浙江省放射诊疗许可申请表.doc

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浙江省放射诊疗许可申请表申请项目医疗机构(盖章) 申请日期浙江省卫生厅制填写说明一、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。二、申请表等申报文书资料可从“浙江卫生监督信息网”上下载，“一览表”可以附页，其他不得擅自修改，否则无效。三、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整；申请材料的复印件应当清楚并与原件一致；申报资料一式三份，其中原件1份，复印件2份；逐页加盖申报单位行政章或骑缝章。四、凡文字前后有 “□ ”者，应当选择与申请内容相符的“□ ”内打“√ ”。五、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写，医疗机构名称、地址和法定代表人应与执业许可证或营业执照完全一致。六、射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。七、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。八、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。九、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。十、浙江省放射诊疗许可申请表和放射诊疗设备清单，放射防护用品和监测仪器清单需同时提交电子版本。浙江省放射诊疗许可申请表医疗机构名称法定代表人地址邮编联系人电话传真机构总人数放射工作人员数申请许可项目放射治疗□ 立体定向（X刀）治疗□ 立体定向（γ刀）治疗□ 医用加速器治疗□ 质子治疗□ 中子治疗□ 其他放射治疗项目□ 钴-60机治疗□ 后装治疗□ 深部X射线机治疗□ 敷贴治疗□ 重离子治疗□ 核医学□ PET影像诊断□ CT-PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ γ骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断□ CR影像诊断□ DR影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ 乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断□ 牙科X射线影像诊断□ 提交资料 □1.《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件） □2.《辐射安全许可证》（复印件） □3. 大型医用设备配置许可证明文件复印件（属于配置许可管理的放射诊疗设备） □4. 放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书复印件 □5. 放射诊疗质量控制与安全防护专（兼）职管理人员和管理制度、放射事件应急处理预案。 □6. 放射诊疗设备、防护用品和监测仪器一览表 □7、本年度放射诊疗设备放射防护性能检测报告和工作场所放射防护检测报告 □8、放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件复印件 □9、放射诊疗许可现场审核表原件 □10、卫生行政部门认为需要提交的其他资料申报单位保证书本单位保证：本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。法定代表人（签字）单位（公章）年月日装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所射线装置一览表非密封型放射性同位素一览表核素名称用途物理状态最大年操作量(Bq) 最大日操作量(Bq) 操作场所工作场所级别(个数) 甲级 □( ) 乙级 □( ) 丙级 □( ) 密封型放射性同位素一览表核素名称活度 (Bq) 活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置一览表编号装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素名称活度(Bq) 活度测量日期放射诊疗工作人员一览表序号姓名性别出生年月学历专业职称工作类别本专业进修培训情况体检日期体检结果防护知识培训时间考核结果个人剂量监测情况放射防护与质控设备一览表序号设备名称规格及型号台件数生产厂家备注审查机构意见经办人(签章) 审查机构(盖章) 年月日卫生行政部门审批意见经办人(签章) 卫生行政部门(盖章) 年月日发放许可证日期及编号日期：年月日编号：浙卫放证字( )第号附件2 浙江省放射诊疗许可校验申请表申请项目医疗机构（盖章）申请日期浙江省卫生厅制填写说明一、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。二、本申请表等申报文书资料可从“浙江卫生监督信息网”上下载，“一览表”可以附页，其他不得擅自修改，否则无效。三、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整；申请材料的复印件应当清楚并与原件一致；申报资料一式三份，其中原件1份，复印件2份；逐页加盖申报单位行政章或骑缝章。四、凡文字前后有 “□ ”者，应当选择与申请内容相符的“□ ”内打“√ ”。五、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写，医疗机构名称、地址和法定代表人应与执业许可证或营业执照完全一致。浙江省放射诊疗许可校验申请表医疗机构名称法定代表人地址邮编联系人电话传真机构总人数放射工作人员数申请许可项目放射治疗□ 立体定向（X刀）治疗□ 立体定向（γ刀）治疗□ 医用加速器治疗□ 质子治疗□ 中子治疗□ 其他放射治疗项目□ 钴-60机治疗□ 后装治疗□ 深部X射线机治疗□ 敷贴治疗□ 重离子治疗□ 核医学□ PET影像诊断□ CT-PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ γ骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断□ CR影像诊断□ DR影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ 乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断□ 牙科X射线影像诊断□ 提交资料 □1.《放射诊疗许可证》正、副本 □2.放射诊疗设备、人员清单及变动情况一览表 □3.本周期放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训合格情况 □4.本周期放射诊疗设备放射防护性能检测报告和工作场所放射防护检测报告 □5.放射事件发生与处理情况 □6.放射诊疗许可现场审核表原件 □7. 卫生行政部门认为需要提交的其他资料申报单位保证书本单位保证：本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。法定代表人（签字）单位（公章）年月日审查机构意见经办人(签章) 审查机构(盖章) 年月日卫生行政部门审批意见经办人(签章) 卫生行政部门(盖章) 年月日附件3 浙江省放射诊疗许可变更申请表单位名称经办人电话邮编证号浙卫放证字（）第号发证日期申请变更项目原现单位名称法定代表人或负责人单位地址诊疗场所诊疗设备诊疗项目其他 ( 以上由申请单位填写 ) 提交资料：变更申请表放射诊疗许可证正本原件放射诊疗许可证副本原件申请变更项目的相关资料的复印件申请单位（章）年月日审查结论: 审查人员签章、年月日卫生行政部门意见：（章）年月日附件4 浙江省放射诊疗许可现场审核表医疗机构名称负责人联系人电话手机审核项目序号审核内容审核意见符合基本符合不符合不适用备注一基本条件 1* 有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所 2 有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员 3 制定了质量控制与安全防护管理制度 4* 全部放射工作人员接受防护知识培训合格、体检合格，并取得放射工作人员证 5* 为放射工作人员建立了个人剂量、职业健康监护档案 6 有放射事件应急处理预案二放射治疗 2.1 人员 7 有中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师 8 有病理学、医学影像学专业技术人员 9 有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员 10 有放射治疗技师和维修人员 2.2 设备和防护用品 11* 至少有一台远距离放射治疗装置，并具有模拟定位设备和相应的治疗计划系统等设备 12 放射治疗场所应当按照相应标准设置多重安全联锁系统、剂量监测系统、影像监控、对讲装置和固定式剂量监测报警装置；配备放疗剂量仪、剂量扫描装置和个人剂量报警仪 2.3 警示标志 13 含源放疗设备表面设有电离辐射标志 14 放射诊疗工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯 2.4 安全防护与质量保证 15* 有放射治疗设备放射防护性能报告 16 放射防护和质量控制的检测仪表有校准证书 17 有工作场所和防护设施检测报告 18* 工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计 19* 有放射治疗质量保证方案三核医学 3.1 人员 20 有中级以上专业技术职务任职资格的核医学医师 21 有病理学、医学影像学专业技术人员 22 有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的技术人员或核医学技师 3.2 设备和防护用品 23* 具有核医学设备及其他相关设备 24 设有专门的放射性同位素分装、注射、储存场所，放射性废物屏蔽设备和存放场所；配备活度计、放射性表面污染监测仪 3.3 警示标志 25 装有放射性同位素和放射性废物的设备、容器，设有电离辐射标志 26 放射性同位素和放射性废物储存场所，设有电离辐射警告标志及必要的文字说明 27 工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯 3.4 安全防护与质量保证 28 有核医学设备放射防护性能报告 29 放射防护和质量控制的检测仪表校准证书 30* 有工作场所和防护设施检测报告 31* 工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计 32 有核医学诊疗质量保证方案四介入放射学 4.1 人员 33 有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的放射影像医师 34 有放射影像技师 35 有相关内、外科的专业技术人员 4.2 设备和防护用品 36* 具有带影像增强器的医用诊断X射线机、数字减影装置等设备 37* 有工作人员防护用品和受检者个人防护用品 4.3 警示标志 38 工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯 4.4 安全防护与质量保证 39 有介入放射学设备放射防护性能报告 40* 有工作场所和防护设施检测报告 41* 工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计 42 有介入放射学诊疗质量保证方案五 X 射线影像诊断 5.1 人员 43 有专业的放射影像医师 5.2 设备和防护用品 44* 有医用诊断X射线机或CT机等设备 45* 有工作人员防护用品和受检者个人防护用品 5.3 警示标志 46 工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯 5.4 安全防护与质量保证 47* 有影像设备放射防护性能报告 48 有工作场所和防护设施检测报告 49 工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计 50 有X射线影像诊断质量保证方案合计被审核医疗机构陪检人员签字：以上情况属实。陪检人员签字：年月日现场审核结论: 审核人员签章、年月日备注： 1.序号中带“*”的项目为“关键项”，其他为“一般项”，“不适用”项不列入审核标准。 2.个人防护用品的配置要求:每个机房必须有1套包括铅围裙、铅围脖、铅眼镜等个人防护用品。审核标准审核结论关键项一般项合格全部符合或基本符合不符合项不超过一般项总数的15% 需要整改有不符合项，但不超过2项不符合项不超过一般项总数的30% 不合格不符合项超过2项不符合项超过一般项总数的30% 附件5 浙江省放射诊疗许可证校验“合格标志”样张 Power by YOZOSOFT

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