朱艳萍-CRRT讲义.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,/10/29,.,*,CRRT-,护理,朱艳萍,东南大学附属中大医院,ICU,1,.,内容提要,1.简介,2.,CRRT,与,ICU,3.临床应用,4.,CRRT,护理,2,.,CRRT,CRRT=,C,ontinuous,R,enal,R,eplacement,T,herapy,CRRT,连续性血液净化,CBP,血液滤过,Hemofiltration,肾替代治疗,RRT,3,.,CRRT,的功能,CRRT,治疗主要是模仿人的自然肾脏功能(连续性的滤出和再吸收),生理、温和地维持病人的废物清除、体液量平衡、电解质平衡和酸醶度平衡等,使病人的内环境得到持续的平衡和减少脏器的工作压力,为身体机能,的恢复,创做有利条件,保护器,官,免受进一步的损害,4,.,适应症,一般认为针对肾脏或其功能,治疗非肾脏疾病,未来发展趋势-预防性使用,CRRT,在主要症状如,ARF、ARDS、SIRS,或,MODS,出现前，提早开始,CVVH,，控制炎症介质或细胞因子的产生，防止严重症状的发生，提高病人存活率，缩短病人住院时间等,在欧洲-已被广泛认同,制定-规程,5,.,内容提要,1.简介,2.,CRRT,与,ICU,3.临床应用,4.,CRRT,护理,6,.,CRRT,与,ICU,在欧美的重症护理医学,Intensive Care Medicine,里，治疗重症病人急性肾衰竭,在亚洲其它地区如香港、台湾、星加坡、日本和澳大利等，,CRRT,在,ICU,里的使用也已经超过15年,中国,1983年 肾科,90年代,CRRT,开始在,ICU,应用,7,.,SCUF-,S,low,C,ontinuous,U,ltra,F,iltration,CVVH-,C,ontinuous,V,eno-,V,enous,H,emofiltration,CVVHD-,C,ontinuous,V,eno,-V,enous,H,emo,D,ialysis,CVVHDF-,C,ontinuous,V,eno,-V,enous,H,emo,D,ia,F,iltration,CRRT,常用治疗方式,8,.,Slow,Continuous,Ultrafiltration,Access,Return,Effluent,P,R,I,S,M,A,Therapy Options-,SCUF,9,.,Continuous,Veno-Venous,Hemodialysis,P,R,I,S,M,A,S,Access,Return,Effluent,Dialysate,Therapy Options-,CVVHD,透析液,10,.,Blood In,Blood Out,to waste,(,from patient),(,to patient),HIGH PRESS,LOW PRESS,Repl.,Solution,Hemofiltration,血液滤过,作用原理-对流,11,.,Continuous Veno-Venous Hemofiltration,Replacement,(,pre or post dilution,),Access,Return,Effluent,P,R,I,S,M,A,Therapy Options-,CVVH,No,dialysate,12,.,Replacement,Access,Return,Effluent,P,R,I,S,M,A,降低,HCT,减少血液凝固的危险,Higher UF,超滤液中溶质的浓度低于血浆的浓度,前稀释,13,.,后稀释,置换液速度缓慢,需要使用抗凝剂,超滤液中溶质的浓度为血浆的浓度,Replacement,Access,Return,Effluent,P,R,I,S,M,A,14,.,Continuous,Veno-Venous,Hemodiafiltration,Replacement,(,pre or post dilution,),Dialysate,P,R,I,S,M,A,Access,Return,Effluent,Therapy Options-,CVVHDF,15,.,Access,Return,Effluent,SCUF,CVVH,CVVHD,CVVHDF,比 较,Replacement,(pre or post dilution),Access,Return,Effluent,Access,Return,Effluent,Dialysate,Replacement,(,pre orpost dilution,),I,Access,Return,Effluent,Dialysate,共同点：,C=continuous,16,.,内容提要,1.简介,2.,CRRT,与,ICU,3.临床应用,4.CRRT,护理,17,.,Characteristic GamCath,catheter(double lumen),Fnf arterielle Ansaugffnungen,Four holes for venous return,Art.Insert,Straight venous return,prevent stagnation and turbulences,Luer-Lock connectors,Katheterschaft,Zwischenstck,Klemmen,Patented Clamps,Hub,Flexible Length of catheter,Five holes for blood suction,Catheter tip,18,.,Catheter Insertion(right/left),long-term access,patient comfort,easy to insert,good blood flow conditions,kinking,infections,Femoral(acute-access),Subclavian,Jugular,easy to insert,stenosis,kinking,19,.,CHOOSE THERAPY,选择治疗方式,请直接按压所需的治疗模式键,SCUF CVVH CVVHD,CVVHDF,TPE HELP,20,.,CRRT,I,Access,Return,Effluent,Dialysate,21,.,配套连接病人,22,.,内容提要,1.简介,2.,CRRT,与,ICU,3.临床应用,4.CRRT,护理管理,护理管理,常见并发症,常见报警及处理,23,.,CRRT,前准备,了解患者：,患者需要,CRRT,治疗时常有多个系统的功能不全，需综合评估，个体化护理,心：泵功能、容量,肺：呼吸、氧合,神经：神志、意识，原有疾病,胃肠道：饮食、排便,肾脏：原有功能、有无尿量,皮肤：局部、全身,精神心理:,加剧了患者的不良情绪（紧张、恐惧不安、否认绝望）,24,.,护士需要明确的事项,稀释法配套选择时,置换液：品种或配方,CRRT,模式,抗凝剂,名称 负荷量 维持剂量 监测项目及留取标本时间,允许血流速度、冲洗频率及量,平衡要求,预充液,置换液,透析液,抗凝剂,25,.,设置流速时应注意的问题,血流速,起始100120,ml/min,逐渐增加180,ml/min,置换液流速,前稀释 不限制,后稀释,超滤率,（置换液+超滤）/血流速,30%,避免血液过于浓缩,交换率：透析量与血流速的关系,抗凝剂配制走速低于5,ml/h,平衡应考虑所有出入量,26,.,设置平衡,上小时,总平衡,-100ml,滤出液,1950ml,置换液,1500ml,血泵转速,150ml/min,Fluid Removed 450ml,其他输液,100ml,冲洗,250ml,本小时平衡要求：,-150ml,如何设置？,方法 调整 观察,滤出液,2000ml,置换液,1450ml,其他输液,50ml,Fluid Removed,500ml,冲洗,200ml,全自动设置负平衡,半自动根据出量调整入量,27,.,中途调整平衡,2.,原设置平衡：,-200ml/h,15,分钟后医嘱：本小时需负平衡,350ml,如何改变设置？,方法,后,45,分钟超滤 速度,400ml/h,200+(350-200)/45*60=400,滤出液增加,200ml/h(350-200)/45*60,输液减少,200ml/h,冲洗液减少,200ml/h,（置换液减少,200ml/h,）,速 度,总 量,28,.,常用的抗凝方法,无抗凝剂,全身抗凝,局部抗凝,前稀释、盐水冲洗,肝素,低分子肝素,枸橼酸钠,29,.,内容提要,1.简介,2.,CRRT,与,ICU,3.临床应用,4.CRRT,护理管理,护理管理,常见并发症,常见报警及处理,30,.,常见并发症及护理,低血压,出血倾向,内环境紊乱,感染,低温,关注细节，及时发现,31,.,低血压,原因：,与引血有关：常常出现在开始阶段,与脱水速度过快有关,前兆表现,HR,烦躁,打哈欠,无意识运动,上述症状扩容后缓解,处理：减慢脱水速度、补液、升压药,32,.,出血倾向,局部：穿刺点、皮肤、粘膜,全身：,消化道：,胃液：,OB,阳性、咖啡色、血性，,大便：,OB,阳性、柏油样、血性,神经系统：神志意识的改变,处理：抗凝剂减量或停用,33,.,内环境紊乱,表现,血糖：升高,电解质：低、高，变化过大,渗透压：变化过大,血气：酸碱,处理：修改配方及,CRRT,方案,34,.,感染,导管相关,预防,置管操作：无菌面（屏障）、熟练,导管,留管期间护理,全身感染,35,.,低温,血液体外循环有关,保暖,暖风被,电热毯,管路加热,36,.,内容提要,1.简介,2.,CRRT,与,ICU,3.临床应用,4.CRRT,护理管理,护理管理,常见并发症,常见报警及处理,37,.,常见故障来源,来源,导管,机器,连接,固定,方向,流量不够,导管部分梗阻,血,容量,38,.,常见报警,压力报警,ACCESS PRESSURE,动脉压,RETURN PRESSURE,静脉压,其他报警,TMP,P,AIR IN BLOOD,血液中有气泡,MICRO AIR IN BLOOD,血液中有微量气泡,REPLACEMENT BAG EMPTY,置换液袋已空,39,.,动脉压-350,mmHg,原因,动脉管道夹住或扭结手动解决问题,CONTINUE,动脉采血导管内凝血,导管在静脉内位置偏移,病人身体移动,血液流速过快感受器失灵,动脉压力呈极端负压状态,40,.,静脉压350,mmHg,静脉压力呈极端正压状态,确认静脉管道未夹住或扭结,静脉导管内凝血,导管在静脉内位置偏移,病人身体移动,血液流速过快感受器失灵,41,.,TMP,TMP（,跨膜压，中空纤维膜两侧压力差）,TMP=（,滤器压+静脉压)/2-废液压,正常范围0300,mmHg,影响,TMP,的因素,血流量,置换液流速,脱水量,42,.,TMP,报警处理,判断真伪,TMP=（,滤器压+静脉压)/2-废液压,伪：压力壶膜复位（,TMP 0）,真：,TMP,300400,mmHg,偏高,TMP,400,mmHg,以上,43,.,TMP,报警处理,增加血流速,减低置换液流速,减低病人每小时脱水量,增加抗凝剂用量,处理后无法使,TMP,下降时应考虑在半小时内更换配套或停止治疗,44,.,P,P（,滤器下降压）,P=,滤器压-静脉压,正常范围 0150,mmHg,45,.,P,过高处理,0150,mmHg,正常范围,150200,mmHg,偏高,250,mmHg,最高限值,200,mmHg,以上考虑更换配套,原因：管道夹住或扭结，传感器失灵，漏气等,降低血流速,（但仍,100ml/min）,无有效降低,P,时应在15,min,内更换配套或停止治疗,当,P,已达到250,mmHg,并不能有效降低时，请勿回血，以免引起血栓,46,.,滤器阻塞,滤器正在阻塞中,TMP,增加的幅度（比最初数值）增加150,mmHg,P,的幅度（比最初数值）增加100,mmHg,TMP,太高：+350,mmHg,TMP,过度：+450,mmHg（,滤膜最高可接受的跨膜压）,滤器凝血,1.当,TMP,达到或超过450,mmHg,2.或,P,达到或超过+250,mmHg,47,.,AIR IN BLOOD,血液中有气泡,原因：,气泡,配套安装不够紧密,气泡捕捉器,其他：利器,48,.,预防血液中有气泡,预冲时检查,更换置换液,置换液称,冲洗：,不能离开,49,.,其他报警,置换液空,透析液空,抗凝剂空,废液袋满,仪器晃动,50,.,小结,理解,CRRT,精心护理可以预防并发症,报警应及时处理,51,.,Thank You,.,Questions,52,.,4/7/2025,53,.,