金黄色葡萄球菌感染防治策略.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,金黄色葡萄球菌感染防治策略,中南大学湘雅雅医院 黄晓元,人体是金黄色葡萄球菌的自然宿主,金黄色葡萄球菌的无症状寄殖远比感染多见,出生后不久鼻咽部、会阴部或皮肤就开始有金,黄色葡萄球菌寄殖,.,破损的皮肤易被金葡菌寄殖,如果家庭中有一个寄殖了金葡菌，那么其家庭,成员也可能携带金葡菌,人体的寄殖可以是一过性的，也可持续多年,整个生命的过程中随时都有可能被金葡萄寄殖,大量的抗生素的应用,MRSA,烧伤病房，检测率高达,70,80%,湘雅医院,1999,年,3,月,1999,年,5,月对,41,例烧伤患者的创面，分离,MRSA,的人数分别为重度,9,人（,81.8,），中度,11,（,68.8%,）轻度,2,人（,14.3%,）,。,不同病房中的,MRSA,的检出率,（,1995,2006 25374,株金葡菌,MRSA,检出率,65.3%,）,检出率（,%,）,MRSA,在中国，上海,MRSA,在全球广泛流行,1,1,.Diekema DJ,et al.Clin Infect Dis.2001;32:S114-32.,全球,MRSA,菌血症的比例不断增高,2,意大利,:50%,希腊,:34%,英国,:27%,法国,:21%,西班牙,:19%,香港,:74%,日本,:72%,新加坡,:62%,台湾,:61%,澳大利亚,:24%,南非,:42%,美国,:34%,阿根廷,:43%,智力,:45%,巴西,:34%,墨西哥,:11%,我国？,MRSA,耐药性,金葡菌产生青霉素酶,青霉素,60,年代，发明了对青霉素酶稳定的甲氧西林,很快就产生了,MRSA,多重耐药性,MRSA,MRSA,耐药机制,MRSA,染色体上的,MecA,基因编码的一种,青霉素结合蛋白,PBP2a,为主要的耐药机制。,金葡菌细胞膜上有四种青霉素结合蛋白（,PBPS,）,其作用是维持细菌形态、生长繁殖和正常生理功能。,MRSA,细胞膜上有一种,PBP2a,的青霉素,结合蛋白，它与,类酰胺类抗生素结合力低。,亲和力高的,PBPS,被,-,内酰胺类抗生素结合失活后，,PBP2a,可取代正常,PBPS,参与细胞壁的合成，,使之成为耐药菌株。,2,、,MRSA,由质粒介导产生大量的,-,内酰胺酶,-,内酰胺酶，,是细菌产生破坏,-,内酰胺类抗生素使之失去抗菌作用的酶。,3,、,MRSA,对氨基糖甙类的耐药机制为细菌产生,多种灭活酶使药物失效。,4,、对喹诺酮类的耐药机制主要是细胞,DNA,旋转,酶,A,或,B,亚单位改变及细胞膜转运蛋白减少，,使细菌细胞膜对药物的通透性下降。,MRSA,的检测,1.,标准方法,分纸片法,琼脂稀释法,肉汤稀释法,苯唑西林代替甲氧西林,抑菌圈直径,10mm,MIC4ug/ml,MRSA,2.,分子生物学方法,PCR,MecA,基因,检测,PBP2a,MRSA,M,R,S,A,血浆凝固酶,.,溶血素,白细胞素,.,透明质酸酶,蛋白酶,中毒性休克综合毒素,肠毒素及红疹毒素等,毒素,单核细胞,/,巨噬细胞和淋巴细胞,炎症介质的大量合成与释放,脓毒症，最终导致,MODS,诊 断,临,床,特,征,高,热,、,皮,疹,、,呕,吐,中,毒,性,休,克,M,O,D,S,细菌检测,普通培养,高渗培养,厌氧培养,电镜检查,防 治,（一）加强消毒隔离措施,湘雅医院,1999,年,3,月,5,月烧伤病房经检测调查,患者的创面，医护人员鼻前庭，手，各种环境标本,:,床架、床单、推车、门把手、一次性手套等，,共收集标本,504,份，共分离出金黄色,葡萄球菌,101,株，其中,MRSA58,株（,57.4%,）,经基因组,DNA,重复序列,PCR,扩增产物电泳图谱证实，,有,2,位患者创面分离出同源菌，,3,位患者的创面分离的,MRSA,分别与各自的输液架、,床架分离的,MRSA,相同的,rep-PCR,电泳图谱，,1,位患者创面与工作人员的手套，,门把手具有相同的电泳图谱。,部分患者的创面及工作人员的手，,鼻前庭有相同的,rep-PCR,扩增产物电泳图谱。,上述调查结果显示在烧伤病区如果不加强消毒隔离，,有可能发生,MRSA,爆发感染。,抗生素应用的选择,糖肽类用于治疗严重,MRSA,感染存在局限性,潜在的毒副作用,1,须胃肠外给药,(,无口服剂型,),1,新近出现了万古霉素耐药金葡菌,(VRSA),2,3,1.Khare M,et al.Expert Opin Pharmacother.2003;4:165-77.,2.Hiramatsu K.Lancet Infect Dis.2001;1:147-55.,3.Pfeltz RF,et al.Curr Drug Targets Infect Disord.2004;4:273-94.,4.Nathwani D,et al.Int J Antimicrob Agents.2003;21:521-4.,吴安华,:,湘雅医院,2007,年,1-9,月份细菌抗菌药物药敏试验报告,Jones RN,et al.J Antimicrob Chemother.2006;57:279-87.,利奈唑胺,体外抗菌谱,*,病原菌,MIC,90,(,g/mL),MIC,范围,(,g/mL),敏感率,(%),金黄色葡萄球菌,2,0.12-4,100.0,凝固酶阴性葡萄球菌,1,0.25-2,100.0,肠球菌,2,0.5-,2,100.0,肺炎链球菌,1,0.12-2,100.0,-,溶血性链球菌,1,0.25-2,100.0,草绿色链球菌,1,0.12-2,100.0,*,体外抗菌活性与临床疗效之间无必然联系,MIC:,最低抑菌浓度,1.Kollef MH,et al.Intensive Care Med.2004;30:388-94.,斯沃治疗,MRSA,所致呼吸机相关性,(,VAP),肺炎的临床治愈率显著优于万古霉素,两项随机双盲研究的回顾性分析结果显示,1,万古霉素,P,=0.07,P,=0.02,P,=0.06,(n=434),(n=214),(n=179),(n=70),P,=0.01,斯沃,斯沃治疗院内,MRSA,肺炎的疗效显著优于万古霉素,1.Wunderink R,et al.Chest.2003;124:1789-97.,P=,NS,临床治愈率,(%),P=,NS,P,0.01,(221/417),(202/387),(47/92),(39/90),(22/62),所有患者,金葡菌肺炎,MRSA,肺炎,两项随机双盲研究的回顾性分析结果显示,1,(36/61),P=0.0073,P=0.0022,P=NS,(41/49),(28/49),(26/30),(8/9),(5/9),(14/29),Weigelt J,et al.Am J Surg.2004;188:760-6.,*,数据为大型试验的一个亚组,.,ME:,微生物学可评估疗效,斯沃治疗手术部位感染的微生物清除率显著优于万古霉素,*,P=0.002,P 0.0001,(125/176),(102/185),(124/140),(97/145),Weigelt J,et al.Antimicrob Agents Chemother.2005;49:2260-6.,斯沃治疗,MRSA,所致复杂性皮肤,/,皮肤软组织感染,(cSSTI),的细菌清除率显著优于万古霉素,全球第一个被批准用于临床的噁唑烷酮类抗菌药,1,独特的抗菌作用机制，,与其他类抗菌药物之间几乎没有交叉耐药性,2,对大多数临床重要的革兰阳性菌有效,适用于治疗下列确诊或疑诊敏感革兰阳性菌所致感染,2,耐万古霉素的屎肠球菌引起的感染,院内获得性肺炎,复杂性的皮肤和皮肤软组织感染,(,包括未并发骨髓炎的糖尿病足部感染,),非复杂性的皮肤和皮肤软组织感染,社区获得性肺炎及伴发的菌血症,推荐疗程为,10-14,天；最长疗程为,28,天；,French G.Int J Clin Pract.2001;55:59-63.,斯沃,(,利奈唑胺,),产品特性概述。,New York,NY:Pfizer Inc;August 2005.,斯沃,(,利奈唑胺,),按,600,mg q12h,剂量给药耐受性较好,2,口服生物利用度近,100,3,肾功能不全或轻、中度肝功能受损无须调整剂量,3,每周须进行一次血常规监测，以观察骨髓抑制情况,3,用药过程中有神经病变,(,周围神经和视神经,),的报道,3,有乳酸酸中毒的报道,4,罕见,5-,羟色胺综合征,3,几乎所有抗菌药,(,包括利奈唑胺,),均有伪膜性结肠炎的报道,3,2.French G.Int J Clin Pract.2001;55:59-63.,3.,斯沃,(,利奈唑胺,),产品特性概述。,New York,NY:Pfizer Inc;August 2005.,4.,斯沃,美国产品使用说明书,.New York,NY:Pfizer Inc;November 2005.,谢谢！,