护士临床工作能力考核指引2016版汇总.doc

护士临床工作能力考核指引
（2016版）
一、确定考核科室
组长随机确定考核科室。（推荐：从急诊查看收治病人的病区，到此病区查看考核；从查看转出病区的病人，到此病区查看考核。）
二、考核方法
1、考核流程
路径一：实时随机抽（适合经验丰富的考官）
路径二：定向选择
—查看排班表，了解责任护士分管病人情况，了解岗位职责——确定考核对象
—查看病员信息表、访谈了解病区病人动态——确定重点病人、考核内容
—跟班观察：做什么看什么——追溯提问（专业知识补充了解、避免观察遗漏）（控制在1小时内）
如成组考核，
—责任组长补充责任护士没有关注的重点问题
—护士长点评责任护士和责任组长对病人观察和护理过程中存在不足并指导
2、各层次护士考核重点
—5年以下（成长期）：能知晓基本规范，并能规范执行。掌握基本知识和技能。
—5～10年（熟练期）：在“成长期”基础上+为何这么做、预见、带教。能够及时识别异常情况。
—10年以上（精通型）：在“熟练期”基础上+难点、质量促进。能够从众多问题中识别和处理主要问题。具备一定的指导下级护士的能力。
—护士长：不同情景角色不同：抢救时：主导、参与； 一般情况：整体了解、协助、指导促进。对潜在风险有预见性，善于分析问题，解决问题。
三、考核横断面与考核内容
1、主要的考核横断面
—交接班（交接班、晨晚间护理）
—治疗护理过程（各种治疗项目、护理操作实施）
—术前、术后护理
—抢救病人（急诊、病房）
—入、出院护理
—转运：入手术室（产房）、术后回室、转
—急诊：预诊分诊、抢救处理、转运（急诊至检查科室、急诊至病房、急诊至、急诊至手术室、急诊至产房等）
其他……
2、横断面考核要点（部分）
—交接班
（1）交：本班主要情况，目前存在的问题，需要下一班关注的重点。
（2）看：接班时病人的现状如病情观察及时，记录是否完善，各种管道标识、固定情况、功能状态。各项措施落实到位。
（3）接：病情确认评估（临床思维、病情观察、沟通、关怀、应变）；措施落实评估、适时护理（+规范动手）
—治疗护理（翻身拍背、测生命体征、测血糖、伤口、皮肤护理、导管护理、口腔护理、心电监护、记录出入量、鼻饲、吸痰、雾化、输液、体位、肢体功能锻炼、气道管理、晨晚间护理等）
（1）评估：重点关注的内容、临床思维（所管病人情况及任务、具体病人）、相关评估工具的使用
（2）做：专科技能掌握、体现专科特点（规范动手）
（3）注意事项（专业知识）：运用专科思维分析存在的显存和潜在的问题
（4）终末处理
（5）过程中（人文关怀、沟通表达、应变处理）
—术前、术后护理
—术前护理
（1）评估全面：手术/麻醉方式、生命体征、相关检查检验值、心理状态、手术配合能力
（2）判断准确：识别主要护理问题、有无手术禁忌
（3）处置正确及时：完善术前准备（备皮、备血、灌肠、排空膀胱、给药、管路留置、更衣、去除假牙饰品、依医嘱停用相关药物、护理记录等）
—术后护理
（1）安置妥当：接手术回室患者动作迅速、安全（体位合适、监测准确、管道妥善固定摆放、床单元环境安全等）
（2）病情观察及评估：动态观察，重点明确，掌握患者整体情况（手术/麻醉方式、生命体征、意识状态、引流液、疼痛、出入量、睡眠、饮食、二便、主要症状和体征、主要阳性检验检查结果、治疗经过和治疗原则），与疾病相关的专项评估正确（生活自理能力、肌力、压疮、跌倒/坠床、危险因素）
（3）判断准确：问题全面、识别主要护理问题
（4）措施安全有效：治疗处置准确及时，护理措施落实有效（用药、管道、仪器、活动、生活护理、安全警示、健康教育）
（5）护理记录客观准确完整
整个护理过程中：掌握专科技能、体现专科特点，思路清晰、评判性思维，相关评估工具的使用、预见性护理、人文关怀、沟通表达、应变处理
—抢救病人（急诊、病房）
—抢救病人（急诊）
（1）接诊：与120交接、担架过床、卧位等安置合理
（2）预检：快速评估准确、分区分级正确、预检工具应用熟练
（3）抢救：松解衣服、气道、循环、意识再评估迅速准确；吸氧、吸痰、、除颤、呼吸机、简易呼吸器、洗胃、包扎、止血、液体复苏、急救用药、标本采集等措施得当，有时效性。
（过程中体现临床思维，体现医护配合、组间配合，医护沟通、护患沟通、人文关怀、健康指导有针对性）
（4）转运：
1）至检查科室：绿色通道相关部门联络有效、离室评估确认、途中监护抢救仪器物品确认、检查完毕口头报告确认、回室后生命体征评估、管道安置确认
2）至病房、、手术室、产房等同“—转运”
—抢救病人（病房）
（1）妥善安置患者，抢救现场环境安全，设备完好
（2）反应迅速，治疗处置准确及时
（3）熟练掌握各项抢救技能及各项仪器（呼吸机、除颤仪、吸引器等）的使用操作过程
（4）护理记录客观准确完整
—入院、出院
（1）入院评估（急诊：重点；一般：全面）问题措施
（2）出院：自我照顾知识能力评估、出院程序知晓评估、复诊等
（3）指导：用药、饮食、锻炼等
—转运
物品准备、核查、安置（指挥并协理搬运病人、安置体位、吸氧）、评估（生命体征/监护报警设置、气道、伤口、管道、引流、皮肤）、途中（体位、监护、急救、人文）、交接（病情、护理、物品、记录）、宣教
四、结果评价
1、主要能力项目内涵
病情观察评估能力：问、看、听、查。以病人着手考虑问题（评估-分析-判断），识别问题能力，处理问题有条理，分轻重缓急。
专业知识点掌握：病情观察、应变处理中专业知识的体现，提问回答情况。
规范动手能力：实施基础护理、专科护理（包括技能、技术、操作）—执行规范
表达沟通能力（患、医、护）：评估、教育、指导、协调、汇报。
应变处理能力：非预期状况处置识别准确、应变及时、处理得当。
人文关怀及素养：体现尊重、关爱、保护融入全过程
2、难度系数确定
—病人病情：重危程度、自理能力、患者配合情况
—横断面难度：如机械通气、、、等
3、结果判定
—原则性问题：影响患者安全目标落实的缺陷（扣分在30～40%。如果原则性问题没有关注，也没有预防和处理措施，只关注无关紧要的问题，只能得一半分。）
—小节问题：非关键的缺陷（扣分在10～20%。可作为提示，需要改进和提高的地方，酌情扣）