胆总管结石的护理查房.doc

胆总管结石护理查房
查房人姓名：
参加人员：

病人姓名：潘化山 性别：男 年龄：66岁 床号：19床
入院诊断：胆道梗阻、胆总管结石
一、 简要病史：
主诉:上腹部疼痛一天。2.现病史:患者于1天前在无明显诱因下出现腹部疼痛不适，疼痛呈隐痛发作，以上腹部较重，伴恶心无呕吐，进食油腻食物后加重，在当地治疗（具体药物不详）未见明显好转，五小时前腹痛加重，呈持续性，不伴皮肤、巩膜黄染，同时伴有发热，为求进一步治疗，今日就诊我院，予腹部ct检查示：胆道梗阻，胆总管结石。拟于“急性胆管炎，胆道梗阻，胆总管结石”收住入院，病程中患者饮食、睡眠欠佳，二便可，无明显消瘦。二月前因“弥漫性腹膜炎，急性胆囊炎”在蚌医附院手术治疗，术后恢复可。
二、 入院查体：
T：36.6℃ P:98次/分 R:20次/分 BP:178/97mmHg
一般情况可，神清，精神可，巩膜轻度黄染，各浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射正常，颈软，无抵抗，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻问干湿罗音，心律齐，心前区未闻及杂音，右上腹部可见陈旧性手术疤痕。腹平软，上腹可及压痛、反跳痛，无肌紧张。肠鸣音正常，移动性浊音（-）。
三、 辅助检查：
1、 心电图：窦性心律。
2、 腹部平片：①：考虑胆总管下段结石伴胆道低位梗阻征象;
②：胆囊术后切除
四、鉴别诊断：
1.消化道穿孔:有突发腹痛病史,腹膜炎体征重, 腹部X片可见膈下游离气体。
2.输尿管结石：典型的患侧肾绞痛与镜下血尿。疼痛可向大腿内侧、睾丸或阴唇放射。常伴有恶心、呕吐，有时有肉眼血尿。
3.胃、十二指肠溃疡:反复上腹部疼痛，疼痛性质多为钝痛或烧灼痛，伴饱胀、嗳气、食欲减退；胃溃疡疼痛节律性不明显，多在进餐后1/2~1小时开始疼痛，十二指肠溃疡疼痛具有明显节律性，表现为餐后延迟痛（餐后3~4小时发作），饥饿痛与夜间痛，常伴有返酸。
五、诊疗计划：
1、完善各项术前检查如心电图，血常规，出凝血时间等，
2、予抗感染、对症治疗，必要时急诊行胆总管探查术。
六、治疗过程
2015-07-16患者今日下午在全身麻醉下行胆总管探查术，取右侧肋缘下斜切口，长约20厘米。手术顺利，术中出血200ml，麻醉满意，术中患者血压不稳，老年患者，自主呼吸未恢复，告知患者家人术中生命体征不稳，家人同意转icu继续治疗。于2015-07-17 10:10有ICU转入 我科，抗感染，保肝护胃，制酸，保护重要脏器，补液等对症支持治疗。密切观察患者生命体征及引流量变化。2015-7-19 10：00拔除胃管，鼓励患者下床活动，以利肠功能恢复，继观患者病情变化。2015-7-20 10:00给予清洁换药，拔除腹腔引流管，余治疗方案同前，继续抗炎补液对症支持治疗。
七、护理诊断及护理措施
1、焦虑、恐惧：与担心手术及预后有关
1）提供安静舒适的治疗环境，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠
2）向患者做好术前宣教，说明术前准备的重要性与目的，使其积极配合。
3）做好术前防视，根据病情给予详细的解释，说明手术的重要性、必要性及术中需要患者配合的事项，让病人做到心中有底。
评价：病人焦虑有所缓解，表现为情绪较稳定，睡眠改善
2、疼痛
1）疼痛的部位、性质、强度、持续、缓解时间及患者对疼痛的耐受程度。
2）保持环境的安静舒适。
3）转移病人的注意力
4）指导与协助病人，以减轻深呼吸、咳嗽或变更体位所引起的疼痛
评价：患者出现疼痛可以及时得到处理
3、 有感染的危险
1） 密切观察切口情况及病人生命体征。
2） 保持切口清洁干燥无污染
3） 保持引流通畅及时更换引流袋
4） 防止体位变化引起的切口牵拉
5） 预防外源性感染
6） 用药护理，遵医嘱合理用药
评价：患者未出现感染
4、 舒适的改变
1） 加强口腔，使人舒适，并观察切口粘膜的情况
2） 做好早晚间护理，为病人创造安静舒适的环境，主动关心病人，减轻病人的心理压力
3） 鼓励病人早期下床活动
评价：患者术后得到悉心照顾，自理能力逐步得到恢复，未发生任何并发症
5、 知识缺乏
1） 指导患者术后平卧6H，禁食水
2） 给予患者高营养、低脂、低蛋白、高热量易消化的饮食
3） 告知患者应多饮水
4） 指导患者床上活动时注意引流管的位置
5） 平卧时引流管的高度不能高于液中线
评价：通过上述措施后，患者能够主动配合，现在顺利出院
6、 体液不足的危险
1） 保持输液的通畅，及时补充机体所需液体量。
2） 准确记录24h出入量，胃肠引流量较多时应及时处理。密切监测患者血压与心率，注意患者的出汗情况，观察病人有无口干，皮肤弹性差等脱水情况
评价：患者保持体液平衡，表现为血压与心率平稳，尿量大于30ml/h
7、 排尿形态改变——留置导尿管
1） 妥善固定，保持通畅，避免扭曲、受压、脱出。每周两次更换引流袋，观察尿液有无异常。
2） 保持外阴及尿道口清洁，每日会阴护理两次，防止泌尿系统感染
3） 拔管前是夹管，每4-6h或有尿意时开放，训练膀胱舒缩功能
4） 恢复进食后鼓励患者多饮水
评价：导尿管于术后置管后第3天拔除。能自行排尿，无并发症。
8、 T管引流的目的及护理措施
1） 引流胆汁与减压，防止因胆汁排出受阻导致胆总管内压增高，胆汁外漏而引起胆汁性腹膜炎
2） 引流残余结石，使胆道内残余结石，尤其是泥沙样结石通过T管排出体外
3） 支撑胆道，防止胆总管切口瘢痕狭窄，管腔变小，粘连性狭窄等
4） 经T管溶石或造影等
5） 病人避免提取重物或过度活动，防止T管脱出，拉扯切口
6） 及时更换敷料
7） 局部消毒保持置管皮肤及切口清洁干燥
8） 试夹管期间，每天夹管时间逐步延长
9） 有异常或者T管脱出，突然无液体流出，及时汇报医生
评价：导管引流管在位引流通畅，未发生导管并发症

八、健康教育及出院指导
1）妥善安置引流管，放置引流袋，防止扭曲或受压
2）选择低脂、高糖、高蛋白、高维生素易消化饮食，避免暴饮暴食。养成良好的饮食与休息习惯
3）定期复查，如发现引流液异常或身体不适，应及时就诊
4）避免举重物或过度活动，以防管道脱出或胆汁反流。

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