口腔内科医疗文件书写.ppt

口腔内科医疗文件书写口腔内科医疗文件书写2021/3/29 2021/3/29 星星期一期一1 11.1.掌握口腔内科病历基本内容和正确书写掌握口腔内科病历基本内容和正确书写2.2.掌握牙记录格式的符号法和掌握牙记录格式的符号法和FDIFDI记录法记录法3.3.熟悉知情同意书签署的重要性熟悉知情同意书签署的重要性课堂目标课堂目标课堂目标课堂目标2021/3/29 2021/3/29 星星期一期一2 2问诊：问诊：1.1.主诉主诉 2.2.现病史现病史 3.3.既往史既往史 4.4.家族史家族史一般检查法一般检查法2021/3/29 2021/3/29 星星期一期一3 3颌面部颌面部口内口内视视诊诊2021/3/29 2021/3/29 星星期一期一4 4探诊项目探诊项目龋病龋病牙周袋牙周袋窦道窦道工具工具5 5号廉形探针号廉形探针尖头探针尖头探针牙周探针牙周探针尖探针尖探针内容内容1 1）范围、深度、洞）范围、深度、洞底软硬及牙髓暴露底软硬及牙髓暴露的情况的情况2 2）边缘密合度，悬）边缘密合度，悬突和继发龋突和继发龋1 1）龈下牙石的）龈下牙石的位置和数量位置和数量2 2）牙周袋的深）牙周袋的深浅和范圈浅和范圈方向深度方向深度确定来源确定来源要点要点顺序、支点顺序、支点使用、记录使用、记录支点、方法支点、方法移动、位点移动、位点顺势推进，顺势推进，忌猛力忌猛力探诊探诊2021/3/29 2021/3/29 星星期一期一5 5叩诊：叩诊：1.1.工具工具 2.2.方法（方法（方向方向）3.3.注意事项（注意事项（顺序、力量顺序、力量）4.4.结果记录结果记录2021/3/29 2021/3/29 星星期一期一6 61 1 1 1）根尖部扪诊：）根尖部扪诊：）根尖部扪诊：）根尖部扪诊：2 2 2 2）脓肿扪诊法：）脓肿扪诊法：）脓肿扪诊法：）脓肿扪诊法：3 3 3 3）唇、颊、舌触诊：）唇、颊、舌触诊：）唇、颊、舌触诊：）唇、颊、舌触诊：双指双合诊双指双合诊双指双合诊双指双合诊4 4 4 4）口底触诊：）口底触诊：）口底触诊：）口底触诊：双手双合诊双手双合诊双手双合诊双手双合诊5 5 5 5）淋巴结触诊：）淋巴结触诊：）淋巴结触诊：）淋巴结触诊：6 6 6 6）颞下颌关节）颞下颌关节）颞下颌关节）颞下颌关节触（扪）诊触（扪）诊2021/3/29 2021/3/29 星星期一期一7 71.1.依松动幅度分依松动幅度分度松动：松动幅度在度松动：松动幅度在1mm1mm以内。以内。度松动：松动幅度为度松动：松动幅度为1-2mm1-2mm度松动：松动幅度大于度松动：松动幅度大于2mm2mm2.2.依松动方向分依松动方向分度松动：唇（颊）舌向松动度松动：唇（颊）舌向松动度松动：唇（颊）舌向松动，伴近远中向松动度松动：唇（颊）舌向松动，伴近远中向松动度松动：唇（颊）舌向松动，伴近远中向与垂直向松动度松动：唇（颊）舌向松动，伴近远中向与垂直向松动牙齿松动度检查牙齿松动度检查2021/3/29 2021/3/29 星星期一期一8 8（一）温度测试（一）温度测试 利用低于利用低于1010或高于或高于6060的温度刺激测验牙髓反应，的温度刺激测验牙髓反应，以判断牙髓情况。以判断牙髓情况。牙髓炎症时，对温度耐受性降低，较为敏感；牙髓炎症时，对温度耐受性降低，较为敏感；牙髓退变或坏死时，则对温度刺激反应迟钝或消失。牙髓退变或坏死时，则对温度刺激反应迟钝或消失。测验时需与对侧同名牙或邻牙对比。测验时需与对侧同名牙或邻牙对比。特殊检查法特殊检查法2021/3/29 2021/3/29 星星期一期一9 9（1 1）方法步骤）方法步骤1 1）医嘱说明）医嘱说明 说明可能出现的感觉，并请患者在有感觉时举手示意。说明可能出现的感觉，并请患者在有感觉时举手示意。2 2）测试牙隔离）测试牙隔离 隔离测试牙区域，棉球擦干待测牙面。隔离测试牙区域，棉球擦干待测牙面。3 3）选择工具）选择工具 冷测：小冰棒、氯乙烷。冷测：小冰棒、氯乙烷。热测：牙胶棒。热测：牙胶棒。4 4）测试位置）测试位置 刺激源放置在牙齿的正常刺激源放置在牙齿的正常唇（颊）面颈唇（颊）面颈1/31/3处。处。（注：烧热牙胶棒时使之变软，但不要冒烟燃烧）（注：烧热牙胶棒时使之变软，但不要冒烟燃烧）5 5）对照牙选择及测试顺序）对照牙选择及测试顺序 选择同颌同名牙作为对照牙，先测对照牙，再测测试牙。选择同颌同名牙作为对照牙，先测对照牙，再测测试牙。2021/3/29 2021/3/29 星星期一期一10102021/3/29 2021/3/29 星星期一期一1111（2 2）结果的描述）结果的描述1 1）正常正常：牙髓有反应，但不疼痛，与对照牙相同，表示：牙髓有反应，但不疼痛，与对照牙相同，表示牙髓活力正常；牙髓活力正常；2 2）敏感敏感：测试牙对温度刺激（尤其冷刺激）反应迅速，测试牙对温度刺激（尤其冷刺激）反应迅速，有疼痛感觉，持续时间极短暂，一般为可复性牙髓炎。有疼痛感觉，持续时间极短暂，一般为可复性牙髓炎。测试牙对温度刺激反应迅速，疼痛剧烈，且持续时间测试牙对温度刺激反应迅速，疼痛剧烈，且持续时间长，一般为急性长，一般为急性牙髓炎早期。牙髓炎早期。热诊试验疼痛，冷诊试验缓解疼痛，一般为化脓性牙热诊试验疼痛，冷诊试验缓解疼痛，一般为化脓性牙髓炎。髓炎。3 3）迟钝迟钝：冷热诊试验迟钝，表示牙髓有部分坏死；：冷热诊试验迟钝，表示牙髓有部分坏死；4 4）无反应无反应：冷热诊试验均无感觉，表示牙髓坏死；：冷热诊试验均无感觉，表示牙髓坏死；2021/3/29 2021/3/29 星星期一期一1212（3 3）常见问题）常见问题1 1）检查前未做必要的医嘱说明。）检查前未做必要的医嘱说明。2 2）测试时未隔湿。）测试时未隔湿。3 3）未选对照牙或对照牙选择错误，测试顺序颠倒。）未选对照牙或对照牙选择错误，测试顺序颠倒。4 4）测试部位有缺损或充填体。）测试部位有缺损或充填体。5 5）测试时用三用枪的水或气。）测试时用三用枪的水或气。6 6）牙胶太热或烫伤口腔粘膜。）牙胶太热或烫伤口腔粘膜。7 7）结结果果记记录录错错误误。不不能能用用（-）、（+）、疼疼痛痛、不不疼疼痛痛表示。表示。8 8）冷测时，如有多个可疑牙，应从后部向前逐个测验。）冷测时，如有多个可疑牙，应从后部向前逐个测验。2021/3/29 2021/3/29 星星期一期一1313（二）牙髓活力电测验（二）牙髓活力电测验 利用不同强度的电流，通过牙硬组织刺激牙髓诱利用不同强度的电流，通过牙硬组织刺激牙髓诱发反应，使患者感到牙有刺麻感，然后根据电压强发反应，使患者感到牙有刺麻感，然后根据电压强度表所示的数字，推测牙髓敏感度，判断牙髓活力，度表所示的数字，推测牙髓敏感度，判断牙髓活力，但不易辨别牙髓炎症性质。但不易辨别牙髓炎症性质。2021/3/29 2021/3/29 星星期一期一1414（1 1 1 1）操作前要点：）操作前要点：）操作前要点：）操作前要点：掌握操作方法；操作前告诉患者检查掌握操作方法；操作前告诉患者检查掌握操作方法；操作前告诉患者检查掌握操作方法；操作前告诉患者检查目的，嘱患者有刺麻感时举手示意。目的，嘱患者有刺麻感时举手示意。目的，嘱患者有刺麻感时举手示意。目的，嘱患者有刺麻感时举手示意。（2 2 2 2）操作方法：）操作方法：）操作方法：）操作方法：操作时先隔离唾液，擦干受试牙。操作时先隔离唾液，擦干受试牙。操作时先隔离唾液，擦干受试牙。操作时先隔离唾液，擦干受试牙。医师左手持口镜接触患者颊唇黏膜，或用手直接接触黏医师左手持口镜接触患者颊唇黏膜，或用手直接接触黏医师左手持口镜接触患者颊唇黏膜，或用手直接接触黏医师左手持口镜接触患者颊唇黏膜，或用手直接接触黏膜，右手握笔式持测试器。膜，右手握笔式持测试器。膜，右手握笔式持测试器。膜，右手握笔式持测试器。用牙膏放到被测牙面上，将牙髓活力电测仪的工作段放用牙膏放到被测牙面上，将牙髓活力电测仪的工作段放用牙膏放到被测牙面上，将牙髓活力电测仪的工作段放用牙膏放到被测牙面上，将牙髓活力电测仪的工作段放于于于于牙齿唇牙齿唇牙齿唇牙齿唇(颊颊颊颊)面颈面颈面颈面颈/3 3 3 3处，逐渐加大电流强度，当患者有处，逐渐加大电流强度，当患者有处，逐渐加大电流强度，当患者有处，逐渐加大电流强度，当患者有感觉时，将工作端离开牙面并记录读数。一般重复感觉时，将工作端离开牙面并记录读数。一般重复感觉时，将工作端离开牙面并记录读数。一般重复感觉时，将工作端离开牙面并记录读数。一般重复2-32-32-32-3次，取平均值。次，取平均值。次，取平均值。次，取平均值。先测正常牙，与被检牙相比较。先测正常牙，与被检牙相比较。先测正常牙，与被检牙相比较。先测正常牙，与被检牙相比较。2021/3/29 2021/3/29 星星期一期一15152021/3/29 2021/3/29 星星期一期一1616（3 3）结果及临床意义：）结果及临床意义：测试牙电流强度与正常牙相同，表示牙髓活力正常；测试牙电流强度与正常牙相同，表示牙髓活力正常；测试牙电流强度低于正常牙，表示牙髓炎；测试牙电流强度低于正常牙，表示牙髓炎；测试牙电流强度高于正常牙，表示牙髓有部分坏死；测试牙电流强度高于正常牙，表示牙髓有部分坏死；测试牙电流强度无反应，表示牙髓全部坏死；测试牙电流强度无反应，表示牙髓全部坏死；差值大于差值大于1010，才有意义，才有意义2021/3/29 2021/3/29 星星期一期一1717（4 4）注意事项：）注意事项：1 1 1 1）伤后）伤后）伤后）伤后6 6 6 6周内的牙，牙髓神经呈暂时休克状态，出现假阴周内的牙，牙髓神经呈暂时休克状态，出现假阴周内的牙，牙髓神经呈暂时休克状态，出现假阴周内的牙，牙髓神经呈暂时休克状态，出现假阴性结果性结果性结果性结果2 2 2 2）新萌出的牙，根尖未发育完全，牙髓对电流常无反应）新萌出的牙，根尖未发育完全，牙髓对电流常无反应）新萌出的牙，根尖未发育完全，牙髓对电流常无反应）新萌出的牙，根尖未发育完全，牙髓对电流常无反应3 3 3 3）牙髓坏死液化、患牙有大面积银汞充填体或全冠时可）牙髓坏死液化、患牙有大面积银汞充填体或全冠时可）牙髓坏死液化、患牙有大面积银汞充填体或全冠时可）牙髓坏死液化、患牙有大面积银汞充填体或全冠时可能出现假阳性结果能出现假阳性结果能出现假阳性结果能出现假阳性结果4 4 4 4）电测仪会干扰心脏起搏器的工作而诱发心律失常，）电测仪会干扰心脏起搏器的工作而诱发心律失常，）电测仪会干扰心脏起搏器的工作而诱发心律失常，）电测仪会干扰心脏起搏器的工作而诱发心律失常，安安安安装心脏起搏器者禁用装心脏起搏器者禁用装心脏起搏器者禁用装心脏起搏器者禁用。2021/3/29 2021/3/29 星星期一期一1818二、诊断性备洞二、诊断性备洞判断牙髓活力最有效的方法。判断牙髓活力最有效的方法。2021/3/29 2021/3/29 星星期一期一1919三、局部麻醉法三、局部麻醉法 急性牙髓炎急性牙髓炎 三叉神经痛（正在疼痛）三叉神经痛（正在疼痛）2021/3/29 2021/3/29 星星期一期一2020四、四、X X线检查线检查重要的辅助检查方法重要的辅助检查方法最最常常用用全景片全景片观察全口牙和牙槽骨的大致情况，观察全口牙和牙槽骨的大致情况，有助于了解全口病变状况有助于了解全口病变状况口内片口内片根尖片根尖片检查牙冠和牙根，应用最广检查牙冠和牙根，应用最广咬合翼片咬合翼片观察上下观察上下牙冠牙冠，用于检查邻面，用于检查邻面龋和修复体，但不能照出牙根。龋和修复体，但不能照出牙根。咬合片咬合片检查上颌骨、下颌骨病变和埋伏牙检查上颌骨、下颌骨病变和埋伏牙2021/3/29 2021/3/29 星星期一期一21212021/3/29 2021/3/29 星星期一期一2222 1.1.血液检查血液检查 2.2.活体组织检查：活体组织检查：可靠，结论性诊断方法可靠，结论性诊断方法主要方法：切取活检、吸取活检、切除活检、冷冻活检主要方法：切取活检、吸取活检、切除活检、冷冻活检3.3.口腔微生物涂片和培养口腔微生物涂片和培养4.4.脱落细胞学检查脱落细胞学检查五、五、实验室检查实验室检查2021/3/29 2021/3/29 星星期一期一2323六、光纤透照检查六、光纤透照检查 主要用于死髓牙、牙隐裂、牙折的诊断时选用。主要用于死髓牙、牙隐裂、牙折的诊断时选用。2021/3/29 2021/3/29 星星期一期一2424七、穿刺七、穿刺了解肿胀或肿块内容物的性质，诊断或鉴别诊断了解肿胀或肿块内容物的性质，诊断或鉴别诊断囊液、脓液、血液囊液、脓液、血液囊液囊液胆固醇结晶或少量炎症细胞胆固醇结晶或少量炎症细胞脓液脓液急性：中性粒细胞为主急性：中性粒细胞为主 慢性：淋巴细胞为主慢性：淋巴细胞为主血液血液主要是红细胞主要是红细胞2021/3/29 2021/3/29 星星期一期一2525病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文文字、符号、图表、影像、切片字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。等资料的总和。包括门（急）诊病历、住院病历。包括门（急）诊病历、住院病历。2021/3/29 2021/3/29 星星期一期一2626书写病历的基本要求书写病历的基本要求病历书写是指医务人员通过问诊、体格检查、病历书写是指医务人员通过问诊、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等医疗活动获得有关资辅助检查、诊断、治疗等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。录的行为。书写病历应当书写病历应当客观、真实、准确、及时、完整客观、真实、准确、及时、完整。2021/3/29 2021/3/29 星星期一期一2727书写病历的意义和作用书写病历的意义和作用1 1法律法规的要求法律法规的要求2 2保证治疗的连续性保证治疗的连续性3 3医疗质量的控制医疗质量的控制4 4医疗资料的积累医疗资料的积累5 5医疗措施和效果（纠纷）的证据医疗措施和效果（纠纷）的证据2021/3/29 2021/3/29 星星期一期一2828病历记录项目病历记录项目1 1牙记录格式牙记录格式2 22021/3/29 2021/3/29 星星期一期一2929主诉主诉家族史家族史 既往史既往史 一般项目一般项目现病史现病史 病历记录项目病历记录项目2021/3/29 2021/3/29 星星期一期一3030诊断诊断知情同知情同意书意书治疗计划治疗计划会诊记录会诊记录病历记录项目病历记录项目治疗记录治疗记录口腔检查口腔检查医师签名医师签名2021/3/29 2021/3/29 星星期一期一3131青少年性牙周炎好青少年性牙周炎好发于年轻人，而口发于年轻人，而口腔癌多见于老年人腔癌多见于老年人例如藏族的患龋率例如藏族的患龋率较汉族低。如牙骨较汉族低。如牙骨质瘤常见于黑种人质瘤常见于黑种人例如汞中毒、铅中例如汞中毒、铅中毒、牙齿酸蚀症等毒、牙齿酸蚀症等某些地区由于饮水某些地区由于饮水及食物种类关系，及食物种类关系，可以影响牙疾病的可以影响牙疾病的发生。发生。姓名姓名 年龄年龄 性别性别 白斑多见于男性，白斑多见于男性，而播散性红斑狼疮而播散性红斑狼疮主要是女性患者。主要是女性患者。每位患者的就诊每位患者的就诊身份身份民族民族 职业和劳动条件职业和劳动条件 出生地、成长地出生地、成长地一般项目一般项目2021/3/29 2021/3/29 星星期一期一3232主诉主诉 是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。患者的语言，简明扼要患者的语言，简明扼要1.1.部位部位+症状症状+发病时间（或病程日期）发病时间（或病程日期）2.2.有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙或拔除残根等）。牙或拔除残根等）。3.3.复诊：同一患牙或疾病治疗后自觉症状。复诊：同一患牙或疾病治疗后自觉症状。注意：不能用专业术语注意：不能用专业术语2021/3/29 2021/3/29 星星期一期一3333示例：示例：主诉：右上后牙自发痛主诉：右上后牙自发痛1 1周，加重周，加重2 2天天主诉：牙龈出血伴口臭主诉：牙龈出血伴口臭1 1年余年余主诉：要求镶复右侧下颌缺失牙主诉：要求镶复右侧下颌缺失牙复诊：患牙遇冷热疼痛症状缓解复诊：患牙遇冷热疼痛症状缓解2021/3/29 2021/3/29 星星期一期一3434现病史现病史 围绕主诉，记录疾病发生（病因或诱因）、发展过围绕主诉，记录疾病发生（病因或诱因）、发展过程，曾做过的检查（检查结果）、曾做过的治疗（何程，曾做过的检查（检查结果）、曾做过的治疗（何种治疗，效果如何）、目前的状况。必要的一些和疾种治疗，效果如何）、目前的状况。必要的一些和疾病有关的病有关的阴性症状也要记录阴性症状也要记录。有有逻辑性逻辑性。时间应和主诉一致。时间应和主诉一致。2021/3/29 2021/3/29 星星期一期一3535示例：示例：现病史：一月前右上后牙出现自发隐痛，近一周现病史：一月前右上后牙出现自发隐痛，近一周来患牙自发痛、阵发痛，冷刺激加重（或热加重，来患牙自发痛、阵发痛，冷刺激加重（或热加重，冷缓解），夜间疼痛加剧，向同侧面部放散，无冷缓解），夜间疼痛加剧，向同侧面部放散，无咬合痛，自服消炎药无缓解。未在外院治疗。今咬合痛，自服消炎药无缓解。未在外院治疗。今日来我院求诊。日来我院求诊。2021/3/29 2021/3/29 星星期一期一3636既往史和家族史既往史和家族史 有选择地记录与主诉有关的部分。包括既往一般健有选择地记录与主诉有关的部分。包括既往一般健康状况、疾病史、手术史、康状况、疾病史、手术史、药物过敏史药物过敏史等。等。例如个别前牙变色，要了解有无外伤史。氟斑牙要例如个别前牙变色，要了解有无外伤史。氟斑牙要记录生活史。牙颌畸形要记录家族史。如没有，可记记录生活史。牙颌畸形要记录家族史。如没有，可记录为录为“无特殊无特殊”2021/3/29 2021/3/29 星星期一期一3737例如：例如：既往史：体键。（既往口腔其他治疗）既往史：体键。（既往口腔其他治疗）家族史：无遗传性及传染病病史。（发育性家族史：无遗传性及传染病病史。（发育性/牙周病性牙周病性/口腔肿瘤）口腔肿瘤）例如：例如：既往史：既往史：“一年前患过浸润性肺结核一年前患过浸润性肺结核”，“注射链霉素注射链霉素时发生过敏性休克时发生过敏性休克”等。等。2021/3/29 2021/3/29 星星期一期一3838检查检查 应当按照系统循序进行书写。应当按照系统循序进行书写。按照检查顺序记录：视、探、叩、扪、触、嗅；按照检查顺序记录：视、探、叩、扪、触、嗅；按照主诉部位、相关部位、其它部位顺序检查；按照主诉部位、相关部位、其它部位顺序检查；按照系统循序记录：颌面部、牙体、牙周、粘膜、按照系统循序记录：颌面部、牙体、牙周、粘膜、牙列、咬合关系等。牙列、咬合关系等。2021/3/29 2021/3/29 星星期一期一3939口腔外部检查：口腔外部检查：颌面部检查：面部对称。颌面部检查：面部对称。颞下颌关节检查：关节有无压痛、弹响；颞下颌关节检查：关节有无压痛、弹响；开口度正常；肌肉无紧张、痉挛。开口度正常；肌肉无紧张、痉挛。2021/3/29 2021/3/29 星星期一期一4040口腔内部检查口腔内部检查（龋病）（龋病）龋龋完好充填体（包括嵌体和贴面）完好充填体（包括嵌体和贴面）不良充填体不良充填体全冠全冠缺失牙或未萌牙缺失牙或未萌牙2021/3/29 2021/3/29 星星期一期一4141口腔内部检查（牙周）口腔内部检查（牙周）牙龈的色、形、质牙龈的色、形、质口腔卫生情况：良好、一般、差口腔卫生情况：良好、一般、差牙石：牙石：-，+，+，+出血指数（出血指数（BIBI）、探诊出血和牙周袋深度）、探诊出血和牙周袋深度（PDPD）叩痛叩痛：(-)(-)，()()，(+)(+)，(+)(+)，(+)(+)松动度：松动度：(-)(-)，度，度，度，度，度度2021/3/29 2021/3/29 星星期一期一4242口腔内部检查（口腔粘膜）口腔内部检查（口腔粘膜）色色上皮完整性上皮完整性 （扪诊扪诊）基底基底2021/3/29 2021/3/29 星星期一期一4343示例：示例：检查：检查：6 6MOMO 龋深，探不敏感，可探及（或未及）穿龋深，探不敏感，可探及（或未及）穿髓孔，叩髓孔，叩(-)(-)，龈正常，松，龈正常，松(-)(-)，冷（热）测持续疼，冷（热）测持续疼痛，痛，X X片示片示 6 6 根尖周无异常。根尖周无异常。2021/3/29 2021/3/29 星星期一期一4444示例：示例：检查：口腔卫生差，全口牙龈红，松软，龈缘处及邻检查：口腔卫生差，全口牙龈红，松软，龈缘处及邻间隙积存大量软垢，探间隙积存大量软垢，探BI=3-4BI=3-4，全口牙石，全口牙石(+)(+)，PD=2-3mmPD=2-3mm，龈下牙石多，未探及，龈下牙石多，未探及CEJCEJ，不松动。牙，不松动。牙列拥挤，后牙咬合关系尚可，列拥挤，后牙咬合关系尚可，X X片示牙槽骨未见吸收。片示牙槽骨未见吸收。2021/3/29 2021/3/29 星星期一期一4545示例：示例：检查：面容对称，疼痛面容，开口不受限。右舌体中检查：面容对称，疼痛面容，开口不受限。右舌体中部侧缘有一突性溃疡，约部侧缘有一突性溃疡，约22.51.5cm22.51.5cm，呈，呈“火山口火山口”状，边缘隆起，中央凹陷，表面覆有伪膜，触痛明状，边缘隆起，中央凹陷，表面覆有伪膜，触痛明显，基底呈结节状，有轻度浸润，右口底粘膜软未受显，基底呈结节状，有轻度浸润，右口底粘膜软未受累。舌运动自如，伸舌无偏斜，累。舌运动自如，伸舌无偏斜，765 765 残根。右颌下及残根。右颌下及颈深上均可触及肿大淋巴结颈深上均可触及肿大淋巴结11，固定，触痛。，固定，触痛。2021/3/29 2021/3/29 星星期一期一4646诊断诊断 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。多项时，应当主次分明。2021/3/29 2021/3/29 星星期一期一47471.1.诊断依据充分、诊断名称正确。诊断依据充分、诊断名称正确。主诉牙（主诉病）的诊断主诉牙（主诉病）的诊断其他病的诊断其他病的诊断2.2.诊断不明确时应记录诊断不明确时应记录“印象印象”或或“待查待查”。3.3.三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并作出详细记录。并作出详细记录。不能用症状代替诊断不能用症状代替诊断2021/3/29 2021/3/29 星星期一期一4848示例：示例：诊断：诊断：1.8 1.8 智齿冠周炎智齿冠周炎 2.7 2.7D D 浅龋浅龋 3.3.侵袭性牙周炎侵袭性牙周炎2021/3/29 2021/3/29 星星期一期一4949会诊记录会诊记录申请会诊记录：患者病情及诊疗情况、申请会申请会诊记录：患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的；诊的理由和目的；会诊意见记录：会诊意见、会诊医师所在科室会诊意见记录：会诊意见、会诊医师所在科室或医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。或医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。2021/3/29 2021/3/29 星星期一期一5050 治疗计划治疗计划 明确诊断后，根据病情的轻重缓急，定出较明确诊断后，根据病情的轻重缓急，定出较全面的治疗计划，包括对症处理和根治疗法。全面的治疗计划，包括对症处理和根治疗法。先主诉诊断，再其他；先主诉诊断，再其他；根据病情演化，适时调整；根据病情演化，适时调整；要取得病人的同意要取得病人的同意.2021/3/29 2021/3/29 星星期一期一5151治疗计划：治疗计划：主诉病：选择恰当治疗方法，首先治疗。主诉病：选择恰当治疗方法，首先治疗。非主诉病：依据病情轻重缓急设计治疗步骤，治疗中及非主诉病：依据病情轻重缓急设计治疗步骤，治疗中及时调整；时调整；非本科（专业）疾病：原则性治疗设计，提出治疗建议。非本科（专业）疾病：原则性治疗设计，提出治疗建议。2021/3/29 2021/3/29 星星期一期一5252示例：示例：治疗计划：治疗计划：1.6 1.6 智齿冠周炎。智齿冠周炎。2.76 2.76 6 6 牙体治疗。牙体治疗。3.3.全口牙洁治。全口牙洁治。4.5 4.5 建议修复治疗。建议修复治疗。2021/3/29 2021/3/29 星星期一期一5353知情同意书知情同意书病情状况病情状况检查检查治疗治疗预后预后费用费用可能出现的非意愿状况可能出现的非意愿状况2021/3/29 2021/3/29 星星期一期一5454治疗记录治疗记录1.1.部位部位+操作步骤操作步骤+操作中观察操作中观察2.2.辅助检查名称辅助检查名称3.3.药物：名称、规格、剂量、总量、用法药物：名称、规格、剂量、总量、用法4.4.复诊时间：封失活剂要明确到小时，并口头强调复诊时间：封失活剂要明确到小时，并口头强调2021/3/29 2021/3/29 星星期一期一5555当天所采取的详细治疗步骤、处理及处方；当天所采取的详细治疗步骤、处理及处方；治疗过程中出现的特殊情况；治疗过程中出现的特殊情况；治疗计划的增加与变更；治疗计划的增加与变更；下一步需做的治疗和其它辅助检查；下一步需做的治疗和其它辅助检查；复杂疾病试行治疗需记录疾病预后、可能复杂疾病试行治疗需记录疾病预后、可能出现的问题，并征求患者同意。出现的问题，并征求患者同意。2021/3/29 2021/3/29 星星期一期一5656示例：示例：处置：处置：8 2%8 2%利多卡因常规右下神经阻滞利多卡因常规右下神经阻滞+局部浸润局部浸润麻醉，分离牙龈，劈开近中牙冠，增隙，挺松，拔麻醉，分离牙龈，劈开近中牙冠，增隙，挺松，拔除，搔刮牙槽窝，复位，拉拢缝合除，搔刮牙槽窝，复位，拉拢缝合1 1针，纱卷压迫针，纱卷压迫止血。止血。头孢地尼头孢地尼 0.25240.2524粒，粒，0.5 2/0.5 2/日日 口服口服2021/3/29 2021/3/29 星星期一期一5757医师签名医师签名医师签全名，与医院存档签名一致医师签全名，与医院存档签名一致实习医师、进修医师必须有指导医师签名实习医师、进修医师必须有指导医师签名2021/3/29 2021/3/29 星星期一期一5858牙记录格式牙记录格式一、一、FDIFDI牙位表示法牙位表示法 FDIFDI牙位表示法牙位表示法恒牙恒牙右上右上左上左上18181717161615151414131312121111212122222323242425252626272728284848474746464545444443434242414131313232333334343535363637373838右下右下左下左下乳牙乳牙右上右上左上左上55555454535352525151616162626363646465658585848483838282818171717272737374747575右下右下左下左下2021/3/29 2021/3/29 星星期一期一5959二、帕尔默牙位表示法二、帕尔默牙位表示法 帕尔默牙位表示法，又称部位记录法，是牙医学帕尔默牙位表示法，又称部位记录法，是牙医学上的一种牙位表示法，常见于西方。病人方向的上的一种牙位表示法，常见于西方。病人方向的左上、右上、左下、右下分别以左上、右上、左下、右下分别以“”“”“”“”“”“”“”“”或者或者ABCDABCD表示。牙齿从中切牙到表示。牙齿从中切牙到最后的磨牙最后的磨牙1-81-8（恒牙）或者（恒牙）或者A-EA-E（乳牙）。（乳牙）。2021/3/29 2021/3/29 星星期一期一6060 部位记录法部位记录法n n乳牙牙位记录：乳牙牙位记录：罗马数字罗马数字2021/3/292021/3/29星期一星期一6161n n恒牙牙位记录：恒牙牙位记录：阿拉伯数字阿拉伯数字2021/3/292021/3/29星期一星期一6262 通用编号系统（顺时针方向）通用编号系统（顺时针方向）n n乳牙临床记录：乳牙临床记录：英文字母英文字母A-TA-Tn n恒牙恒牙临床记录：临床记录：阿拉伯数字阿拉伯数字1-321-322021/3/292021/3/29星期一星期一6363日期：日期：主诉：右上后牙自发痛主诉：右上后牙自发痛1 1周，加重周，加重2 2天天现病史：一周来右上后牙自发痛、阵发痛，冷刺激加重，夜间加现病史：一周来右上后牙自发痛、阵发痛，冷刺激加重，夜间加剧，向同侧颌面部放散。剧，向同侧颌面部放散。检查：检查：6 6MOMO 龋深，探不敏感，可探及（或未及）穿髓孔，冷（热）龋深，探不敏感，可探及（或未及）穿髓孔，冷（热）测持续疼痛，叩测持续疼痛，叩(-)(-)，龈正常，松，龈正常，松(-)(-)，X X片示根尖周无异常。片示根尖周无异常。诊断：诊断：6 6 急性牙髓炎急性牙髓炎治疗：治疗：6 6 碧蓝麻局麻下开髓，血多、暗红、开髓口置乳失，丁香碧蓝麻局麻下开髓，血多、暗红、开髓口置乳失，丁香油安抚，油安抚，ZOEZOE暂封，暂封，月月日复诊行根管预备。日复诊行根管预备。嘱如痛复诊。嘱如痛复诊。签名签名2021/3/29 2021/3/29 星星期一期一6464日期：日期：复诊：治疗后疼痛症状缓解复诊：治疗后疼痛症状缓解检查：检查：6 6 暂封好，叩暂封好，叩(-)(-)，龈正常，松，龈正常，松(-)(-)，X X片示根尖周片示根尖周无异常。无异常。治疗：治疗：6 6 去暂封，去净腐质，揭髓顶，探及去暂封，去净腐质，揭髓顶，探及3 3根管（颊根管（颊2 2，腭，腭1 1），拔髓成形，呈暗红色索条状，），拔髓成形，呈暗红色索条状，G G钻扩大根管口，钻扩大根管口，M4M4预备预备3 3根管根管15-40#15-40#，根测，根测WLWL：MB=16mmMB=16mm，DB=16.5mmDB=16.5mm，L=20mmL=20mm，CRCR荡洗，髓腔置荡洗，髓腔置CPCP棉球，棉球，ZOEZOE暂封，暂封，月月日复诊行根管充填。日复诊行根管充填。嘱如痛自服消炎止痛药，不要用患侧咀嚼，防劈裂。嘱如痛自服消炎止痛药，不要用患侧咀嚼，防劈裂。2021/3/29 2021/3/29 星星期一期一6565日期：日期：复诊：无不适复诊：无不适检查：检查：6 6 暂封好，叩暂封好，叩(-)(-)，龈正常，松，龈正常，松(-)(-)，X X片示根尖周片示根尖周无异常。无异常。处置：处置：6 6 去暂封，根管导入根管糊剂，牙胶尖充填去暂封，根管导入根管糊剂，牙胶尖充填3 3根管，根管，X X片示恰填，片示恰填，ZOEZOE暂封，暂封，月月日复诊行永久充填。日复诊行永久充填。嘱不要用患侧咀嚼，防劈裂。嘱不要用患侧咀嚼，防劈裂。签名签名2021/3/29 2021/3/29 星星期一期一66661 1、病历记录的作用如下，除外（、病历记录的作用如下，除外（）A A、诊断和治疗的依据、诊断和治疗的依据 B B、疾病治愈的判断标准、疾病治愈的判断标准C C、提高医疗质量的资料、提高医疗质量的资料 D D、总结医疗经验的根据、总结医疗经验的根据E E、涉及法律争议的依据、涉及法律争议的依据2 2、口腔检查的记录应注意的事项如下，除外（、口腔检查的记录应注意的事项如下，除外（）A A、重点记录主诉和现病史体征、重点记录主诉和现病史体征B B、口腔检查应按顺序全面记录、口腔检查应按顺序全面记录C C、记录一般检查各项阳性结果、记录一般检查各项阳性结果D D、检查的阴性结果一律不记录、检查的阴性结果一律不记录E E、正确记录特殊检查各项结果、正确记录特殊检查各项结果2021/3/29 2021/3/29 星星期一期一67674 4、制定的治疗计划应包括（、制定的治疗计划应包括（）A A、第一次就诊进行的治疗项目、第一次就诊进行的治疗项目B B、针对患牙症状的对症治疗、针对患牙症状的对症治疗C C、针对疾病原因的对因治疗、针对疾病原因的对因治疗D D、对症处理和根治的全面计划、对症处理和根治的全面计划E E、制订了的计划不应该再修改、制订了的计划不应该再修改3 3、牙髓电活力测验可以判断牙髓的（、牙髓电活力测验可以判断牙髓的（）A A、活力情况、活力情况 B B、病变性质、病变性质C C、炎症程度、炎症程度 D D、病变范围、病变范围E E、病变预后、病变预后2021/3/29 2021/3/29 星星期一期一68685 5、牙髓温度测验可以确定患牙（、牙髓温度测验可以确定患牙（）A A、病变的性质、病变的性质 B B、部位、部位C C、病变的程度、病变的程度 D D、预后、预后E E、病变的范围、病变的范围2021/3/29 2021/3/29 星星期一期一69692021/3/29 2021/3/29 星星期一期一7070