上消化道出血(陈玉熹).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,急性上消化道出血救治,温州市中心医院急救科 陈玉熹,1,.,主要内容,定义,病因,临床表现,辅助检查,诊断,治疗,2,.,主要内容,定义,病因,临床表现,辅助检查,诊断,治疗,3,.,定 义,指,屈氏韧带以上,包括食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后的空肠及胆道、胰腺的出血,年患病率：50,150/,10,5,病死率：10,4,.,上消化道大出血,是指,24小时内,失血量超过,1000ml,，或失血量占循环血量的,20%以上,的上消化道出血。,临床上以呕血、柏油样大便、低血容量性休克为特点。,5,.,主要内容,定义,病因,临床表现,辅助检查,诊断,治疗,6,.,病 因,-,食管疾病,食管炎,（返流性食管炎、食管憩室炎）,食管肿瘤,食管贲门粘膜撕裂症,食管化学性损伤,7,.,病 因,-,胃、十二指肠疾病,胃或十二指肠溃疡,某些药物引起的,吻合口溃疡,胃肿瘤,胃异位胰腺组织,化学性胃损伤,十二指肠憩室,十二指肠肿瘤,8,.,病 因,-,肝、胆、胰腺疾病,门脉高压症：食管胃底静脉曲张破裂,门脉高压性胃病,胆道出血：,常有三联征表现：右上腹绞痛、黄疸、,上消化道大出血,胰腺疾病：急性胰腺炎,胰腺脓肿,胰腺癌,9,.,病 因,-,血管性疾病,主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠,肝动脉瘤破入十二指肠或胆道,动脉硬化性胃血管破裂,先天性血管畸形：,遗传性、出血性毛细管扩张症,海绵状血管瘤,过敏性紫癜（胃肠型）,10,.,病 因,-,其 他,急性感染：,流行性出血热,钩端螺旋体病,血液病,尿毒症,结缔组织病,寄生虫病,应激相关胃黏膜损伤,11,.,主要内容,定义,病因,临床表现,辅助检查,诊断,治疗,12,.,临床表现,主要取决于原发病的,性质、部位、出,血量及出血速度,1、呕血与黑便,2、周围循环衰竭,3、原发病表现,4、发热,5、氮质血症,6、贫血和血象变化,13,.,化验检查,隐血试验,胃液、呕吐物、粪便,血常规及网织红细胞计数,HB、RBC、HCT：3,4h下降、32h最低,WBC：2,5h增高、3d后正常,网红计数：24h内增高、4,7d最高，骨髓增生,血尿素氮,24,48h达高峰,肠源性氮质血症：大出血后，一般不超过14.3mmol/L(40MG/dl)，3,4,日降至,正常,14,.,主要内容,定义,病因,临床表现,辅助检查,诊断,治疗,15,.,辅助检查,1.胃镜,2.X线钡餐造影,3.胶囊内镜,4.小肠镜,6.选择性腹腔动脉造影,7.同位素检查,16,.,主要内容,定义,病因,临床表现,辅助检查,诊断,治疗,17,.,诊 断,是否,为上消化道出血？,出血量,是多少？,病因,诊断是什么？,是否还有,活动性出血,？,18,.,诊 断,-,上消化道出血的确立,1.排除消化道以外的出血,（1）.呼吸道,（2）.口、鼻、咽喉部,（3）.进食,2.判断是上消化道还是下消化道出血,19,.,诊 断,临床表现,出血量估计,粪OB（+）,510ml,黑便,50100ml,呕血,胃内积血250300ml,头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等,400ml,晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安、脉细速（100120次/分以上），SBP7080mmHg，脉压小,8001600ml,除晕厥外，尚有气短、无尿、脉搏细微、甚至扪不清时，SBP5070mmHg,1600ml,20,.,诊 断,-,病因诊断,病史与体检：出血情况、出血量、伴随症状及既往史、体检,化验室检查,内镜检查：紧急内镜正确率达8090%,上消化道钡餐检查(,出血停止后2436小时内,),血管造影,21,.,Forrest,分级,Forrest,分级,溃疡病变,再出血概率（%）,Ia,喷泉样出血,55%,Ib,活动性渗血,55%,IIa,血管显露,43%,IIb,附着血凝块,22%,IIc,黑色基底,10%,III,基底洁净,5%,22,.,诊断：活动性出血,复苏后未见循环改善，或暂时好转后又恶化，CVP波动下降,反复呕血，或黑便次数增多，粪便稀薄，伴肠鸣音亢进,胃管抽出物呈新鲜血,RBC、HGB与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高,补液与尿量足够时，血尿素氮持续或再次增高,23,.,主要内容,定义,病因,临床表现,辅助检查,诊断,治疗,24,.,治 疗,着重在于：,恢复及维持有效循环量,积极控制出血,原发病治疗,25,.,治 疗,（一）一般抢救措施、补充血容量,（二）插胃管用冷盐水灌洗,（三）止血药物应用,（四）三腔二囊管压迫止血,（五）内镜下止血,（六）选择性血管栓塞疗法,（七）病因治疗,（八）外科手术适应症,26,.,治 疗,-,输 血,1、血液动力学指标：,卧位血压90mmHg，HR110次/分。,直立位DBP较卧位时下降10mmHg以上，HR增加10次/分以上。,尿量30ml/h，或23h无尿。,无其他原因的精神兴奋或抑制。,2.输血量及输血速度：,估计失血量20%，输血400600ml,30%，输血9001200ml,35%，输血15002000ml,SBP维持在90100mmHg，CVP保持在12cmH2O以下为宜。,3、除给输血外，其余给,补晶体液,。休克患者常有代酸发生，,因此要注意纠酸。,4、补充血容量后，血压仍不升，可考虑用,拟肾上腺素药,如多,巴胺等。,27,.,治 疗,-,止血药物应用,1、降低门脉压的药物,（1）血管收缩剂:垂体后叶素、善得定、施他宁,（2）血管扩张剂：硝酸甘油、立其丁,2、口服或胃内灌注止血药：去甲肾上腺素、凝血酶、,立止血、510%孟氏液、,云南白药,3、纠正出、凝血机制障碍药物,（1）立止血,（2）凝血酶原复合物,28,.,治 疗,-,三腔二囊管压迫止血,胃囊压,50-70mmHg,、食管囊压,35-45mmHg,时间,24 h,止血者,29,.,治 疗,-,内镜下止血,1.食管胃底静脉曲张破裂出血：,（1）内镜下硬化疗法（ES）,（2）曲张静脉结扎术（EVL）,（3）结扎术与硬化疗法相结合,（4）组织黏合剂注射治疗,30,.,治 疗,-,内镜下止血,2、非曲张静脉,破裂出血：,（1）局部喷洒止血药物(NE、孟氏液、凝血酶),（2）局部注射止血药物（纯酒精、硬化剂、肾上腺素溶液、单纯凝血酶注射、高渗生理盐水、医用生物蛋白胶）,（3）热凝固疗法（电凝、微波、激光、热探头、射频、高频氩气刀）,（4）机械压迫法,（5）止血夹止血法,31,.,治 疗,-,选择性血管栓塞疗法,32,.,治 疗,-,外科手术适应症,1.出血后迅速出现休克或反复呕血，内科治疗无效者,2.在68小时内输血600ml以上，但血压、脉率仍不稳定,CVP低,3.住院期间发生再次大出血，保守治疗无效,4.曾多次反复大出血，特别近期反复出血，内镜诊断为幽门管溃疡久治不愈者,5.可疑癌变,33,.,谢谢！,34,.,