模板股东高级管理人员员工调查表.docx

【 】基金管理有限公司
股东/高级管理人员/员工调查表

先生/女士：
因【 】基金管理有限公司申请私募基金管理人登记工作的需要，公司委托北京德恒（西安）律师事务所向您核查以下情况，请如实填写本调查表，并请签名确认。
建议先行填写本电子版的调查表，待最后统一打印并签署。

1、请填写以下基本信息，并提供现行有效的身份证件（包括居民身份证、护照等）。
姓名

曾用名

性别

出生日期

国籍

民族

公民身份证号码

身份证上登记住址

现住址

长期境外居留权情况

最高学历

学校

最高学位

学校

简历
（填写毕业院校及毕业以来的历次工作经历、任职情况）
起止时间为：【】年【】月至【】年【】月
起止时间
学习或工作单位/机构组织
职务

获得科研技术成果、荣誉证书及奖励证书
获奖时间
证书及奖励名称

兼任的社会职务（协会等）情况
起止时间
任职单位
职务

关系密切的近亲属基本信息
亲属
姓名
身份证号码
现工作单位
职务
持有公司股份情况
配偶

父亲

母亲

儿子

女儿

……

2、是否与公司签订劳动合同? （请在括号内打“√”表示）
是（ ） 否（ ）
3、是否与公司签订技术保密协议？（请在括号内打“√”表示）
是（ ） 否（ ）
4、目前，是否直接或间接持有公司的股份？（请在括号内打“√”表示）
是（ ） 否（ ）
若是，目前持有的股份为 :股，占公司现有股本总额 股的比例为 %。
若否，则无需填写本调查表第5、6、7、8条内容。
5、是否存在影响您成为公司股东资格的以下情形？
（1）国家公务员，党政机关的干部或职工；
（2）国家公务员处级以上干部的配偶、子女；
（3）县以上党和国家机关退（离）休干部；
（4）法律法规规定的其他不得成为公司股东的情形（请在括号内打“√”表示）
是（ ） 否（ ）
若是，请如实说明具体情况，并提供相关材料。
6、目前，您直接或间接持有的公司股份是否存在权属纠纷或潜在纠纷？（请在括号内打“√”表示）
是（ ） 否（ ）
若是，请如实说明有关股份权属纠纷或潜在纠纷的具体情况，并提供相关资料。
7、目前，您持有的公司的股份是否存在质押、抵押、担保、冻结或其他权利限制等情形？（请在括号内打“√”表示）
是（ ） 否（ ）
若是，请如实说明具体情况，并提供股份质押合同及其担保的主债务合同、股份质押登记证明及其他相关材料。
8、您目前持有的公司股份是否为自有股份？（请在括号内打“√”表示）
是（ ） 否（ ）
若否，请如实说明具体情况（包括但不限于：受何人委托、以何种方式代他人持有公司股份的股份，委托、信托持股期限，有无办理委托、信托持股登记手续等），并提供委托人的身份证件或营业执照、委托持股合同、信托合同及其他相关材料。
9、您是否存在以委托持股、信托或其他方式通过他人持有公司股份的情形？（请在括号内打“√”表示）
是（ ） 否（ ）
若是，请如实说明具体情况，并提供委托持股合同、信托合同及其他相关材料。
10、请您完整披露在公司（包括其前身）的任职及变化情况，并填写下表：
起止时间（年月）
任职岗位
职务

除此之外，您是否还在其他单位担任职务？任职（兼职）情况包括在过去12个月内或者根据相关协议安排在未来12个月内，存在任职（兼职）情形。（请在括号内打“√”表示）
是（ ） 否（ ）
若是，请您如实填写下表：
您任职的其他单位名称
该单位经营范围
（或主营业务、主要产品）
您担任的职务

11、如您担任公司的高级管理人员职务，请确认：是否存在下列影响任职资格的情形？
（1）无民事行为能力或者限制民事行为能力；（2）因贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会主义市场经济秩序，被判处刑罚，执行期满未逾五年，或者因犯罪被剥夺政治权利，执行期满未逾五年；（3）担任破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理，对该公司、企业的破产负有个人责任，自该公司、企业破产清算完结之日起未逾三年；（4）担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人，并负有个人责任，自该公司、企业被吊销营业执照之日起未逾三年；（5）个人所负数额较大的债务到期未清偿；（6）被中国证券监督管理委员会（以下简称“中国证监会”）采取证券市场禁入措施尚在禁入期的；（7）最近36个月内受到中国证监会行政处罚，或者最近12个月内受到上海、深圳证券交易所公开谴责；（8）受到中国证券投资基金业协会的纪律处分；（9）在资本市场诚信数据库中存在负面信息；（10）被列入失信被执行人名单；（11）因涉嫌犯罪被司法机关立案侦查或者涉嫌违法违规被中国证监会立案调查，尚未有明确结论意见。（请在括号内打“√”表示）
是（ ） 否（ ）
若是，请如实说明具体情况，并提供相关材料。
12、目前，您是否投资控股、参股除公司以外的其他企业或者经济组织？（请在括号内打“√”表示）
是（ ） 否（ ）
若是，请您如实填写下表：
对外投资控股、参股的
其他企业或经济组织名称
该单位经营范围
（或主营业务、主营产品）
在该单位的出资比例

注：如以理财、短期投资为目的而在上海、深圳证券交易所或其他证券市场购买上市公司股票，持股数额不超过该上市公司股份总额的5%，并且不参与该上市公司经营管理活动的，则无需披露。
13、目前，与您关系密切的家庭成员（包括您的配偶、父母、子女）是否投资控股、参股公司及其他企业或经济组织？（请在括号内打“√”表示）
是（ ） 否（ ）
若是，请您如实填写下表：
家庭成员姓名
与您的关系
所投资企业或经济组织的名称
该单位的主营业务
该家庭成员在该单位的出资比例

注：如以理财、短期投资为目的而在上海、深圳证券交易所或其他证券市场购买上市公司股票，持股数额不超过该上市公司股份总额的5%，并且不参与该上市公司经营管理活动的，则无需披露。
14、目前，与您关系密切的家庭成员（包括您的配偶、父母、子女，以下同），是否在公司及其他经济组织担任董事、高级管理人员（包括但不限于总经理、副总经理、财务总监、董事会秘书），任职（兼职）情况包括在过去12个月内或者根据相关协议安排在未来12个月内，存在任职（兼职）情形。（请在括号内打“√”表示）
是（ ） 否（ ）
若是，请您如实填写下表：
家庭成员姓名
与您的关系
所任职企业或经济组织的名称
该单位的主营业务
该家庭成员所担任的职务

15、您与公司的其他董事、监事、高级管理人员、核心人员、实际控制人之间是否存在配偶、父母、配偶的父母、子女、子女的配偶、子女配偶的父母、兄弟姐妹、兄弟姐妹的配偶、配偶的兄弟姐妹等亲属关系或三代以内的其他直系、旁系亲属关系？（请在括号内打“√”表示）
是（ ） 否（ ）
若是，请您如实填写下表：
姓名
与您的关系
持有公司股份的数量
在公司担任的职务

您与上述人员是否存在其他关联关系或者利益输送关系？（请在括号内打“√”表示）
是（ ） 否（ ）
若是，请您如实说明具体情况。
16、目前，您是否存在以下情形？（1）负有数额较大的到期未清偿债务；（2）未偿还经法院判决、裁定或仲裁机构裁决应当偿付的债务；（3）被法院、检察院、公安机关采取强制措施；（4）受到仍然有效的法院判决、裁定或仲裁机构裁决的限制。（请在括号内打“√”表示）
是（ ） 否（ ）
若是，请您如实说明具体情况，并提供相关材料。
17、您是否存在以下情形？（1）曾经受到过刑事处罚；（2）曾经涉及过刑事诉讼。（请在括号内打“√”表示）
是（ ） 否（ ）
若是，请您如实说明具体情况，并提供相关材料。
18、目前，您是否存在可以预见的或者尚未了结的诉讼（含刑事诉讼、民事诉讼、行政诉讼）、仲裁或行政处罚案件？（请在括号内打“√”表示）
是（ ） 否（ ）
若是，请说明具体情况（包括但不限于：受理案件的法院或仲裁机构的名称、提起诉讼或仲裁的日期、案件当事人和代理人、案由、诉讼或仲裁请求、可能出现的处理结果或已生效法律文书的主要内容、正在进行行政调查的政府机关名称、行政处罚案件情况等），并提供相关资料（包括但不限于起诉状、判决书、裁定书、裁决书、调解书、行政处罚决定等）。
19、如您持有公司股份，请具体说明投资公司的资金来源，如出资来源系劳动报酬请说明薪酬水平；投资收益请说明股权投资或证券投资的方式；生产经营所得请说明投资办企业或个体经营收入情况；个人借款请说明借款人、借款还本付息情况；家庭资助请说明家庭收入来源。
20、您及关系密切的家庭成员是否与已聘/拟聘任中介机构（包括但不限于保荐机构、会计师事务所、律师事务所等）及其签字人员存在关联关系？（请在括号内打“√”表示）
是（ ） 否（ ）
若是，请说明情况：
本人郑重声明并承诺：本人填写的以上内容以及本人提供的全部资料均是真实、准确、完整的，不存在任何虚假记载、误导性陈述或者遗漏；本人提供的资料上的签字、印章均是真实的，不存在伪造或变造签字、印章的情形；本人提供的有关材料的副本或复印件与正本或原件是一致的。本人愿意对此承担法律责任。

填表人签名：

日期： 年 月 日

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