天津监理安全表格.doc

附录B表

《天津市建设工程施工安全资料管理规程》

监理单位施工安全资料用表
13 / 13
津建安-监1
报审表 编号：

致：_ _ （监理单位）：

我方在_ 工程施工中，根据合同或约定，拟选择该工程的分包单位、设备、人员。经我方考察， (分包单位\人员)具备相应的资质和能力。该项工作实施后，我方仍承担总承包单位的全部责任，请审查确认。

附件： □所选单位资质证书 （_ 页）
□所选单位安全生产许可证（_ 页）
□所选单位营业执照 （ 页）
□所选单位业绩材料 （页）
□管理人员与特种作业人员 （页）
□其它材料 （_ _页）

施工项目部（盖章）

项目经理（签字） 日期

总监理工程师审查意见：

项目监理部（盖章）

总监理工程师（签字） 日期

建设单位意见：

建设单位代表（签字） 日期

签
收
人

监理单位：

日期：

承包单位：

日期：

建设单位：

日期：

津建安-监-2
施工组织设计（方案）报审表 编号：
致： （监理单位）：
由我方承包 工程的施工组织设计（ 施工方案）已编制完成，并经上级技术负责人批准，请审查确认。
附件：□ 工程施工组织设计 （ 页）
□ 工程 方案（ 页）
施工项目部（盖章）
项目经理（签字） 日期
总监理工程师审核意见：
□ 报审表格填写不符合要求，现予退回。请重新填表报审。
□ 编制的施工组织设计（方案）不符合要求，现予退回。请按 审查附件要求抓紧完善后再行填表报审。
□ 报审的施工组织设计（方案）符合要求，监理予以确认，请
建设单位签署意见。
□ 附件： 号监理通知单
项目监理部（盖章）
总监理工程师（签字） 日期
建设单位意见：

建设单位代表（签字） 日期
签
收人
监理单位：
日期：
承包单位：
日期：
建设单位：
日期：

津建安-监-3
监理例会记录表
工程名称： 编号：
会议时间

会议地点

组织单位

主持人

参会单位

参会人员签字

会议议题

会
议
主
要
内
容
及
结
论

监理项目部（章）：

监理工程师 日期：

津建安-监-4
安全监理日志
工程名称： 编号：
承建单位：
天气
日期：
记录人：
施工情况：

安全监理情况：

安全隐患处置情况：

监理工程师： 年 月 日

津建安-监-5
监 理 通 知 单
编号：
致： （承包单位）：
事由：（工程名称： ）

内容：

项目监理部（盖章）
专业（总）监理工程师（签字） 日期
签收人
承包单位：
日期：
建设单位：
日期：

津建安-监-6
监理通知回复单
编号：
致： （监理单位）：
我方在 工程施工中接到编号为 号监理通知单后，已完成了监理通知单中所列各项工作，特予回复，并请审查。

说明：

施工项目部（盖章）
项目经理（签字） 日期
审查意见：

项目监理部（盖章）
专业（总）监理工程师（签字） 日期
签收人
监理单位：
日期：
承包单位：
日期：
建设单位：
日期：

津建安—监7
监理单位作业监控任务书
填表单位（盖章）： 编号：
工地名称

作业内容

作业时间

施工单位

（监控人）

由你负责 施工作业全过程的安全监控，发现隐患及时纠正，出现重大隐患应采取紧急措施并立即报告。

委派人：

年 月 日

监控人：

年 月 日

津建安—监-8
监理单位监控记录表 编号：
监理单位（盖章）： 作业名称：
工地名称

型号

作业内容

作业时间

安拆单位

监督时间

总包单位

监理单位

序号
监 控 项 目
监 控 情 况
1
安装资质符合要求

2
安拆作业人员持证上岗、人证相符

3
对作业人员进行安全技术交底，并签字

4
作业人员安全防护用品佩戴齐全

5
安装单位安全、技术现场监督人员到位

6
辅助吊车、吊具索具完好正常，司机持证上岗

7
进行安装作业前检查，零部件齐全完好

8
作业指挥和作业人员岗位确定，遵守操作规程

9
安拆作业环境、安全警戒区设置符合要求

10
安装拆卸施工符合工艺要求，未发生事故

安装单位监督人员

安拆指挥人员

安拆作业人员

辅助吊车司机、信号司索工

其他：
监督结果：

监督人： 负责人：

年   月   日  年   月   日
此表为起重机械、高处作业吊篮、附着脚手架、整体提升模板的安装（含附着、加高、拆卸）施工作业过程监督。
津建安-监-9
重大风险点位复检表 编号：

工程名称

重大风险点位

施工单位

监理单位

序号
检查项目
检查情况
结论
1
专项施工方案编制、审批、专家论证情况；

2
检验检测、监测情况；

3
施工、监理单位安全技术交底情况

4
应急预案和救援物资储备情况

5
安全防护和安全警示标志情况及重大风险部位公示牌情况

6
周边环境现状评估及保护情况

7
施工机械使用前验收情况

8
视频监控情况

9
领导带班、项目管理人员和劳动力组织等情况

10
其他情况

备注：

监理单位总监理工程师（签字）： 年 月 日

注：本表作为申请施工验收表的附件，由监理单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。

津建安-监-10
重大风险点位验收申请表 编号：

工程名称

重大风险点位

建设单位：

根据《天津市建设工程重大风险点位施工条件验收办法》规定，我单位已完成了 施工前条件验收复检工作，检查合格，计划于 年 月 日实施，请予组织验收。
该重大风险点位施工条件验收的具体内容详见《重大风险点位复检表》。

监理单位：

总监理工程师（签字）：

申请日期：
注：本表由监理单位填报，作为监理单位申请施工验收表的附件，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。

津津建安-监-11
总监理工程师带班记录表
施工单位： 工程名称： 编号：
日 期
时间
姓名
职务
施工部位
安全生产情况
发现问题及处置情况

注：工程监理单位总监理工程师在重大风险点位施工时填写此表。

津建安-监-12
旁站记录表
工程名称： 编号：
日期及气候： 年 月 日
工程地点：
旁站监理的部位或工序：
旁站开始时间：
旁站结束时间：
施工情况：

监理情况：

发现问题：

处理意见：

施工企业：
项目经理部：
质检员（签字）：
年 月 日
监理企业：
项目监理机构：
旁站监理人员（签字）：
年 月 日