胸部创伤概论-.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,P,o,w,e,r,B,a,r,中国专业,PPT,设计交流论坛,胸 部 创 伤,1,第一节 概论,胸部创伤较常见，平时多为闭合性创伤，约占住院总人数的,5%,。战时多为开放性创伤，约占伤员总数的,8%,胸部损伤的战地阵亡率为,25%,。由于胸部有心脏、大血管、肺等重要生命器官，一旦损伤，常引起呼吸、循环功能障碍。而且，其病情变化较快，如不能及时有效地处理，可迅速导致病人死亡。因此，要求每一位医生，尤其是胸科医生，都要了解胸部解剖以及因胸部损伤引起的一系列病理、生理变化，掌握诊断和处理要点，提高诊断和治疗水平，减少由胸部损伤引起的合并症和死亡率。,2,胸部创伤的分类,闭合性创伤,Closed Trauma,开放性创伤,Open Trauma,3,闭合性损伤,多由车祸、暴力、挤压、冲撞、高处坠落、钝器打击所致，轻者仅有胸壁软组织损伤和（或）单纯肋骨骨折。重者可伴有胸内脏器或血管损伤，导致气胸,(Pneumothorax),、血胸,(Hemothorax),或心包填塞,(Cardiac tamonpade),等。或由于暴力挤压造成静脉压力骤升，头、颈、局部毛细血管破裂，导致创伤性窒息,(Traumatic asphyxia),。也可由于高压气浪、水波冲击，造成肺爆震伤,(Burst injury of lung),。,4,开放性损伤,分为穿入伤和贯穿伤。是由于利器或枪弹贯穿胸壁所致。可造成开放性气胸或血胸。伤势多较为严重。,注意：,1,、无论是闭合性或是开放性创伤，都有可能,同时损伤腹部脏器，称为胸腹联合伤,(Thoraco-abdominal injury),。,2,、即使胸壁无明显损伤，也有可能存在致命,的胸内脏器损伤。如心脏破裂、气管断,裂、肺挫伤,(Pulmonary contusion),等,（举例）,5,胸部创伤的临床表现,6,胸部疼痛,，为主要症状，位于受伤部位，压痛明显。呼吸、咳嗽时疼痛加剧。,呼吸困难,，由于疼痛，胸廓活动受限，呼吸浅快，分泌物、血液不能咯出造成气道阻塞，影响气体交换。肺挫伤、肺萎陷、肺内出血、水肿导致呼吸功能不全。如有反常呼吸则呼吸困难更加严重。,咯血,，肺或气管、支气管裂伤可有咯血或痰中带血。肺爆震伤咯泡沫样血痰。,休克,(shock),，创伤、失血、心脏损伤、心包填塞可造成休克,，胸膜、肺的损伤诱发的休克成为,“,胸膜肺休克,”,7,胸部创伤的体征,胸壁软组织损伤，胸廓畸形，胸壁浮动，皮下气肿,(Pneumohypoderma),，,局部压痛，摩擦音，气管，心脏移位，胸部叩鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，如合并休克，则有 相应的体征。,8,胸部创伤的诊断,9,外伤史,明确外伤史，胸壁软组织可无损伤表现,临床表现,疼痛、呼吸困难、休克,胸部体征,诊断性穿刺,胸腔穿刺 心包穿刺,胸部,X,线检查,非常重要。诊断的主要依据（气、血、肋骨骨折、心包）,10,治 疗 原 则,11,一般处理，镇痛，可用镇痛药物以及胸廓固定。处理局部伤口。,改善呼吸 清除呼吸道内分泌物、血液以及呕吐物，保持呼吸道通畅。吸氧，必要时使用呼吸机辅助呼吸。,纠正胸膜腔内的压力异常，清除反常呼吸，引流胸膜腔内的气体，液体，封闭开放性伤口，张力性气胸迅速减压。,处理心包填塞，心包穿刺，诊断性减压（,c ardiac tamponade),纠正休克，开放静脉，建立血液动力学监测，补充血容量。输血，失多少补多少。,开胸探察：指征,12,开胸探查指征,心脏大血管损伤；当机立断，分秒必争挽救生命,胸膜腔内进行性出血。保守治疗无效,肺严重挫裂伤或气管、支气管裂伤,食管破裂。,12,小时内，,12,小时后胸引保守治疗,膈肌破裂膈疝,(Diaphragmatic hernia),胸内异物,13,第二节 肋骨骨折,Rib Fracture,14,概 论,在胸部损伤中，肋骨骨折最为常见。多发于,4,7,肋，约占胸部损伤的,40,60,第,1,3,肋较短，且有肩胛骨，锁骨以及胸背部肌肉保护，第,11,，,12,肋骨远端游离，对外力有较大的缓冲作用，因而不容易发生骨折。,15,骨折分类,按照骨折性质分,闭合性和开放性骨折,按照骨折数量分,单发骨折和多发性骨折,16,骨折病因,直接暴力,，,肋骨在受打击处向内弯曲折断，容易刺伤胸膜，肋间血管及肺组织,间接暴力,，为胸部受外力挤压所致。骨折端向外。骨折部位常在肋骨角或腋中线,病理性骨折,(Pathologic fracture),，,骨营养不良，原发性或转移性骨肿瘤，不需要明显暴力也可发生骨折,17,病理生理,骨折断端可刺破胸膜、肺、或撕破肋间血管而发生气胸、血胸或皮下气肿而出现相应病理生理改变。,胸部浮动 有成为连枷胸（,flail chest),。,3,根以上双处骨折时可发生胸壁软化。因而产生反常呼吸运动。表现为损伤局部在吸气时内陷，呼气时向外膨出，而产生一系列病理生理改变。严重时可发生呼吸和循环衰竭（,具体描述见下）,18,连 枷 胸 病 生 理,19,呼吸方面,伤侧肺压迫萎陷（吸气时），吸气减少，部分吸入健侧肺。呼气时，伤侧肺反而膨胀，呼气减少。健侧肺气体部分吹入伤侧肺（残气对流），造成通气量减少。通气减少、残气对流、肺挫伤，呼吸死腔增大。再加之此种损伤多伴有肺挫伤，故容易发生不同程度的呼吸功能不全。,20,循环方面,胸膜腔内负压减小，由于两侧的胸膜腔压力不平衡造成纵隔扑动，血管扭曲，影响静脉血回流，回心血量减少。可影响循环功能。,21,临床表现,22,局部疼痛，为最显著症状，呼吸、咳嗽时加剧,体检可有局部疼痛，可有骨摩擦音，胸廓挤压试验阳性,反常呼吸，发生于多根多处肋骨骨折。病人可有呼吸困难、发紫绀，甚至休克发生。受伤早期或肥胖病人，反常呼吸可不明显，令其深呼吸，可获早期发现,如合并血、气胸或皮下气肿，则有相应的症状和体征,因胸部疼痛，呼吸咳嗽受限，排痰困难，可合并肺不张，肺部感染。,胸部,X,线检查，显示肋骨连续性破坏，断端错位，即能明确诊断。同时可以发现血、气胸。肋骨无明显移位或肋软骨处骨折，,X,线片诊断有困，应结合临床表现作出诊断（图,1,2,）。,23,肋骨骨折（图,1,2,）,骨折部位,骨折部位,24,治 疗,25,闭合性单处肋骨骨折（包括单根和多根肋骨骨折）,治疗原则,(1),止痛,Pain controll,(2),固定,Fixation,(3),防治并发症,Complication prevetion,止痛和固定的目的：减轻痛苦；预防肺部并发症；同时固定还可以防止由于肋骨骨折端造成的进一步损伤,。,26,止痛方法,口服或肌注镇痛剂，必要时可用,1,普鲁卡因溶液,10,20ml,，直接注入骨折部位及其周围。后者令病人取侧卧位，消毒皮肤后，紧贴骶棘肌外侧缘相当于肋骨角处进针，至肋骨下缘，紧靠肋骨下缘再进入,0.3-0.5cm,，抽吸无回血，注入,1,普鲁卡因,5,10ml,范围包括骨折部位上、下各一个肋间。必要时可重复施行。,27,胸部固定,胶布固定,使用宽,7,8cm,，长度超过病人胸围约,10cm,的胶布条，在病人呼气末时，由后向前，自下而上地粘贴于胸壁，每条胶布重叠,1/3,，前后端均超过中线，范围包括骨折以外上、下各两根肋骨。固定时间为,3,4,周。此方法取材容易，简单易行。但病人常感到不适，容易引起皮肤水泡发生。对病人通气量限制较明显，促使肺不张和呼吸功能不全，故有慢性肺疾患者以及老年人，应慎重使用（举例）,多头胸带固定,，为我科常规胸壁固定方法，简单易行，可随时调整松紧度。病人不适感较少，但容易松动以及限制病人通气是其不足之处。（举例）,28,防治肺部并发症,止痛和（或）固定之后，鼓励病人咳嗽排痰，防止呼吸道分泌物阻塞，造成肺不张和肺感染。如既往有慢性呼吸道炎症病史，可给予口服或肌肉注射抗生素处理。,29,闭合性多处肋骨骨折的处理原则,积极控制浮动胸壁，尽快消除反常呼吸以纠正呼吸循环功能紊乱胸壁固定。,胸壁固定方法,(,详见下面的幻灯）,1,加压包扎,2,牵引固定,3,手术内固定,4,呼吸机辅助呼吸,30,加压包扎,方法：胸壁软化区域覆盖以厚敷料，再用胶布条或多头胸带固定。适用于现场急救或范围较小的浮动胸壁。缺点固定不可靠以及造成胸廓畸形,31,牵引固定,局麻下，消毒软化区域，用无菌巾钳夹持中央部游离肋骨，通过滑轮作重力牵引，使浮动胸壁复位。牵引重量为,2,3kg,，时间为,2,3,周。此方法不利于病人活动。另有人做以胸廓支架，将巾钳固定于支架上，病人可以起床活动。（如教科书图所显示），适用于范围较大者,32,手术内固定,采用切开皮肤，用钢丝固定肋骨断端。适用于错位较大，病情较严重者。,33,呼吸机辅助呼吸,Mechanical Ventilation,也称为,“,呼吸内固定法,(ventilator internal fixation),”,。即行气管插管或气管切开。连接呼吸机进行机械通气。一般需要持续,2,4,周。此方法由,Avery,于,56,年用于临床。文献认为可以消除反常呼吸，改善通气功能，促进肺间质水肿消退，预防肺不张。对于严重的肺挫伤，也有较好的治疗作用。但其合并症较多，管理困难，需要一定的设施条件等，一般认为只有在连枷胸合并呼吸功能不全时，才为使用指征。最近报告死亡率较非机治疗高,34,开放性肋骨骨折,Open rib fracture,35,单根单处肋骨骨折：需行清创术，清除坏死组织及完全脱离骨膜的骨折碎片。修齐骨折端，分层缝合伤口。,多根多 处骨折：清创后，用不锈钢丝做内固定术,术后使用抗生素，预防感染。多有不同程度的感染。,36,气 胸,Pneumothorax,37,概论,胸膜腔内积气，称为气胸。发生率与肋骨骨折相差无几。多由肺组织、支气管破裂，或因胸壁穿入性伤口，使空气逸入胸膜腔所致,38,分类,闭合性气胸,Closed pneumothorax,开放性气胸,Open pneumothorax,张力性气胸,Tension pneumothorax,39,病因,胸部闭合性损伤，多为肋骨骨折并发症，空气常由裂伤的肺组织进入胸膜腔。,40,病理生理,空气逸入胸膜腔，其内的负压减小或消失后，肺部分或全部萎陷，肺裂口不再继续漏气,41,临床表现,（取决于肺萎陷的程度）,小量气胸：肺萎陷,50%,）常出现胸闷，胸痛和呼吸短促,体检可见气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音。听诊呼吸音减弱或消失,胸部,X,线（图,3,），显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，有时伴有少量积液。,42,闭 合 性 气 胸,X,线 表 现,气胸线,43,治疗,小量气胸不需要治疗，可于,1,2,周内自行吸收（文献记载气胸每周吸收,12,左右）,大量气胸，胸膜腔穿刺，或行胸膜腔闭式引流术（图,4,）。同时应用抗生素预防感染。,44,胸 瓶,45,开放性气胸,Open pneumothorax,46,病 因,利器，枪弹，爆炸物造成的胸壁穿透性伤口，使胸膜腔与大气相通，以致与空气可随呼吸自由进出胸膜腔。胸壁裂口小于气管直径时，空气出入量少，伤侧肺尚有部分呼吸功能。反之，伤侧肺完全萎陷，丧失呼吸功能。,47,病理生理,伤侧肺萎陷，纵隔向健侧移位，压迫健肺，引起通气量不足。造成缺氧和二氧化碳蓄积。,吸气时，健侧肺的胸膜腔负压增大。而使两侧压力差增大。纵隔移向健侧。呼气时，健侧负压减小，两侧压力差异随之减小。纵隔移向伤侧，造成纵隔扑动，影响静脉血回流心脏，引起循环功能紊乱。或由于牵拉刺激纵隔和肺门的神经引起胸膜肺休克,吸气时，伤侧肺部分残气进入健侧肺，呼气时又使健侧肺部分残气进入伤侧肺，造成残气对流，加重缺氧,通过开放性胸壁伤口，体液丢失。加重循环功能紊乱,48,开 放 性 气 胸 病 生 理,49,临 床 表 现,病人出现气促，呼吸困难，紫绀，以致休克,体检 胸壁可见穿透性伤口或者呼吸时伤口有空气进出的声音。气管，纵隔明显健侧移位。伤侧叩鼓音。听诊呼吸音减弱或消失。,胸部,X,线检查。伤侧肺萎陷明显、气胸、气管、纵隔移位。,50,治 疗,紧急处理：立即封闭伤口，使开放性气胸变为闭合性气胸。方法为用大块无菌凡士林纱布,5,6,层，大小超过伤口边缘,5cm,以上，在病人深呼气时封闭伤口。再用棉垫覆盖，加压包扎。或行穿刺抽气减压。,给氧，输血补液，改善呼吸、循环功能,待病情平稳，进行清创缝合术。术后放置胸膜腔闭式引流。术后使用抗生素，预防感染。必要时开胸探查，止血，修复损伤或取出异物。,51,开 放 性 气 胸 治 疗,52,张 力 性 气 胸,Tension pneumothorax,53,病 因,又称为高压性气胸。常见于较大的肺裂伤、支气管破裂或较小胸壁穿透伤，其裂口与胸膜腔相通，且呈活瓣状。吸气时，瓣口开放，使空气进入胸膜腔，呼气时瓣口闭合，空气不能排出。使胸膜腔内空气不断增多，压力不断升高。,54,病 理 生 理,不断升高的压力，使伤侧肺迅速萎陷，并压迫纵隔向健侧移位，挤压健侧肺，严重影响通气功能。同时，由于纵隔移位，心脏、大血管扭曲，加之胸内压力增大，静脉血回流受阻，导致呼吸、循环功能不全。有时气体可经伤口进入纵隔以及皮下组织，形成纵隔和皮下气肿。,55,临床表现,病人有严重的呼吸困难。端坐呼吸，大汗，紫绀，甚至休克,查体，伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，气管纵隔显著移位，皮下气肿严重，叩诊鼓音，听诊呼吸音消失。,胸部,X,线检查（图,5,），显示胸膜腔大量积气，肺完全萎陷，气管、纵隔严重移位。,诊断性穿刺，用,2ml,注射器于第二肋间隙刺入，针芯被空气顶出。为简易诊断方法,56,张 力 性 气 胸,X,线 表 现,57,治 疗,急救处理，立即排气减压。可用一粗针头在锁骨中线第二肋间刺入排气，或在针尾部扎一胶皮手指套，头端剪开,1cm,。形成活瓣。吸气时关闭，呼气时排气。,待有条件时，立即建立胸膜腔闭式引流。在漏气中止，肺充分复张后,24,48,小时后可拔出胸管。,当胸腔闭式引流发现漏气严重，肺不能复张，应考虑有严重的肺裂伤或支气管断裂，应及早开胸探察，修补裂口或行肺切除术。,58,张 力 性 气 胸 紧 急 治 疗,59,第四节 血 胸,Hemothorax,60,概论,血胸定义：胸部损伤引起胸膜腔积血,61,病 因,血胸致伤原因可以是枪弹、锐器、或是肋骨骨折断端刺伤胸内血管和脏器，也可以是由于胸部钝性外伤撕裂胸内血管和脏器引起。,62,出血来源,肺组织裂伤出血，因肺循环压力低，出血量少而缓慢，一般可自行停止。但伤及肺组织深部大血管时，可造成大出血（举例）,胸壁血管出血，主要来自肋间动、静脉和胸廓内动、静脉。压力较高，出血不易自行中止，有时需要手术止血。为常见出血原因,心脏大血管出血，心脏、主动脉及其分支，上、下腔静脉及肺动、静脉主干。出血量大而迅猛，多于短期内导致失血性休克死亡。,63,出 血 来 源,64,病理生理,大量失血可导致急性血容量减少。心排血量降低，发生失血性休克。胸内积血可压迫肺脏而影响气体交换。造成呼吸困难。由于肺、心脏、膈肌运动具有去纤维蛋白作用，胸内积血多不凝固。但短期内大量出血，去纤维蛋白作用不完全，血液可凝固形成凝固性血胸。后期血块机化，形成纤维组织束缚肺和胸廓，限制呼吸运动。损害呼吸功能。,同时血液是良好的细菌培养基，特别是穿入性胸伤，常有污染或异物存留，如不及时排除积血，容易发生感染形成脓胸。,65,临床表现,取决于出血量、速度和并发损伤的严重程度,66,小量血胸,(1.0L,）病人出现较为严重的呼吸和循环功能紊乱，表现为躁动不安，面色苍白，口渴，冷汗，呼吸困难，脉细快而血压明显下降。可发生失血性休克。检查，伤侧呼吸运动明显减弱，肋间隙饱满、气管、纵隔明显向健侧移位。呼吸音减弱或消失。,X,线液平可达肺门水平。,血胸并发感染，高热、寒战、,WBC,上升（,R:W,由,500,：,1,升到,100,：,1,）,67,血 胸,X,线 表 现,血胸,气胸,血胸,68,进行性血胸的判断,血胸确诊后，还需要判明胸内出血是否中止。下列情况应考虑有进行性血胸的可能,1,脉搏渐增快，血压持续下降,2,经过补液后，病情不是好转，或好转后又恶化,3 Hb,，,Rbc,和血细胞压积重复测定，持续下降,4,胸穿因血液凝固而失败；,X,线显示胸内阴影持,续增大,5,胸膜腔闭式引流量每小时超过,200ml,，持续,3,小时以上,69,治 疗,70,非进行性血胸，很小量血胸可不做处理，待其自然吸收。中量以上应放置胸膜腔闭式引流，排除积血并观察有无进行性出血,进行性血胸，首先足量输血，待病情允许时及早开胸探查，如为血管破裂；结扎或修补，如为肺裂伤，修补或做肺切除。,凝固性血胸，待病情平稳后，早期开胸清除血块，以防感染或机化,血胸继发感染，则以脓胸处理,71,