2019肾病综合征.ppt

肾病综合征肾病综合征 (nephrotic syndrome,NS)2021/3/29 星期一1 肾病综合征肾病综合征n掌握肾病综合征的定义、病理生理、并发症、诊断要点及治疗原则。n熟悉肾病综合征的病因、常见病理类型及其临床特征、鉴别诊断、常见并发症、主要治疗。n了解肾病综合征的一般治疗、对症治疗、防治并发症、预后。2021/3/29 星期一2定义 大量蛋白尿(35/24)低蛋白血症(血清白蛋白30/L)水肿 高脂血症 2021/3/29 星期一3分类 儿童 青少年 中老年原发性 微小病变病 系膜增生性肾小球 膜性肾病 肾炎,系膜毛细血管 性肾小球肾炎,局灶 性节段性肾小球硬化继发性 过敏性紫癜肾 系统性红斑狼疮肾炎,糖尿病肾病 炎,乙型肝炎相 过敏性紫癜肾炎,乙型 骨髓瘤性肾病,关性肾小球肾,肝炎相关性肾小球肾炎 淋巴瘤或实体 炎,先天性肾病 肿瘤性肾病,综合征 肾淀粉样变性 肾病综合征的分类和常见病因2021/3/29 星期一4一、大量蛋白尿大量蛋白尿：分子屏障、电荷屏障受损原尿中蛋白含量 超过近曲小管回吸收量形成大量蛋白尿二、血浆蛋白减低血浆蛋白减低：白蛋白从尿中丢失、原尿中部分白蛋白在近曲小管上皮细胞中分解 低蛋白血症 胃肠粘膜水肿导致饮食减退、蛋白质摄入不足 低蛋白血症病理生理2021/3/29 星期一5病理生理 三、水肿：、水肿：1、低蛋白血症 血浆胶体渗透压 水分进入到组织间隙水肿（基本原因）2、有效循环血容量 交感神经张力升高、儿茶酚胺分泌、肾素血管紧张素醛固酮活性增高、ADH释放 肾小球血流量及GFR 远端肾小管对钠的回吸收 导致继发性钠、水潴留。2021/3/29 星期一6病理生理四、高脂血症四、高脂血症：CHO和TG，血清中LDL、VLDL 2021/3/29 星期一7引起原发性肾病综合征的主要病理类型引起原发性肾病综合征的主要病理类型n微小病变型肾病n系膜增生性肾小球肾炎n系膜毛细血管性肾小球肾炎n膜性肾病n局灶性、节段性肾小球硬化2021/3/29 星期一8 原发性肾病综合征原发性肾病综合征的病理类型及其临床表现的病理类型及其临床表现 2021/3/29 星期一9微小病变病微小病变病n光光 镜镜：肾小球基本正常，仅见近曲小管上皮严重 脂肪变性。n电电 镜镜：肾小球脏层上皮细胞足突广泛融合，无电 子致密物。n免疫荧光免疫荧光：阴性2021/3/29 星期一102021/3/29 星期一11光镜：肾小球基本正常光镜：肾小球基本正常2021/3/29 星期一122021/3/29 星期一13电镜：广泛的肾小球脏层上皮足突融合电镜：广泛的肾小球脏层上皮足突融合2021/3/29 星期一14电镜：广泛的肾小球脏层上皮足突融合电镜：广泛的肾小球脏层上皮足突融合2021/3/29 星期一15临床特点临床特点：n1、年龄：儿童多见，尤2-6岁，成年发病率低，老年有一发病高峰。n2、肾病综合征：三高一低，镜下血尿发生率15%-20%，无肉眼血尿、无持续性高血压及肾功能减退。n3、激素：90%临床治愈，50%可自发缓解，但易复发。复发率可达60%，反复发作可转为FsGs，成人敏感性差。2021/3/29 星期一16系膜增生性肾炎系膜增生性肾炎n光镜：光镜：系膜细胞及系膜基质弥漫增生,分轻、中、重。n电镜：电镜：系膜区、内皮下可见电子致密物。n免疫荧光免疫荧光：IgANIA+3 非IANIG或gM+3 呈颗粒样沉积于系膜区、毛细血管壁上。2021/3/29 星期一172021/3/29 星期一182021/3/29 星期一192021/3/29 星期一202021/3/29 星期一212021/3/29 星期一222021/3/29 星期一23系膜增生性肾小球肾炎，系膜区可见电子致密物沉积（电镜系膜增生性肾小球肾炎，系膜区可见电子致密物沉积（电镜x 400 x 400）2021/3/29 星期一241、发病率高，占原发性肾小球疾病的30%2、青少年好发男女3、起病前常有上呼吸道感染等前驱感染症状，也可隐匿起病。4、蛋白尿、血尿为主要临床表现，30%表现为肾病综合征，IgA肾病患者血尿高于非IgA肾病（IgA肾病镜下血尿几乎 100%，非IgA70%）5、激素及细胞毒药物的疗效与病理改变轻重有关，轻者治疗 效果好，重者反应差。临床特点临床特点：2021/3/29 星期一25局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化(FsGs)n光镜：光镜：病变呈局灶、节段分布，早期出现于皮髓交界 处。主要病变为受累节段的硬化(系膜基质增 多，毛细血管塌陷)及玻璃样变。n电镜：电镜：肾小球上皮细胞广泛足突融合。n免疫荧光：免疫荧光：受累的节段中可见IM及3呈团块样沉积2021/3/29 星期一26光镜：系膜基质增多，球囊粘连光镜：系膜基质增多，球囊粘连2021/3/29 星期一272021/3/29 星期一282021/3/29 星期一292021/3/29 星期一302021/3/29 星期一31 1、青少年 男女,隐匿起病 2、FsGs可为特发性疾病，也可由转化而来。3、N.S 50-75%,镜下血尿75%,肉眼血尿20%。4、常出现近曲小管功能障碍，出现糖尿、氨基酸尿及磷酸 盐尿。5、激素及细胞毒药物治疗后疗效差，尿蛋白不减少，但少 数轻症病25%(受累肾小球较少)，尤其继发于微小病变 病者经治疗有可能缓解。临床特点：临床特点：2021/3/29 星期一32光镜：光镜：早期肾小球基底膜上皮侧可见排列整齐的嗜复红颗粒,进一步发展有“钉突”形成,晚期“链条状”改变。电镜：电镜：上皮下可见许多排列整齐的电子致密物，可见到钉 突，足突广泛融合。免疫荧光：免疫荧光：IG、C3呈均匀一致的细小颗粒在毛细血管袢沉 积。膜性肾病膜性肾病2021/3/29 星期一332021/3/29 星期一34I期膜性肾病，期膜性肾病，GBM空泡变性（空泡变性（PASM x400）2021/3/29 星期一35II期膜性肾病，上皮下嗜复红蛋白（期膜性肾病，上皮下嗜复红蛋白（PASM x 400）2021/3/29 星期一36II期膜性肾病，基底膜弥漫增厚（期膜性肾病，基底膜弥漫增厚（PASM x 400）2021/3/29 星期一37II期膜性肾病，基底膜弥漫增厚，钉突形成（期膜性肾病，基底膜弥漫增厚，钉突形成（PASM x 800）2021/3/29 星期一38III期膜性肾病，基底膜弥漫重度增厚，链环状结构形期膜性肾病，基底膜弥漫重度增厚，链环状结构形 成，系膜节段性增生（成，系膜节段性增生（PASM x 400）2021/3/29 星期一39IV期膜性肾病（期膜性肾病（PASM x 400）2021/3/29 星期一402021/3/29 星期一412021/3/29 星期一421.好发于中老年男女2.80%呈NS，40%病例具有镜下血尿，但无肉眼血尿，病 变进展缓慢，常在发病5-10年后才出现肾功能损害3.易发生血栓、栓塞并发症(肾静脉血栓发生率占50%)3.25%病例可自行缓解。尚未出现钉突的早期MN用激素及 细胞毒药物治疗后，约60%病例NS可缓解，但钉突 形成后，药物疗效差，不能使尿蛋白减少。临床特点：临床特点：2021/3/29 星期一43光镜：光镜：系膜细胞及系膜基质弥漫重度增生,并插入到基 膜与内皮细胞间，使毛细血管袢呈双轨征。电镜：电镜：系膜区、内皮下可见电子致密物。免疫荧光：免疫荧光：IgG、C3呈颗粒状沿毛细血管袢以及系膜区 弥漫性沉积。系膜毛细血管性肾炎系膜毛细血管性肾炎2021/3/29 星期一442021/3/29 星期一452021/3/29 星期一462021/3/29 星期一472021/3/29 星期一482021/3/29 星期一49 1、青少年男、女比例无差异 2、肾病综合征(60%)，伴明显血尿(几乎100%有镜 下血尿、肉眼血尿也常见)3、疾病常持续进展，肾功能不全，高血压及贫血 出现早，约50%-70%血补体C3 4、激素及细胞毒药物不敏感，常无效，病变进展 快，20%发病5年，50%发病10年CRF临床特点：临床特点：2021/3/29 星期一50 75%以上肾小球呈球性硬化，其余肾单位有代偿肥大现象，免疫病理和电镜检查已无意义。硬化性肾炎硬化性肾炎 2021/3/29 星期一512021/3/29 星期一522021/3/29 星期一531.感染：与尿中免疫球蛋白大量丢失、免疫功能紊乱、营养不良、激 素和细胞毒药物的使用有关。2.血栓及栓塞：有效血容量血液浓缩及高脂血症血液粘稠度。蛋白质丢失及肝脏代偿合成蛋白引起机体凝血、抗凝和纤溶 系统失衡。血小板功能亢进、应用利尿剂和糖皮质激素等加重高凝。并发症并发症2021/3/29 星期一54 3.急性肾功能衰竭：有效循环血容量不足肾血流量 肾前性氮质血症（扩容利尿可恢复）肾间质水肿压迫肾小管及大量蛋白管型阻塞肾小管肾小管内压力增高，间接引起肾小球滤过率 导致肾实质性肾衰 4.蛋白质及脂肪代谢紊乱：长期低蛋白血症导致营养不良、机体抵抗力下降、生长发迟缓、内分泌紊乱。高脂血症加重肾小球硬化。并发冠状动脉硬化、心肌梗死的危险性增高。并发症并发症2021/3/29 星期一55诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断2021/3/29 星期一56诊断步骤诊断步骤：肾病综合征 原发性肾病综合征 病理诊断有无并发症 2021/3/29 星期一57 1、紫癜性肾炎 2、狼疮性肾炎 3、糖尿病肾病 4、肾淀粉样变性 5、骨髓瘤性肾病鉴别诊断鉴别诊断2021/3/29 星期一581 1n好发于少年儿童n典型皮疹、关节痛、腹痛、黑便n常在皮疹出现后14周出现肾损害n病理为继发性IgA肾病过敏性紫癜性肾炎过敏性紫癜性肾炎2021/3/29 星期一59n常有发热、皮疹、关节痛、口腔溃疡、多发性浆膜腔积液及多器官受累n化验血清IgG、补体C3 、多种自身抗体n好发于青中年女性n肾活检免疫荧光有多种抗体沉积系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮2021/3/29 星期一60n好发于中老年n糖尿病病史多年后出现尿改变，早期为微量白蛋白尿n发展到大量蛋白尿、肾病综合征时，较快进入慢性肾衰n特征性眼底改变糖尿病性肾病糖尿病性肾病2021/3/29 星期一61n好发于中老年n原发性主要累及心、肾、消化道、皮肤和神经，继发性常继发于慢性化脓感染、结核、恶性肿瘤，主要累及肾、肝、脾等n肾体积增大，呈肾病综合征表现n肾活检确诊肾淀粉样变性肾淀粉样变性2021/3/29 星期一62n好发于中老年n骨痛，扁平骨X线有穿凿样空洞n血清单株球蛋白，蛋白电泳出现M带n尿本周氏蛋白（+）n骨髓象显示浆细胞异常增生（占有核细胞的15%以上）骨髓瘤性肾病：骨髓瘤性肾病：2021/3/29 星期一63治治 疗疗2021/3/29 星期一64 一般治疗一般治疗 1、休息 2、饮食：正常量的高质量蛋白饮食(1.0k/日)多吃植物油、鱼油及富含可溶性纤维的饮食。热量充分 低盐(3)2021/3/29 星期一65 对症治疗：对症治疗：利尿消肿：利尿消肿：1、噻嗪类利尿剂：双氢克脲噻(氢氯噻嗪)2、袢利尿剂：速尿(呋塞米)3、潴钾利尿剂：氨苯蝶啶 安体舒通 4、渗透性利尿剂：低分子右旋糖苷(不含纳)，706代血浆 5、提高血浆胶体渗透压：血浆或白蛋白 6、严重水肿者考虑血液滤过脱水2021/3/29 星期一66减少尿蛋白减少尿蛋白血管紧张素转换酶抑制剂，血管紧张素II受体拮抗剂，钙通道阻制剂或利尿剂。2021/3/29 星期一67 主要治疗主要治疗抑制免疫与炎症反应抑制免疫与炎症反应 糖皮质激素糖皮质激素 机制：用药原则：起始用量要足、疗程足够长、撒药要慢、维持用 药要久 制剂：强的松 强的松龙 地塞米松 对激素治疗反应分三型(种)1、激素敏感型 2、激素依赖型 3、激素无效型2021/3/29 星期一68激素副作用：激素副作用：n感染n药物性糖尿n骨质疏松n股骨头无菌性缺血坏死n上消化道出血n高血压n低钾等2021/3/29 星期一69 细胞毒药物细胞毒药物 1、环磷酰胺()：100m累积量达6-8p.o 200m隔日6-8 i.v 2、盐酸氮芥：3、其他：苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤、长春新碱 环孢素环孢素A:用于激素抵抗和细胞毒性药物治疗无效的用于激素抵抗和细胞毒性药物治疗无效的NS。2021/3/29 星期一70其他免疫抑制剂其他免疫抑制剂环孢素：环孢素：用于激素抵抗和细胞毒药物无效的肾病综合征。3-5mg/kg/d，血清谷浓度在100-200ng/mg，一般疗程3-6个月。副作用：肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、牙龈增生及多毛症。霉酚酸酯：霉酚酸酯：用于激素抵抗和细胞毒药物无效的肾病综合征。1.5-2g/dFK506FK506：用于激素抵抗和细胞毒药物无效的肾病综合征。2021/3/29 星期一71 降脂治疗：降脂治疗：并发症防治并发症防治 1、感染 2、血栓及栓塞：白蛋白20常规使用抗凝剂 3、4、蛋白质及脂肪代谢紊乱 其他治疗其他治疗2021/3/29 星期一72根据肾小球疾病病理类型制定相应的治疗方案根据肾小球疾病病理类型制定相应的治疗方案 1、及轻系膜：及轻系膜：(有效率90%以上)反应好而快(2周)，成人较慢(6-20)，有效率80%。初治者可单用激素治疗。复发病例或单用激素疗效差者应并用细胞毒药物。2 2、系膜增生性肾炎、系膜增生性肾炎 病变较轻可单用激素治疗，病变较重者加用细胞毒性药。合并高血压者使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂。2021/3/29 星期一73根据肾小球疾病病理类型制定相应的治疗方案根据肾小球疾病病理类型制定相应的治疗方案 3 3、FsGsFsGs：糖皮质激素+细胞毒性药物，6个月以上。4、膜性肾病：膜性肾病：激素+细胞毒性药物+抗凝 5、系膜毛细血管性肾炎：系膜毛细血管性肾炎：肾功正常无大量蛋白尿者，无需治疗。儿童蛋白尿明显和（或）肾功能，试用糖皮质激素治疗6-12个月，无效则停药。成人有肾功能损害和蛋白尿者，抗凝治疗12个月，无效则停药。2021/3/29 星期一74 病理类型，临床因素（蛋白尿、血压、血脂等未控制），反复感染、血栓栓塞并发症者预后差。预预 后后2021/3/29 星期一75思考题n肾病综合征可发生哪些常见并发症？为什么？n肾病综合征的主要病理类型的临床表现有何不同？n肾病综合征的诊断及鉴别诊断。n肾病综合征糖皮质激素治疗的基本原则。2021/3/29 星期一762021/3/29 星期一77