冠心病诊断与治疗ppt课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,冠心病诊断与治疗,引言,心绞痛是由暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的最常见表现。,通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔狭窄在,50%,以上的患者，当体力或精神应激时，冠脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引发心绞痛，休息或含服,“,硝酸甘油,/,速效救心丸,”,可缓解。,泡沫,细胞,脂纹,轻度,病变,动脉,瘤,纤维,斑块,复合病变,/破裂,动脉粥样硬化的进程,AS,发生必备因素：,LDL,和单核,/,巨噬细胞（,Nature 2008,）,动脉粥样硬化发生机制：,2008 Nature,心绞痛也可发生在：,瓣膜病,(,尤其主动脉瓣病变,),；,肥厚型心肌病；,未控制的高血压；,甲状腺功能亢迸；,严重贫血等患者；,冠状动脉,正常,者也可由于冠状动脉痉挛或内皮功能障碍等原因发生心绞痛。,在临床上，能够引起胸前区疼痛症状还常见于某些非心脏性疾病：,食道（反流性食管炎、食管痉挛等）,胸壁或肺部疾病（肋骨炎、肋软骨炎、纤维织炎、肋骨骨折、胸锁骨关节炎等；肺栓塞、肺动脉高压、肺炎、气胸、胸膜炎、睡眠呼吸暂停综合征等）,诊断与危险分层的评价,胸痛患者应根据年龄、性别、心血管危险因素、疼痛的特点来估计冠心病的可能性，,病史、体格检查、相关的无创及有创检查结果是诊断及分层危险评价的依据。,一、病史及体格检查,1,、病史主要包括：部位、性质、持续时间、诱发因素、缓解方式。,1.,部位：多发于胸骨后或左前胸，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及手指侧。,2.,性质：常呈紧缩感、绞窄感、压迫感、灼烧感、胸闷、或有窒息感、沉重感，也可只有胸部不适，个体差异较大。,3.,持续时间：阵发性发作，一般在数分钟至十余分钟，不会持续数秒或数小时,4.,诱发因素：体力活动、情绪激动、寒冷、饱餐、吸烟等。,5.,缓解方式：休息或含化硝酸甘油后可在几分钟内缓解,冠心病相关危险因素,1,年龄,：大于,40,岁,2.,性别,：,女性绝经期前发病率低于男性，绝经期后与男性相等,3,高脂血症,：总胆固醇,(TC),和低密度脂蛋白胆固醇,(LDLC),水平和冠心病事件的危险性之间存在着密切的关系。,LDLC,水平每升高,1%,则患冠心病的危险性增加,2-3%.,甘油三脂,(TG),是冠心病的独立预测因子,4,高血压,：高血压与冠状动脉粥样硬化的形成和发展关系密切。收缩期血压比舒张期血压更能预测冠心病事件。,140-149mmhg,的收缩期血压比,90-94mmhg,的舒张期血压更能增加冠心病死亡的危险。,5,吸烟,：,6,糖尿病,；,7,肥胖,；,8,久坐,；,9,遗传、饮酒、环境因素,等。,2,、体格检查,稳定性心绞痛体格检查常无明显异常。,心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗、有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律，或出现心尖部收缩期杂音、第二心音逆分裂，偶可闻及双肺底啰音。,颈动脉杂音或周围血管病变有助于动脉粥样硬化诊断。,二、基本实验室检查,1.,了解冠心病危险因素,:,空腹血糖、血脂检查，包括,TC,、,HDL-C,、,LDL-C,及,TG,。必要时查糖耐量试验。,2.,了解有无贫血,(,可能诱发心绞痛,):,血红蛋白。,3.,甲状腺,:,必要时检查甲状腺功能。,4.,行,尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺陷病毒,(HIV),检查及梅毒血清试验,，需在冠状动脉造影前进行。,5.,胸痛较明显患者，需查血心肌肌钙蛋白,(CTnT,或,CTnI),、肌酸激酶,(CK),及同工酶,(CK-MB),，以与急性冠状动脉综合征相鉴别。,三、心电图检查,1.,所有胸痛患者均应行静息心电图检查。,2.,静息心电图正常不能除外冠心病心绞痛，但如果有,ST-T,改变符合心肌缺血时，特别是在疼痛发作时检出，则支持心绞痛的诊断。心电图显示陈旧性心肌梗死时，则心绞痛可能性增加。静息心电图有,ST,段压低或,T,波倒置但胸痛发作时呈,假性正常化,，也有利于冠心病心绞痛的诊断。静息心电图,ST-T,改变要注意相关鉴别诊断。,静息心电图无明显异常者需进行心电图负荷试验。,稳定型心绞痛发作时,ECG,V,4,、,V,5,、,V,6,和,、,、,aVF,导联,ST,段呈水平型下移,0.1mV,四、胸部,X,线检查,胸部,X,线检查对稳定性心绞痛虽无诊断性意义，但有助于了解心肺疾病的情况，如有无充血性心力衰竭、心脏瓣膜病、心包疾病等。,五、超声心动图、核素心室造影,对疑有慢性稳定性心绞痛患者行超声心动图或核素心室造影的建议。,I,类推荐,:(1),有收缩期杂音。,(2),评价左室功能并进行危险分层。,(3),评估心肌缺血范围。,IIb,类推荐,:,有喀喇音或杂音疑为二尖瓣脱垂的。,III,类（不推荐）,:,心电图正常、无心肌梗死病史，无症状或体征提示有心力衰竭等。,超声心动：,1.,探测坏死区或缺血区心室壁运动异常，运动或药物负荷超声心动图检查可以评价心肌灌注和存活性,2.,测定左心室功能，射血分数低者预后差,3.,有助于发现梗阻性心肌病、主动脉狭窄等需要与冠心病鉴别的疾病,放射性核素检查：,1.,核素心肌显像及负荷试验：,TI,（铊）灌注缺损见于心肌梗死后瘢痕部位。冠脉药物灌注不足时，明显的灌注缺损仅见于运动后心肌缺血区。不能运动的患者可作药物负荷试验（双嘧达莫、腺苷或多巴酚丁胺）。,2.Tc,可用于标记红细胞，得到心腔内血池显影。可测定左心室射血分数及心肌缺血区室壁局部运动障碍。,3.PET,：判断心急血流灌注及心肌代谢情况,放射性核素检查,六、负荷试验,(,一,),心电图运动试验,I,类推荐,:(1),怀疑心绞痛，静息心电图无明显异常为诊断目的,(2),稳定性冠心病患者心绞痛症状明显改变的,（,3,）确诊冠心病用于危险分层的,IIa,类推荐,:,血管重建治疗后症状明显复发,运动试验禁忌证,:,急性心肌梗死早期、末经治疗稳定的急性冠状动脉综合征、未控制的严重心律失常或高度房室传导阻滞、未控制的心力衰竭、急性肺动脉栓塞或肺梗死、主动脉夹层、已知左冠状动脉主干狭窄、重度主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、严重高血压、活动性心肌炎、心包炎、电解质异常等。,需终止试验的情况：,1,、出现明显症状（如胸痛、乏力、气短、跛行）；症状伴有意义的,ST,段变化,2,、,ST,段明显压低,0.2mV,为终止运动实验的相对指征；,0.4mV,为终止运动的绝对指征；,3,、,ST,段带高,0.1mV,、出现有意义的心律失常；收缩压持续降低,10mmhg,或血压明显升高（收缩压,250mmhg,或舒张压,115mmhg,）,5,、已达目标心率者（极量及亚极量运动试验）。,运动心电图,运动前 运动中 运动后,运动中,V,3,、,V,4,、,V,5,导联,ST,段水平型下移,0.1mv,持续,2min,以上,单纯运动心电图阳性或阴性结果不能作为诊断或排除冠心病的依据,七、多层,CT,或电子束,CT,。,CT,造影为显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法。有较高阴性预测价值，若,CT,冠状动脉造影末见狭窄病变，一般可不进行有创检查。,冠脉,CT,造影对狭窄病变及程度的判断有一定限度，特别当钙化存在时会显著影响狭窄程度的判断,。,八、有创性检查,冠状动脉造影术,:,对心绞痛或可疑心绞痛患者，冠状动脉造影可以明确诊断及血管病变情况并决定治疗策略及预后。适应症如下：,I,类：,1,、,严重心绞痛,，特别是药物治疗无明显缓解者,2,、,无创方法评价为高危患者,3,、,心脏停搏存活者,4,、有,严重室性心律失常,者,5,、,PCI/CABG,患者有,早期中等或严重心绞痛复发者,6,、伴有,慢性心衰或左室射血分数明显减低患者,7,、无创评价中,属中,-,高危心绞痛患者需行大的非心脏手术,，尤其是血管手术时（主动脉瘤修复、颈动脉内膜剥脱术、股动脉搭桥等）,a,类：,1,、无创检查不能下结论，或冠心病中高,-,危者，但不同的无创检查结论不一致,2,、对预后有重要意义的部位,PCI,后有再狭窄高危患者。,3,、特殊职业人群需要确诊者，如飞行员、运动员,4,、怀疑冠脉痉挛需行激发试验者,b,类：轻中度心绞痛患者（,CCS,评分,1-2,级），心功能好，无创检查非高危患者。,III,类,(,不推荐行冠状动脉造影,):,严重肾功能不全、造影剂过敏、精神异常不能合作者或合并其他严重疾病，血管造影的得益低于风险者。,冠状动脉解剖示意图,冠状动脉造影,明确冠状动脉狭窄情况：管腔狭窄,50%,有意义，狭窄,70%,以上严重影响血供。,目前认为该方法并不是诊断冠心病的“金标准”，仍有局限性。,其他：,MRI,冠脉造影,冠脉内超声显像,冠脉,OCT,冠脉内血管镜,冠脉血流储备分数测定等,1.,根据典型心绞痛发作特点，结合年龄和存在冠心病的危险因素，除外其他原因，一般可建立诊断,2.,心绞痛发作时心电图可见,ST-T,改变，症状消失后心电图,ST-T,逐渐恢复，支持心绞痛诊断,3.,未捕捉到发作心电图可行心电图负荷试验,4.CTA,有助于无创兴评价冠脉管腔狭窄程度及管壁病变性质和分布,5.,冠脉造影可明确冠脉冠脉病变严重程度，有助于进一步治疗，但无法确认心肌缺血，不是金标准,总结,THANK YOU,请在此输入您的副标题,