糖尿病流行病学调查表.doc

糖尿病病人个案调查表
标码口口口口口口 病例编码口口口口
1.一般情况
1.1姓名：
1.2性别 （1）男 （2）女 口
1.3出生日期： 年 月 日
1.4户籍 （1）常住 （2）暂住（满一年） 口
1.5家庭住址： 省 市 县 区（乡镇） 街道（行政村） 居委会（自然村）
1.6民族 （1）汉族 （2）满族 （3）蒙古族 （4）回族 （5）藏族 （6）苗族 （7）壮族
（8）维吾尔族 （9）其他 口
1.7婚姻状况 （1）未婚 （2）已婚 （3）离婚 （4）丧偶 口
1.8文化程度 （1）大学及以上（2）大中专（3）高中 （4）初中（5）小学（6）文盲 口
2.身高： cm
3.体重： kg
4.血压： mmHg
5.糖尿病类型 （1）1型 （2）2型 （3）其他类型 口
6.首次确诊时间： 年 月 日
7.现在（或曾经）是否吸烟 （1）否 （2）是 口
7.1若吸烟，每天吸烟支数 （1）偶尔吸 （2）1-5支 （3）6-10支 （4）10支以上 口
7.2吸烟年限： 年
7.3是否戒烟 （1）否 （2）是 口
7.4戒烟年限： 年
8.现在（曾经）是否饮酒 （1）否 （2）是 口
8.1若饮酒，每天饮酒： 两，饮酒： 年
8.2是否戒酒 （1）否 （2）是 口
8.3戒酒年限： 年
9.请回忆过去5-10年的饮食情况
9.1是否经常吃下列食物 （1）甜食 （2）咸食 （3）腌制食品 （4）烤制 （5）辣味 口
9.2经常所食油脂 （1）动物油 （2）植物油 （3）两者兼有 口
9.3是否经常吃下列食物（可多选） 口口口口口口
（1）肉类 （2）动物内脏 （3）豆制品 （4）鱼类 （5）蛋类 （6）奶类
（7）蔬菜（8）水果 （9）其他
10.是否患有下列疾病 （1）否 （2）是 疾病 口
10.1高血压，患病 年，服用药物
10.2高脂血症，患病 年，服用药物
10.3冠心病，患病 年，服用药物
10.4脑梗死，患病 年，服用药物
10.5其他疾病，患病 年，服用药物
11.是否有下列症状（可多选） 口口口口口口
（1）无 （2）视力下降 （3）手足麻木、疼痛 （4）下肢水肿 （5）肢体疼痛
（6）间歇性跛行 （7）便秘 （8）腹泻
12.是否患糖尿病并发症（可多选） 口口口口口口
（1）无 （2）糖尿病酮症酸中毒 （3）高渗性昏迷 （4）低血糖昏迷 （5）眼病（视网膜病变、白内障） （6）心脑血管病 （7）裨经病变 （8）下肢坏疽病变 （9）性功能障碍
13.亲戚中有患糖尿病的吗 （1）无 （2）有 口
若有，与你的关系 ，现年 岁，发病年龄 岁
14.医生或护士对你迸行过糖尿病相关知识介绍吗 （1）无 （2）有 口
15.你知道低血糖的表现吗 （1）否 （2）是 口
16.你知道低血糖的处理吗 （1）否 （2）是 口
17.你知道糖尿病的控制标准吗 （1）否 （2）是 口
18.参加劳动或体育锻炼吗 （1）很少 （2）有时 （3）经常（几乎每天） 口
19.是否用过下列化学药物（可多选） 口口口口口
（1）无 （2）苯妥英钠 （3）噻嗪类利尿药 （4）肾上腺皮质激素 （5）避孕药
（6）链霉素 （7）烟酸药
20.是否服降糖药 （1）否 （2）是 口
21.不服或不规律服药原因 （1）经济原因 （2）忘记 （3）不良反应 （4）服用不方便
（5）不需药物治疗 （6）不愿意服 （7）其他 口口
22.是否定期检查 （1）有规律 （2）很少 （3）不检查 口
23. 对治疗糖尿病有无信心 （1）无 （2）有 口
24.家庭成员督促你实施糖尿病控制吗 （1）无 （2）有 口
25.患糖尿病以来是否采取措施控制糖尿病 （1）否 （2）是 口
26.采取下列哪些非药物方法治疗糖尿病（可多选） （1）控制饮食 （2）有规律体育运动
（3）减轻体重 （4）限盐 （5）放松情绪 （6）减少膳食 （7）减少吸烟或戒烟
（8）减少饮酒或戒酒 （9）保健食品 （10）其他 口口口口口口口
27.小结：

调查者单位： 调查者：
审查者： 调查时间： 年 月 日

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