基丙磺酸钠 5ml 肌注,或加入葡萄糖溶液 20ml 稀释后静注,每日 2 次。 3.重症或有溶血者可用肾上腺皮质激素治疗。 4.纠正水、电解质及酸硷平衡。 乌头硷中毒 【 病史采集 】 1.有服用川乌、草乌、附子等中药史。 2.有恶心、呕吐、流涎表现,口唇、咽喉部有烧灼感。 3.指尖、口唇及全身有蚁走感,视物模糊。 【 体格检查 】 1.面色苍白、出冷汗、血压下降。 2.注意有无呼吸困难、呼吸肌痉挛、窒息等。 3.注意有无心动过缓、传导阻滞及心功能不全。 【 实验室检查 】 1.乌头硷定性分析。 2.肝肾功能检查。 3.心电图检查。 【 诊断 】 1.有服用附子等中药史。 2.有流涎、蚁走感、视物模糊、心动过缓等心律失常。 3.乌头硷定性分析阳性。 【 治疗原则 】 1.早期应催吐,1:5000 高锰酸钾及鞣酸溶液洗胃,或从胃管中注入硫酸钠或硫酸镁导泻。 2.大量补液,以促进毒物的排泄。 3.缓慢性心律失常者可肌注阿托品 1~2mg,或加入液体中静滴。 4.其他对症治疗。 急性木薯中毒 【 病史采集 】 1.有食用去毒不彻底的熟木薯史。 2.有腹痛、恶心、呕吐,呕吐物为白色粘液。 【 体格检查 】 1.轻者有乏力、精神不振、嗜睡表现。 2.重者出现呼吸急促、发绀、四肢厥冷、血压下降、昏迷等。 【 实验室检查 】 血尿常规及肝肾功能检查。 【 诊断 】 1.有明确食用木薯史。 2.呕吐物为白色粘液。 3.具有中枢神经系统表现。 【 治疗原则 】 1.洗胃:立即用 1%过氧化氢,或 1:5000 高锰酸钾,或 5%硫代硫酸钠溶液洗胃。 2.解毒处理: (1)亚硝酸异戊脂 1 支,折断后吸入。 (2)继用 2~3%亚硝酸钠水溶液 10~15ml+葡萄糖溶液 40ml 中缓慢静注。或用 1%美蓝溶 液 25~50ml 加入葡萄糖中静注。 (3)25~50%硫代硫酸钠溶液 20~50ml,10 分钟内注完。 3.细胞活性药物:重症者可用细胞色素 C、ATP、辅酶 A。 4.视情使用抗菌素预防感染。 化学性中毒 一氧化碳中毒 【 病史采集】 1.注意了解中毒时环境及其停留时间。 2.病人有头昏、恶心、嗜睡症状。 【 体格检查 】 注意两颊、前胸皮肤及口唇是否呈樱桃红色。 【 实验室检查 】 碳氧血红旦白呈阳性反应。 【 治疗原则 】 1.开窗通风,将患者移至空气新鲜地方。 2.呼吸停止者,应立即行口对口人工呼吸。 3.予以吸氧或高压氧仓治疗。 4.促进脑细胞功能的恢复,可用维生素 C 辅酶 A。 5.有脑水肿者应予以皮质激素及其他脱水药物。 急性亚硝酸盐中毒 【 病史采集 】 1.有进食不新鲜的蔬菜或含亚硝酸盐类食物史。 2.有头痛、腹痛、恶心、呕吐、心悸、呼吸急促及发绀表现。 【 体格检查 】 1.心动过速、烦燥不安、嗜睡、口唇甲床发绀体征。 2.严重者有惊厥、昏迷。【 实验室检查 】 高铁血红旦白还原反应阳性。 【 诊断 】 1.有明确的食用不新鲜蔬菜或含亚硝酸盐类食物史。 2.有末梢发绀体征。 3.高铁血红旦白反应阳性。 【 治疗原则 】 1.中毒在 2~4 小时内者,应立即洗胃及导泻。 2.还原高铁血红旦白:1%美蓝溶液,按 1~2mg/kg+25~50% 20~40ml 缓慢静注;维生素C 0.5~1.0g 稀释于 25%葡萄糖 20~40ml 中静注。 3.呼吸困难者须吸氧,呼吸浅表或不规则者可用呼吸中枢兴奋剂。 强碱中毒 【 病史采集 】 有误服强碱(氢氧化钠及钾、氧化钠及钾、碳酸钠及钾、氢氧化钙及碱水)或灼伤史。 【 体格检查 】 1.应注意消化道、咽喉粘膜,皮肤损伤情况。 2.注意呼吸及心血管情况。 【 实验室检查 】 血尿常规、毒物化学分析。 【 治疗原则 】 1.禁止洗胃或催吐。 2.稀醋或柠檬汁 500ml 或 0.5%盐酸 100~500ml 口服。 3.牛奶或蛋清水 200ml 口服。 4.注意纠正水电解质紊乱。 5.体表烧伤者用清水冲洗。 强酸中毒 【 病史采集 】 有误服误伤或吸入强酸(硫酸、硝酸、盐酸、草酸)史。 【 体格检查 】 1.注意皮肤、粘膜腐蚀情况。 2.有无发音、呼吸、吞咽困难。 3.有无肺炎、肺水肿、消化道穿孔及尿量情况。 4.注意肝肾和心血管功能情况。 【 体格检查 】 血尿常规检查,呕吐物化学分析。 【 治疗原则 】 1.禁用洗胃或催吐剂。 2.对口服中毒者,速口服 7.5%氢氧化镁悬剂 60ml 或氢氧化铝凝胶 60ml。 3.静脉注射 10%葡萄糖酸钙 10ml,静滴 11.2%乳酸钠溶液 80ml。 4.剧痛者可皮下注射吗啡或杜冷丁。 5.呼吸困难、喉头水肿者应作气管切开。 6.选用抗菌素防治感染。 预防 1、看护好小儿,防止误食毒物和药物。 2、青少年可发生自伤性服毒,重视青少年的身心健康问题。 3、加强宣传,普及植物、药物等相关防毒知识。 疗效标准 1、显效:原有症状完全消失 2、有效:原有症状明显减轻 3、无效:原有症状无明显好转 难点分析及优化方案 回顾性总结我科2014年入院总人数143人,其中急性中毒的34例,农药中毒15人数,药物中毒5人数,其它中毒1人数。遵照治疗原则,立即脱离中毒现场,清除进入人体内已被吸收或尚未被吸收的毒物(催吐、洗胃、导泻),选用特效解毒药(包括中药),对症支持治疗。总有效率达94.5% ,有效的病人共性是,中毒症状好转,实验室检查呈阴性。但也有无效的病人,遵照治疗原则抢救后,中毒症状未改善,返而加重,实验室检查持续阳性。综上考虑,救治后,病人未见好转,甚至恶化与病人中毒严重程度及无特效解毒剂有很大关系。对症支持治疗很重要,可帮助危重患者度过难关,重要的在于保护生命脏器,使其恢复功能。急性中毒患者应卧床休息,保暖。应密切注意观察患者的神志、呼吸、循环等情况,给予相应处理。 23 / 23
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