甲亢医学概要(7版内科学).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,甲状腺机能亢进症,南方医院内分泌科,张 倩,复习内容,甲状腺的,解剖（位置、形状）,人体最大的内分泌腺,甲状腺的结构和功能,单位,甲状腺滤泡,合成储存分泌甲状腺激素,T,4,与T,3,的比较,T,4,T,3,名 称,甲状腺素,三碘甲状腺原氨酸,来 源,蛋白亲和力,游离浓度,甲状腺,T,4,在外周组织脱碘、甲状腺,强,弱,0.03%,0.3%,半衰期,长（约1周）,短（仅1天）,强是TH在组织中的生物活性形式,弱,活 性,甲亢,的定义,Hyperthyroidism,甲状腺本身功能增高，产生甲状腺激素(TH)过多,引起的临床综合征。,最常见的3种类型：,Graves病,、多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤。,Graves病,Graves Disease,：又称,毒性弥漫性甲状腺肿,是一种,器官特异性自身免疫病,甲状腺性甲亢,自身免疫病,高代谢,征候群,甲状腺,肿大,胫前粘液,性水肿,浸润性,突眼,其它自身,免疫病,病因及发病机制,遗,传,易,感,精神,创伤,感染,性激素,体液免疫异常,细胞免疫异常,Ts细胞功能,甲状腺刺激性抗体,TSH受体,甲亢,滤泡上皮,抗原,眼外肌,细胞水肿,眼球后,成纤维,细胞,浸润性突眼,T细胞识别,TSH,TSH受体抗体,模拟TSH的生理作用，与TSH受体结合，促进甲状腺增生和甲状腺素合成,临床表现,女性,多见，男女之比1：4-6；,各年龄均可发病，,2050岁,多见。,TH分泌过多,征候群,甲状腺肿,眼征,单纯性突眼,浸润性突眼,胫前粘液性水肿,自身免疫体征,TH分泌过多,征候群,高代谢征候群,全身各系统症状,高,代,谢,征,候,群,怕热、多汗、乏力,皮肤温暖潮湿,糖耐量减低,糖尿病加重,血总胆固醇,负氮平衡,体重减轻,蛋白分解,脂肪分解,合成,糖吸收利用,糖原分解,产热,散热,精神、神经,消化系统,运动系统,生殖系统,造血系统,心血管系统,神经过敏、易怒、失眠,手、舌细震颤,心悸、心律失常,SBP,DBP,脉压,多食、易饥、肝功异常,大便次数增多,肢带肌群无力,低钾型周期性麻痹,月经减少或闭经,男性阳痿、乳房发育,白细胞总数,淋巴、单核细胞,全身各系统症状,甲状腺肿,左右叶、上下极,扪及震颤，闻及杂音,肿大程度与病情,不平行,弥漫性、对称性肿大,随吞咽活动，无压痛,特点,分度,甲状腺肿,Stellwag征,Von Graefe征,Joffroy征,Mbius征,单纯性突眼,浸润性突眼,单纯性突眼与浸润性突眼的鉴别,单纯性/良性,浸润性/恶性,症状,无,异物感、畏光、流泪,复视、斜视、视力下降,突眼度,对称性,发病机理,3mm）,交感神经兴奋,眶后组织自身免疫炎症,胫前粘液性水肿,胫骨前下1/3,对称性,皮肤增粗变厚，边界清楚,棕红色或暗紫色突起不平结节,周围皮肤变薄、发亮，脱屑,毳毛增生，毛囊角化,化验与检查,甲状腺激素测定,甲状腺自身抗体测定,甲状腺的影像学检查,血清总甲状腺激素 TT3、TT4,是,游离型,与,结合型,之和,结合型主要与,甲状腺结合球蛋白,结合,，,是TH储存与运输的主要形式,血清游离甲状腺激素 FT3、FT4,是TH的,生物活性部分,直接反映,甲状腺功能状态,不受血清,甲状腺结合球蛋白,浓度变化影响,甲状腺激素测定,T4-99.96%,T3-99.6%,甲状腺结合球蛋白,白蛋白,TT4、TT3,FT4、FT3,雄激素、低蛋白、强的松,妊娠、雌激素、病毒性肝炎,正常成人血清,TT4,水平为64154 nmol/L（512,g/dl）,TT3,为1.22.9 nmol/L（80190 ng/dL）,不同实验室及试剂盒略有差异,FT4,为925 pmol/L（0.71.9 ng/dL）,FT3,为2.15.4 pmol/L（0.140.35ng/dL）,不同方法及实验室差异较大,甲状腺激素测定,TT4、TT3 反映甲状腺功能状态最佳指标,甲亢时增高，甲减时降低，,一般平行变化,甲亢,TT3增高常较TT4增高出现更早,TT3对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治疗后复发诊断更敏感,甲减,TT4降低更明显，早期TT3可正常,许多严重的全身性疾病可有TT3降低,TT4在甲减诊断中起关键作用,甲状腺激素测定,促甲状腺激素（TSH）,TSH,是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的,最敏感,指标,甲状腺性甲亢时TSH水平受TH升高,反馈抑制,而减低，可用于,鉴别甲亢的病因,TSH的准确性受检测方法灵敏度的影响,TRH刺激试验已被敏感TSH（sTSH）测定所取代,甲状腺自身抗体检查,TRAb：TSH受体抗体,是鉴别甲亢病因、诊断Graves病的指标之一。,甲亢症状,TSH受体抗体,模拟TSH的生理作用,与TSH受体结合，促进甲状腺增生,甲状腺素合成,甲状腺自身抗体检查,TRAb：TSH受体抗体,有助于初发Graves病及,“,甲状腺功能正常的Graves眼病,”,的诊断。,对预测抗甲状腺药物治疗后甲亢复发有一定意义，抗体阳性者预测复发的特异性和敏感性为50%，抗体阴性的预测意义不大。,对于有Graves病或病史的妊娠妇女，有助于预测胎儿或新生儿甲亢的可能性。,TgAb：,甲状腺球蛋白抗体,TPOAb：,甲状腺过氧化物酶抗体，可能对于甲状腺细胞有细胞毒性作用，参与组织破坏过程，与甲状腺功能低下有关。若甲亢患者长期持续阳性且滴度较高，有进展为,自身免疫性甲减,的可能，50%90%的GD患者阳性，但滴度较低。,甲状腺自身抗体检查,影像学检查,甲状腺B超,甲状腺核素扫描,CT或MRI,应用于甲亢眼病,甲状腺摄,131,碘率,甲状腺核素扫描(ECT),服碘后3h25%，24h45%,且高峰前移,摄锝参数10,易受含碘食物、药物影响,肾病综合征,应激、吸收不良,受影响因素少,短期内可重复,功能,图象,功能,鉴别甲状腺,结节,鉴别甲状腺肿、,甲状腺炎、碘治疗,诊 断,功能诊断,“甲状腺性甲亢”,病因诊断,“自身免疫病”,T3、T4,TSH,TRAb,浸润性突眼,胫前粘液,性水肿,TH分泌过,多征候群,Graves病,治疗方法,药物治疗,放射性,131,I治疗,手术治疗,疗效肯定,使用安全,疗程较长,复发率高,简便安全有效,甲减发生率高,治愈率高,并发症多,适应症,药物治疗,放射性,131,I治疗,手术治疗,25岁以上,药物过敏或,不愿用药者,不宜手术或,术后复发者,高功能结节,中重度甲亢,药物效果差,或不愿用药,甲状腺巨大,产生压迫,胸骨后甲状腺,肿伴甲亢,结节性甲状腺,肿伴甲亢,基础治疗,20岁以下,孕妇,术前准备,放疗前后,抗甲状腺药物,受体阻滞剂,甲状腺片,丙基硫氧嘧啶,抑制TH合成,甲巯咪唑,抑制T4转化T3,粒细胞减少,肝损害,复发,皮疹,药物治疗,受体阻断,哮喘或喘息型,支气管炎时改,用,1,阻滞剂,治疗后甲肿或,突眼加重时,外源性甲状腺素抑制TSH分泌，减少甲状腺抗原提成及抗体形成,抗甲状腺药物的作用机制,抑制甲状腺素合成（碘化过程）,抑制T,4,向T,3,转化（PTU600mg/d）,免疫调节作用,降低TRAb、细胞间黏附分子-1、IL-2和IL-6受体,诱导甲状腺内淋巴细胞凋亡,减少活化T淋巴细胞,增加抑制性T淋巴细胞,减少辅助性T淋巴细胞、自然杀伤细胞,减少HLA II类抗原表达,两种抗甲状腺药物的比较,甲巯咪唑,丙硫氧嘧啶,抑制甲状腺内的过氧化物酶,是,是,抑制外周T,4,转化T,3,否,是,血浆半衰期,长,6-8h,可日一次用药,短,1h,需日三次用药,作用强度,较强,较弱,透过胎盘,可,不易,副作用,白细胞减少,黄疸,肝细胞损伤,血管炎,其他,妊娠、哺乳期、甲亢危象首选,抗甲状腺药物,停药和复发,通常在ATD治疗18-24个月后停药。,停药指征：症状体征实验室检查正常，TRAb连续2次以上正常,初治期6-8w、减量期3-4m、维持期1-1.5y。,ATD发挥作用多在4w以上。,ATD治愈率50，复发率约50-60%。,复发多发生于停药后的3-6个月内。,预示可能复发的因素,甲亢临床和生化表现严重,甲状腺肿大明显（超过正常2倍）,高T,3,/T,4,20,高滴度的TSH受体抗体,没有一个良好的预测药物疗效的指标,放射性,131,I治疗,治疗机理,禁忌症,并发症,甲状腺高度,摄取浓集碘,131,I释放,射线,破坏滤泡上皮,抑制甲状腺内淋巴,细胞的抗体生成,妊娠、哺乳,25岁以下,白细胞减少,活动性肺结核,重要脏器衰竭,重症恶性突眼,甲亢危象,甲状腺不摄碘,放射性,甲状腺炎,甲减,2007年中国甲状腺疾病诊疗指南放射性,131,I治疗,适应证,成人Graves甲亢伴甲状腺II度肿大以上,ATD治疗失败或过敏,甲亢术后复发,甲亢心脏病或甲亢伴其他心脏病,甲亢合并WBC减少、PLT减少或全血细胞减少,老年甲亢,甲亢合并糖尿病,毒性多结节性甲状腺肿,自主功能性甲状腺结节合并甲亢,相对适应证,青少年甲亢、儿童甲亢,甲亢合并肝肾功能损害,轻中度或稳定的Graves眼病,禁忌证,妊娠哺乳,甲亢,131,I治疗前后核素显象,治疗前甲状腺重量50.4g,心跳快，怕热、多汗、手抖,治疗后6个月甲状腺重 26.7g,甲亢症状全部消失,手术治疗,禁忌症,术前准备,并发症,重症恶性突眼,妊娠早、晚期,不耐受手术者,病情较轻者,抗甲亢药物,复方碘溶液,心率80次/分,T3、T4正常,甲状腺危象,喉返神经损伤,甲状旁腺功能,甲减,甲状腺危象,诊断及救治,血TH水平明显,机体对TH耐受性,儿茶酚胺反应性,应激,严重,疾病,甲亢,未治,过度,挤压,发,病,机,理,甲状腺危象,危象前期,甲亢危象,140bpm,以 上,39,以 上,烦 躁,不 安,大 汗,淋 漓,恶 心,呕 吐,未 达,140bpm,未 达,39,兴奋,焦虑,出 汗,增 多,食 欲,减 退,临床表现,休克、嗜睡、昏迷,注：诊断主要依靠临床表现综合判断。,一旦疑似本病、存在危象前兆者应按危象处理。,救治原则,抑制TH合成,抑制TH释放,抑制T4转化T3,减低血TH浓度,针对诱因,对症支持,首选PTU,复方碘溶液,碳酸锂,受体阻滞剂,糖皮质激素,透析、血浆置换,吸 氧,补 液,物理降温,防治感染,PTU,复方碘溶液,小结与复习,Graves病是一种什么类型的甲亢，目前公认的致病性因素是什么？,甲亢的临床表现有哪些？Graves病有什么特殊的临床表现？,诊断甲亢的实验室检查的有哪些，什么情况下需要测定游离甲状腺激素？,甲状腺吸碘率测定的意义是什么？,甲亢的治疗方法有哪三类，如何选择？,甲亢的治疗会有哪些副作用？,谢谢！,甲亢的几种其他类型,毒性甲状腺腺瘤,又称：,自主性功能亢进性甲状腺腺瘤,病因：,甲状腺,腺瘤,分泌过多TH所致。,病理：,TH升高，反馈抑制TSH水平，使腺瘤周围正常的甲状腺组织萎缩。,主要分泌的激素,是T3，而T4可正常，因此常表现为,T3型甲亢,。,中老年女性,居多；,病情较轻,：以某一系统表现为主，常表现为心悸，乏力、消瘦或腹泻等；,无自身免疫病的表现,如突眼及胫前粘液性水肿等,。,临床特点,体征,：甲状腺内可触及结节，质韧，无触痛，有时伴压迫症状，甲状腺内无血管杂音。,ECT：,显示“热结节”，周围甲状腺组织不显影。,甲状腺摄,131,碘率,：正常或增高，不受外源性TH抑制。,检 查,治疗,首选：,手术切除,腺瘤。术后TSH反馈抑制解除，原来腺瘤周围萎缩的甲状腺组织可逐渐恢复功能，一般无需补充甲状腺素。,不适手术者可行,放射性碘治疗,，但剂量较大；在服碘前后几日应服用甲状腺片。,又称：,多结节性甲状腺肿伴甲亢,4050岁以上女性多见；,常发生于,多年单纯性甲状腺肿,的患者；,ECT显示显影剂分布不均匀，有多个局灶性浓集影。,结节的功能呈,自主性,，不受TSH兴奋或TH抑制。,毒性多结节性甲状腺肿,起病较慢，病情较轻,心血管系统,表现多见，而神经兴奋症状不明显；,一般无突眼，甲状腺肿大，可触及多个结节，无血管杂音。,治疗首选,放射性碘治疗,，剂量较大；如有压迫症状或疑及癌变时可考虑手术。,甲状腺炎引起的甲亢,亚急性甲状腺炎,发生机理,：早期滤泡破坏释放过多TH入血，表现一过性甲亢症状。,体征：甲状腺肿大，,局部疼痛和放射痛,。,甲状腺摄,131,碘率下降,。,治疗：一般,无需抗甲状腺药物,治疗，症状较重者可予,受体阻滞剂。,桥本甲亢,系指,桥本病,与,Graves病,并存的情况，二者可先后发生或同时出现。,典型甲亢表现，可伴突眼和胫前粘液性水肿。,TGAb和TMAb,滴度升高。,预后：甲亢可持续多年，病程长者常发展为粘液性水肿。,治疗：,不宜行手术或放射性碘,，否则易发生永久性甲减。,异常甲状腺刺激物所致甲亢,绒毛膜上皮癌、葡萄胎及睾丸胚胎瘤引起的甲亢多见。,发病机理：,以上情况可分泌大量,绒毛膜促性腺激素,，具有,类似TSH的作用,，造成继发性TH分泌增加。,临床表现：不明显，可能与外周组织对TH的敏感性下降有关。但亦可出现甲状腺危象。,去除原发病后甲亢很快痊愈。,临床上较少见，多由,垂体肿瘤,引起。,儿童,多见；,轻、中度甲亢，,甲状腺肿大,；,T3、T4升高，,TSH亦升高,；,甲状腺摄碘率升高；,CT可见垂体占位病变；,部分患者伴有肢端肥大症或泌乳闭经综合征。,治疗应首先采用,抗甲状腺药物,控制甲亢；,然后行,垂体放疗或手术,。,垂体性甲亢,甲状腺毒症（thyrotoxicosis）,甲状腺功能亢进,非甲状腺功能亢进,1、Graves 病,2、多结节性毒性甲状腺肿,3、甲状腺高功能腺瘤,4、碘甲亢,5、桥本甲状腺毒症,6、新生儿甲亢,7、甲状腺癌（滤泡型腺癌）,8、妊娠一过性甲状腺毒症,9、垂体TSH腺瘤,1、亚急性甲状腺炎,2、无症状性甲状腺炎,3、桥本甲状腺炎,4、产后甲状腺炎,5、外源性甲状腺激素替代,6、异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿）,