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急性中毒诊疗方案

大量毒物短时间内经皮肤、粘膜、呼吸道、消化道等途径进入人体，使机体受损并发生功能障碍，称之为急性中毒。急性中毒是临床常见的急症，其病情急骤，变化迅速，必须尽快作出诊断与急救处理。
中毒分类
1、食物中毒。
2、药物中毒。
3、毒物中毒。
4、虫兽伤中毒。
临床表现
1、皮肤粘膜：灼伤（强酸、强碱）、发绀（亚硝酸盐）、黄疸（鱼胆）
2、眼：瞳孔散大（阿托品）、瞳孔缩小（吗啡）、视神经炎（见于甲醇中毒）
3、神经系统：昏迷、谵妄（见于阿托品中毒）、肌纤维颤动（见于有机磷）、惊厥（见于有机氯、异烟肼）、瘫痪（见于三氧化二砷）、精神失常（见于一氧化碳、阿托品）
4、呼吸系统：呼吸气味：酒味、苦杏仁（氰化物）、蒜味等
呼吸加快：水杨酸类、甲醇
呼吸减慢：催眠药、吗啡
肺水肿：磷化锌、有机磷等
5、循环系统：心律失常：如洋地黄，茶碱类。
心跳骤停：如洋地黄，茶碱类是直接作用于心肌；窒息性毒物导致缺氧；钡盐、棉酚导致低钾。
休克 ：
6、泌尿系统：急性肾衰
7、血液系统：溶贫：砷化氢
白细胞减少和再障：氯霉素、抗肿瘤药
出血：阿司匹林、氯霉素
血液凝固 ：敌鼠、蛇毒
并发症
可并发脱水、酸中毒、电解质紊乱，肝脏损害，出现黄疸、肝炎症状。
出现致死性的心力衰竭和休克可并发严重心律失常、肺水肿、呼吸肌麻痹以及呼吸衰竭。肾脏损害，出现血尿蛋白尿急性肾功能衰竭、高血压、氮质血症等。神经系统出现抽搐、瘫痪、昏迷、中枢性呼吸衰竭。引起贫血溶血，诱发DIC广泛出血在度过急性中毒急性期后部分患者可遗留后遗症，如腐蚀性毒物中毒引起的消化道变形和狭窄，影响正常饮食；脑部中毒损害或严重缺氧后发生精神运动功能障碍等。
诊断要点
病史
1、毒物接触史：
（1）、毒物种类或名称，进入的剂量、途径、时间，出现中毒症状的时间或发现病人的时间及经过。
（2）、发病的现场情况，有无残余可疑毒物。
（3）、有服毒可能者，应了解患者的生活情况、精神状态、经常服用药物的种类，身边有无药瓶，家中的药物有无缺少，服药剂量的估计；
（4）、可疑为食物中毒者，应调查同餐进食者有无同样症状发生；
（5）、对可疑CO气体中毒者，应了解室内炉火、烟囱及同室其他人的情况。
2、临床表现
体格检查（重点注意以下几点）
1、神志：是清醒、朦胧、谵妄、还是昏迷？ 表情：是痛苦还是烦躁？
2、血压、脉搏、心率与心律、呼吸（频率与节律，肺部有无罗音，呼出的气体有无特殊气味，如：有机磷中毒有蒜臭味，乙醇中毒有酒味，硫化氢类中毒有蛋臭味等）。
3、瞳孔大小及对光反射情况。（扩大：见于阿托品、苯丙胺等中毒；缩小见于有机磷、吗啡、麻醉剂等中毒）。
4、皮肤、口唇颜色（发绀、樱红、苍白或灰白）、口唇周围及口腔内有无腐蚀痕迹，有无药渍及气味，皮肤有无炎性损害、创口及注射痕迹，体表温度及湿度，皮肤干燥及脱水程度。
5、有无肌肉抽搐及痉挛，腹部有无压痛。
6、呕吐物及排泄物（尿、粪）的颜色、有无特殊气味。
实验检查
1、毒物鉴定：将呕吐物、洗胃液、尿、粪、血液等进行毒物分析。
2、根据病情需要做：血CHE测定，血液生化，血气分析，肝、肾功能，脑脊液，X线，心电图，脑电图等检查。
鉴别诊断
应与下列疾病进行鉴别
对诊断一时不明确且伴昏迷者：
①低血糖；②酮症酸中毒；③颅内出血；④中枢感染；⑤肝性脑病；⑥尿毒症；⑦电解质紊乱。
提示病情危重
急性中毒伴有下列表现时：
①深昏迷；②休克或血压不稳定；③高热或体温不升；④呼吸衰竭；⑤心力衰竭或严重心律失常；⑥惊厥持续状态；⑦肾功能衰竭；⑧DIC；⑨血钠高于150mmol/L或低于120mmol/L。
对于这些患者，应常规监测肝、肾等各脏器功能，为病情判断和支持处理提供依据。
治 疗
治疗原则
1、立即脱离中毒现场。
2、清除进入人体内已被吸收或尚未被吸收的毒物。
3、如有可能，选用特效解毒药。
4、对症支持治疗。
治疗方法
1 、立即脱离中毒现场：
（1）、如为接触或吸入性中毒，应立即将中毒者迁离中毒场所，脱去污染衣服，以温开水洗净皮肤表面的毒物。
（2）、如有创面，应将创面洗净，敷药、包扎。
2、清除体内尚未被吸收的毒物
（1） 、清除胃肠道尚未被吸收的毒物
①、催吐：
A 、适应症 ：神志清楚而能合作者。
B、禁忌症：昏迷、惊厥、进食强腐蚀剂、煤油、汽油等患者忌用；年老体弱、妊娠、高血压、心脏病、门脉高压等患者慎用。
C、方法：
用手指或压舌板
或用500ml凉开水加食盐60g，灌服，连服3—4次，服后用干净鸡、鹅毛管等刺激咽后壁，使患者呕吐，反复多次。亦可用急救稀涎散（白矾10g、皂角9g）煎水至250ml，口服；或用0.2%—0.5%硫酸铜100ml—200ml,口服。
②、洗胃：
A、适应症 ：昏迷和不合作者,应 尽早进行，一般服毒后6小时内有效。
B 、禁忌症: 腐蚀性毒物（如强酸或强碱）中毒者忌用。
C、方 法: （有胃管法、注射器法和洗胃机洗胃法）
洗胃液可用绿豆（打碎）150g、甘草60g、煎水至1000ml，加凉开水至2000ml，亦可以用温开水、0.02—0.05%高锰酸钾溶液（有机磷农药1605中毒者忌用）、生理盐水、茶叶水、1%碳酸氢钠（敌百虫中毒不宜用）。如毒物不清，多用清水洗胃。洗胃液应反复洗出至液体清亮、无味为止。
③、导泻 ：
A、适应症：适用于服毒超过4小时，洗胃后
B、方 法：
导 泻可用明矾6克（先煎）、大黄6克（后下）煎水250ml，冲服风化硝6克或番泻叶30克泡水冲服。亦可用芒硝或硫酸镁20—30克，溶于温开水中顿服，或洗胃后从胃管灌入。一般禁用油类导泻,以免促进脂溶性毒物的吸收。中枢神经系统严重抑制的昏迷患者，禁用硫酸镁导泻，镁离子对中枢神经系统有抑制作用。
④、灌肠
适应症：除腐蚀性毒物中毒外，适用于口服中毒超过6小时以上、导泻无效者及抑制肠蠕动的药物（如巴比妥类、颠茄类、阿片类）。
方 法：用1%的肥皂水5000ml，高位连续多次灌肠。
（2 ）、清除皮肤、眼内及伤口的毒物
清洗皮肤和毛发；毒物溅入眼内，立即用清水冲洗；毒蛇咬伤者，应迅速捆扎伤口近心端，并彻底冲洗伤口及周围皮肤，清除伤口内可能存留的毒牙，反复冲洗，挤出伤口中残存的毒液。
3、促进已吸收毒物的排出
（1）、利尿：
大量饮水或静脉输液(用5%葡萄糖生理盐水和5%葡萄糖交替使用，每小时200ml--400ml)可稀释毒物的浓度，增加尿量，加速毒物的排出。同时亦可用渗透性利尿剂如20%的甘露醇125ml--250ml，快速静脉点滴，或速尿20--40mg，静脉注射。
（2）、吸 氧
一氧化碳中毒时，吸氧可促使碳氧血红蛋白离解，加速一氧化碳排出。高压氧治疗是一氧化碳中毒的特效疗法。
（3）、透析疗法
① 腹膜透析：可用于清除血液中的苯巴比妥、水杨酸盐类、甲醇、茶碱、乙二醇、锂等。
② 血液透析：透析指征同腹膜透析，氯酸盐、重铬酸盐能损害肾脏引起急性肾衰，是血液透析的首选指征。
（4）、血液灌流
血液流过装有活性炭或树脂的灌流柱，毒物被吸附后，血液再输回患者体内。此法能吸附脂溶性或与蛋白质结合的化学物，能清除血液中巴比妥类、百草枯等。应注意，血液在灌流中，其正常成分如血小板、白细胞、凝血因子、葡萄糖、及二价阳离子也能被吸附排出，因而需要监测和补充。
4.不同中毒救治
安眠药中毒
【 病史采集 】
1．有过量服用安眠药史；
2．药物种类、服药剂量、中毒时间、中毒后症状。
【 体格检查 】
1．神经系统：嗜睡、意识模糊、烦躁、共济失调、昏迷，早期瞳孔缩小、晚期瞳孔散大，
早期肌张力高、晚期肌张力低、腱反射消失；
2．循环系统：脉搏细速，血压下降、休克；
3．呼吸系统：呼吸浅、慢或不规则，甚至呼吸衰竭；
4．消化系统：肝大、黄疸。
【 辅助检查 】
1．血、尿常规、肝肾功能；
2．必要时可做尿液、胃抽取物的药物定性试验或血药浓度的测定。
【 治疗原则 】
1．洗胃：1：5000 高锰酸钾或温水洗胃；
2．导泻：选用硫酸钠或液体石蜡，不宜用硫酸镁；
3．保持气道通畅，吸氧；必要时行人工呼吸，气管插管或气管切开；
4．静脉输液、利尿、纠正水、电解质和酸碱失衡；
5．深度昏迷、呼吸明显受抑制时，适当选用美解眠、可拉明等中枢兴奋剂；
6．纠正低血压、保暖、护肝药、防治感染；
7．重症者可考虑血液(或腹膜)透析或血液灌流疗法。
有机磷农药中毒
【 病史采集 】
1．有机磷农药接触史：包括接触时间、侵入人体途径；
2．出现临床症状：头晕头痛、恶心呕吐、腹痛腹泻，胸部压迫感、紧束感；
3．有无采取治疗措施。
【 体格检查 】
1．生命体征检查：包括意识状态、大动脉搏动、瞳孔、血压、呼吸、脉搏等。
2．特异性体格检查病人烦躁不安、共济失调、多汗流涎、瞳孔缩小、心率减慢、肌颤、痉
挛甚至抽搐、昏迷。
【 实验室检查 】
1．常规检查：血、尿常规、心电图；
2．特异性检查：
（1）全血胆碱酯酶活力测定；
（2）呕吐物或胃内容物中有机磷浓度测定；
（3）尿中有机磷分解产物测定。
【 诊断 】
1．出现下述三种症状：
（1）毒蕈碱样症状：恶心呕吐、腹痛腹泻、多汗、流涎、瞳孔缩小、心率减慢、呼吸道分
泌物增多等，重者出现肺水肿；
（2）烟碱样症状：胸部压迫感、紧束感、肌颤甚至痉挛，重者呼吸肌麻痹可引起呼吸衰竭；
（3）中枢神经系统症状：头晕头痛、烦躁不安、共济失调甚至抽搐、昏迷。
2．急性中毒可分为三度：（1）轻度：有机磷农药接触史，呼出气有特殊蒜味，临床表现以毒蕈碱样症状为主，胆碱
酯酶活力 50％~70％；
（2）中度：上述症状外，还出现胸部压迫感、肌颤、胆碱酯酶活力 30％~50%；
（3）重度：出现以上症状并有极度呼吸困难、紫绀、昏迷、血胆碱酯酶活力<30%。
【 治疗原则 】
1．迅速清除毒物：
（1）经呼吸道及皮肤吸收者，立即脱离污染现场，换去污染衣物，清洗皮肤、毛发、指甲、
眼睛等；
（2）以口服吸收者，立即予催吐、洗胃。
2．及早应用有效解毒剂：
（1）抗胆碱药：阿托品首选，应用至阿托品化为止；
（2）胆碱酯酶复能剂：首选氯磷定，次选解磷定。
3．在上述治疗同时应畅通呼吸道，防治肺水肿，并预防感染；
4．对症支持治疗；
5．病人病情稳定后应转入病房观察治疗，防止迟发性神经损害的发生。
急性酒精中毒
【 病史采集 】
1．一次饮入大量酒或酒类饮料；
2．呼出气有酒味；
3．出现头晕、头痛、腹痛、恶心呕吐等临床症状。
【 体格检查 】
1．生命体征检查：包括意识状态、大动脉搏动、瞳孔、血压、呼吸、脉搏等；
2．酒精中毒的临床表现：病人面色苍白或潮红、、欣快多语；步履蹒跚、语无伦次、动作不
协调；皮肤苍白、湿冷、呼吸浅表，严重者可致昏迷。
【 实验室检查 】
1．血、尿常规、心电图、血糖；
2．血、尿中乙醇含量测定。
【 诊断 】
1．一次大量饮酒史；
2．呼出气或呕吐物中有酒味；
3．出现酒精中毒的临床表现：
（1）兴奋期 病人面色苍白或潮红、烦躁、欣快多语；
（2）共济失调期 病人步履蹒跚、语无伦次、动作不协调；
（3）昏睡期 病人昏睡或昏迷、皮肤苍白、湿冷、呼吸浅表，重者可因呼吸衰竭死亡。
【 治疗原则 】
1．轻症者可卧床休息、保温后病人可自行康复；
中毒症状较重者予催吐、洗胃，昏迷者应畅通呼吸道，并予纳络酮催醒，重者予 10％葡萄糖加
胰岛素静滴；
2．补液、利尿等对症支持治疗；
3．防治呼吸衰竭、脑水肿；
4．危重病人可进行透析治疗。
急性动物性中毒
急性鱼胆中毒
【 病史采集 】
1．有食用鱼胆史。
2．恶心、呕吐、腹痛、少尿等中毒症状。
【 体格检查 】
1．病人有神志模糊、嗜睡、谵语，甚至昏迷。
2．肾区叩击痛、肝大、黄疸。
【 实验室检查 】
血尿常规、肝肾功能、钾、钠、氯等。
【 诊断 】
1．有食用鱼胆史。
2．恶心、呕吐、腹痛、嗜睡、神志模糊、昏迷等中毒表现。
3．少尿、黄疸、肝肾功能损害表现。
【 治疗原则 】
1．补液：10%葡萄糖或糖盐水，以促进解毒和增加机体营养。
2．利尿：可用速尿 40～120mg 静注，或 100～200mg 加入葡萄糖液中静滴。
3．宜尽早作血液透析或腹膜透析。
河豚鱼中毒
【 病史采集 】
1．有食用河豚鱼史。
2．诉恶心、呕吐、腹痛、腹泻，口舌、肢端及全身麻木等不适。
【 体格检查 】
1．四肢无力、语言困难、肌肉软瘫、眼睑下垂等神经系统表现。
2．脉搏缓慢、传导阻滞、呼吸困难、血压下降、昏迷等。
【 实验室检查 】
1．血尿常规、肝、肾功能检查。
2．心电图检查。
【 诊断 】
1．有食用河豚鱼史。
2．有口舌、全身麻木、眼睑下垂等神经系统表现。
3．心电图表现心率缓慢或传导阻滞。
【 治疗原则 】
1．5%碳酸氢钠洗胃。
2．肌肉麻痹者予 1%盐酸士的宁 2ml，肌注，每日 3 次。
3．严重病例给予肾上腺皮质激素。
4．心率缓慢或传导阻滞者予阿托品。
蟾蜍中毒
【 病史采集 】
1．有误食或接触蟾蜍（癞蛤蟆）毒素史。
3．注意有无恶心、呕吐、胸闷、心悸症状。
【 体格检查 】
1．注意有无发绀、脉缓、肢冷、血压下降情况。
2．心电图检查有无心动过缓、房室传导阻滞、束支传导阻滞及 ST－T 改变。
【 实验室检查 】
将蟾蜍或病人呕吐物涂以唾液，出现白色泡沫反应，说明有毒。
【 治疗原则 】
1．早期可采取排毒措施，如催吐、洗胃及导泻。
2．严重心动过缓或房室传导阻滞者，予阿托品 1～2mg 肌注或静注。
3. 心源性脑缺血综合征者，可予以异丙基肾上腺素 0.5～1mg 加入等渗葡萄糖溶液 250ml
中缓慢滴注。
4． 静脉补液，纠正水、电解质失衡。急性植物性中毒
急性毒蕈中毒
【 病史采集】
1．有食用野生有毒的毒菇史。
2．有流涎、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗等表现。
【 体格检查 】
1．有烦燥不安、呼吸急促、心率慢及瞳孔缩小等毒蕈碱样表现。
2．注意病人有无黄疸、肝大、皮下出血、血红旦白尿。
3．重症者可有肝坏死、肾功能衰竭、脑水肿等。
【 实验室检查 】
血尿常规、肝肾功能检查。
【 诊断 】
1．具有明确食用有毒的毒菇史。
2．有流涎、腹泻、谵妄、瞳孔缩小表现。
3．有黄疸、血红旦白尿。
【 治疗原则 】
1．用 1:5000 高锰酸钾溶液，或 3～5%鞣酸溶液，或 0.5%活性碳混悬液，或浓茶等反复洗胃。
2．毒蕈碱样症状可用阿托品 0.5～1.0mg 肌注；或二巯基丙磺酸钠 5ml 肌注，或加入葡萄糖溶液 20ml 稀释后静注，每日 2 次。
3．重症或有溶血者可用肾上腺皮质激素治疗。
4．纠正水、电解质及酸硷平衡。
乌头硷中毒
【 病史采集 】
1．有服用川乌、草乌、附子等中药史。
2．有恶心、呕吐、流涎表现，口唇、咽喉部有烧灼感。
3．指尖、口唇及全身有蚁走感，视物模糊。
【 体格检查 】
1．面色苍白、出冷汗、血压下降。
2．注意有无呼吸困难、呼吸肌痉挛、窒息等。
3．注意有无心动过缓、传导阻滞及心功能不全。
【 实验室检查 】
1．乌头硷定性分析。
2．肝肾功能检查。
3．心电图检查。
【 诊断 】
1．有服用附子等中药史。
2．有流涎、蚁走感、视物模糊、心动过缓等心律失常。
3．乌头硷定性分析阳性。
【 治疗原则 】
1．早期应催吐，1:5000 高锰酸钾及鞣酸溶液洗胃，或从胃管中注入硫酸钠或硫酸镁导泻。
2．大量补液，以促进毒物的排泄。
3．缓慢性心律失常者可肌注阿托品 1～2mg，或加入液体中静滴。
4．其他对症治疗。
急性木薯中毒
【 病史采集 】
1．有食用去毒不彻底的熟木薯史。
2．有腹痛、恶心、呕吐，呕吐物为白色粘液。
【 体格检查 】
1．轻者有乏力、精神不振、嗜睡表现。
2．重者出现呼吸急促、发绀、四肢厥冷、血压下降、昏迷等。
【 实验室检查 】
血尿常规及肝肾功能检查。
【 诊断 】
1．有明确食用木薯史。
2．呕吐物为白色粘液。
3．具有中枢神经系统表现。
【 治疗原则 】
1．洗胃：立即用 1%过氧化氢，或 1:5000 高锰酸钾，或 5%硫代硫酸钠溶液洗胃。
2．解毒处理：
（1）亚硝酸异戊脂 1 支，折断后吸入。
（2）继用 2～3%亚硝酸钠水溶液 10～15ml＋葡萄糖溶液 40ml 中缓慢静注。或用 1%美蓝溶
液 25～50ml 加入葡萄糖中静注。
（3）25～50%硫代硫酸钠溶液 20～50ml，10 分钟内注完。
3．细胞活性药物：重症者可用细胞色素 C、ATP、辅酶 A。
4．视情使用抗菌素预防感染。
化学性中毒
一氧化碳中毒
【 病史采集】
1．注意了解中毒时环境及其停留时间。
2．病人有头昏、恶心、嗜睡症状。
【 体格检查 】
注意两颊、前胸皮肤及口唇是否呈樱桃红色。
【 实验室检查 】
碳氧血红旦白呈阳性反应。
【 治疗原则 】
1．开窗通风，将患者移至空气新鲜地方。
2．呼吸停止者，应立即行口对口人工呼吸。
3．予以吸氧或高压氧仓治疗。
4．促进脑细胞功能的恢复，可用维生素 C 辅酶 A。
5．有脑水肿者应予以皮质激素及其他脱水药物。
急性亚硝酸盐中毒
【 病史采集 】
1．有进食不新鲜的蔬菜或含亚硝酸盐类食物史。
2．有头痛、腹痛、恶心、呕吐、心悸、呼吸急促及发绀表现。
【 体格检查 】
1．心动过速、烦燥不安、嗜睡、口唇甲床发绀体征。
2．严重者有惊厥、昏迷。【 实验室检查 】
高铁血红旦白还原反应阳性。
【 诊断 】
1．有明确的食用不新鲜蔬菜或含亚硝酸盐类食物史。
2．有末梢发绀体征。
3．高铁血红旦白反应阳性。
【 治疗原则 】
1．中毒在 2～4 小时内者，应立即洗胃及导泻。
2．还原高铁血红旦白：1%美蓝溶液，按 1～2mg/kg＋25～50% 20～40ml 缓慢静注；维生素C 0.5～1.0g 稀释于 25%葡萄糖 20～40ml 中静注。
3．呼吸困难者须吸氧，呼吸浅表或不规则者可用呼吸中枢兴奋剂。
强碱中毒
【 病史采集 】
有误服强碱（氢氧化钠及钾、氧化钠及钾、碳酸钠及钾、氢氧化钙及碱水）或灼伤史。
【 体格检查 】
1．应注意消化道、咽喉粘膜，皮肤损伤情况。
2．注意呼吸及心血管情况。
【 实验室检查 】
血尿常规、毒物化学分析。
【 治疗原则 】
1．禁止洗胃或催吐。
2．稀醋或柠檬汁 500ml 或 0.5%盐酸 100～500ml 口服。
3．牛奶或蛋清水 200ml 口服。
4．注意纠正水电解质紊乱。
5．体表烧伤者用清水冲洗。
强酸中毒
【 病史采集 】
有误服误伤或吸入强酸（硫酸、硝酸、盐酸、草酸）史。
【 体格检查 】
1．注意皮肤、粘膜腐蚀情况。
2．有无发音、呼吸、吞咽困难。
3．有无肺炎、肺水肿、消化道穿孔及尿量情况。
4．注意肝肾和心血管功能情况。
【 体格检查 】
血尿常规检查，呕吐物化学分析。
【 治疗原则 】
1．禁用洗胃或催吐剂。
2．对口服中毒者，速口服 7.5%氢氧化镁悬剂 60ml 或氢氧化铝凝胶 60ml。
3．静脉注射 10%葡萄糖酸钙 10ml，静滴 11.2%乳酸钠溶液 80ml。
4．剧痛者可皮下注射吗啡或杜冷丁。
5．呼吸困难、喉头水肿者应作气管切开。
6．选用抗菌素防治感染。
预防
1、看护好小儿，防止误食毒物和药物。
2、青少年可发生自伤性服毒，重视青少年的身心健康问题。
3、加强宣传，普及植物、药物等相关防毒知识。
疗效标准
1、显效：原有症状完全消失
2、有效：原有症状明显减轻
3、无效：原有症状无明显好转
难点分析及优化方案
回顾性总结我科2014年入院总人数143人，其中急性中毒的34例，农药中毒15人数，药物中毒5人数，其它中毒1人数。遵照治疗原则，立即脱离中毒现场，清除进入人体内已被吸收或尚未被吸收的毒物（催吐、洗胃、导泻），选用特效解毒药（包括中药），对症支持治疗。总有效率达94.5% ，有效的病人共性是，中毒症状好转，实验室检查呈阴性。但也有无效的病人，遵照治疗原则抢救后，中毒症状未改善，返而加重，实验室检查持续阳性。综上考虑，救治后，病人未见好转，甚至恶化与病人中毒严重程度及无特效解毒剂有很大关系。对症支持治疗很重要，可帮助危重患者度过难关，重要的在于保护生命脏器，使其恢复功能。急性中毒患者应卧床休息，保暖。应密切注意观察患者的神志、呼吸、循环等情况，给予相应处理。

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