中国新生儿营养支持指南.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,中国新生儿营养支持临床指南,营养支持方式,营养支持方式,肠内营养,（经肠道喂养）,肠外营养,（静脉营养）,母乳喂养,人工喂养,周围静脉,中心静脉,奶瓶喂养,管饲,经口喂养,鼻饲管喂养,推注喂养,推荐摄入量,能量,经肠道喂养到达105130kcal/gk.d，大部分新生儿体重增长良好。,早产儿需提高能量供应量110135kcal/gk.d，部分超低出生体重儿可达150 kcal/gk.d才能到达理想体重增长速度。（C级）,蛋白质,足月儿23g/gk.d，早产儿3.54.5g/gk.d（1kg，44.5g/gk.d；11.8 kg，3.54g/gk.d）,足月儿蛋白质：热卡=1.82.7g:100 kcal,早产儿蛋白质：热卡=3.24.1g:100 kcal（C级）,脂肪,57g/gk.d，占总能量40%50%（C级）,碳水化合物,1014g/gk.d，占总能量40%50%（C级）,母乳喂养,尽量初期母乳喂养，尤其是早产儿（A级），但有下述状况者则应酌情考虑：,母亲为HIV和HTLV（人类嗜T细胞病毒）感染者，不提议母乳喂养（C级）,母亲患有活动性结核病，可采集其母乳经巴氏消毒后喂养，治疗结束714天后可继续母乳喂养（E级）,母亲为乙肝病毒（HBV）感染或携带者，可在婴儿出生24h后予以特异性高效乙肝免疫球蛋白，继之接受乙肝疫苗免疫后母乳喂养（C级）,母亲为CMV感染或携带者，其婴儿可以予以母乳喂养，但早产儿有较高被感染风险，可采集其母乳经巴氏消毒后喂养（E级）,单纯疱疹病毒感染，如皮损愈合，可以母乳喂养（E级）,母亲为梅毒螺旋体感染者，如皮损不累及乳房，可于停药24h后母乳喂养（E级）,母亲正在接受同位素诊断，或曾暴露于放射性物质后，乳汁中放射性物质清除后可恢复母乳喂养（E级）,母亲正在接受抗代谢药物及其他化疗药物治疗，乳汁中药物清除后可恢复母乳喂养（E级）,半乳糖血症和苯丙酮尿症并非母乳喂养绝对禁忌症，应根据监测的血清苯丙氨酸和半乳糖-1-磷酸水平，可适量予以母乳喂养和无苯丙氨酸和半乳糖的配方（E级）,人工喂养,经口喂养,合用于胎龄3234周以上，吸吮，吞咽和呼吸功能协调的新生儿,管饲喂养适应证,合用于胎龄3234周早产儿,吸吮和吞咽功能不全，不能经口喂养者因疾病自身或治疗的原因不能经口喂养者,作为经口喂养局限性的补充。（E级）,管饲途径,口/鼻胃管喂养：是管饲营养的首选措施（A级）。喂养应选用内径小而柔软的硅胶或聚亚胺酯导管（E级）,胃造瘘术/经皮穿刺胃造瘘术（PEG）：合用于长期管饲，食管气管瘘和食管闭锁等先天性畸形，食管损伤和生长缓慢（C级）,经幽门/幽门后喂养：包括鼻十二指肠，鼻空肠，胃空肠和空肠造瘘/经皮空肠造瘘，合用于上消化道畸形，胃动力局限性，吸入高风险，严重胃食管反流（E级）,管饲方式,推注法：适合于较成熟、胃肠道耐受性好的新生儿，经口/鼻胃管喂养的新生儿，但不适宜用于胃食管反流和胃排空延迟者，需注意推注速度(C级),间歇输注法：每次输注时间可以持续30 min2 h（提议应用输液泵），根据患儿肠道耐受状况间隔14 h输注。合用于胃食管反流、胃排空延迟和有肺吸入高危原因的患儿(C级),持续输注法：持续2024 h用输液泵输注喂养法，输液泵中的配方奶应每3h内进行更换。此措施仅提议用于上述两种管饲措施不能耐受的新生儿（C级),管饲喂养用量与添加速度（,ml.kg,-1,.d,-1,),注：a.由于也许导致母乳分层，不提议用母乳进行持续喂养；,b.可以从每1ml/12h开始逐渐过渡为q23h,喂养指征与禁忌证,喂养指征,无先天性消化道畸形及严重疾患、血流动力学相对稳定者尽早开奶,出生体重1000g者可于出生后12h内开始喂养,有严重围产期窒息（阿氏评分5min4分）、脐动脉插管或出生体重1000g可合适延迟至24h48h开奶（E级）,禁忌证,先天性消化道畸形等原因所致消化道梗阻，怀疑或明确诊断为坏死性小肠结肠炎(NEC),血流动力学不稳定：如需要液体复苏或血管活性药多巴胺5ug/kg.min、多种原因所致多器管功能障碍等状况下暂缓喂养(E级)。,微量肠道喂养,合用于无肠道喂养禁忌证，但存在胃肠功能不良的新生儿，其目的是增进胃肠道功能成熟，改善喂养耐受性，不属于营养性喂养(A级)。应生后尽早开始。以输液泵持续或间歇输注法经鼻胃管输注配方乳或母乳1020 ml/kg.d，可持续35d（E级）,母乳和肠内营养配方选择,母乳,首选，母乳喂养至少持续至生后6个月,母乳强化剂,假如母乳喂养量到达50100ml/kg.d(E级），推荐体重g的早产儿使用(C级）。初始时半量强化，根据耐受状况增长至全量强化。出院时仍生长缓慢的早产儿应使用经强化的母乳喂养至少持续到矫正胎龄40周，或根据生长状况持续到矫正胎龄52周,早产儿配方,合用于胎龄在34周以内或体重2kg早产儿,早产儿出院后配方,合用于早产儿出院后持续喂养。出院时仍有生长缓慢的早产儿，提议定期监测生长指标以做出个体化喂养方案选择，生长到达生长曲线图的2550百分位左右（用校正年龄），可以转换成一般配方（E级）,原则婴儿配方,合用于胃肠道功能发育正常的足月新生儿或胎龄34周体重2kg的早产儿（B级）,水解配方和游离氨基酸配方,出生时有高度过敏风险的新生儿首选适度水解蛋白配方（C级）,出生后已经发生牛奶蛋白过敏的新生儿，推荐使用深度水解蛋白配方或游离氨基酸配方（C级）,游离氨基酸配方由于渗透压高，不合用于早产儿（E级）。不耐受整蛋白配方乳喂养的肠道功能不全（如短肠、小肠造瘘等）者，可选择不一样蛋白水解程度配方（E级）,水解蛋白配方虽然其营养成分不适合早产儿喂养，但当发生喂养不耐受或内外科并发症时，可以考虑短期应用（E级）,无（低）乳糖配方 合用于原发性或继发性乳糖不耐受的新生儿，及肠道功能不全（如短肠和小肠造瘘）患儿,特殊配方 合用于代谢性疾病患儿（如苯丙酮尿症、枫糖尿病患儿）,配方乳配制与保留,配方乳配制前所有容器需高温消毒，配制应在专用配制室或经分隔的配制区域内进行,严格遵守无菌操作原则,病房内配置应即配即用,中心配制，应在配置完毕后置,4,冰箱储存，喂养前再次加温。常温下放置时间不应超过,1,2 h,肠内营养的监测,肠外营养支持,当新生儿不能或不能完全耐受经肠道喂养时，完全或部分由静脉供应热量、液体、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等来满机体代谢及生长发育需要的营养支持方式。,适应征,先天性消化道畸形：食道闭锁、肠闭锁等,获得性消化道疾病：坏死性小肠炎等,早产儿（E级）,途径,肠外营养支持途径的选择重要取决于患儿的营养需求量以及预期的持续时间，还应考虑患儿的个体状况（血管条件、凝血功能等）（E级）,周围静脉,合用于短期（2周）应用，并且液体渗透压不超过900mOsm/L(E级）。重要并发症为静脉炎。应注意：无菌操作；尽量选择最小规格的输液管。（E级）,中心静脉,合用于液体渗透压高或使用时间长的状况。包括:经外周静脉导入中心静脉（PICC)置管；中心静脉导管（CVC）脐静脉导管（仅合用于初生婴儿）。,中心静脉并发症包括：血栓、栓塞、感染、异位、渗漏、心脏堵塞等。脐静脉置管还也许引起门静脉高压、肝脓肿、肝扯破、肠管缺血坏死。,应注意：,由接受过专业培训的医务人员严格按照原则操作进行置管和护理（A级）,中心静脉与周围静脉相比，可减少穿刺次数和导管使用数量（B级）。估计较长时间接受肠外营养的患儿，推荐使用中心静脉（E级）,输注方式,全合一 脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖、维生素、电解质和微量无素等多种营养素在无菌条件下混合于一种容器中经静脉途径输注。对符合适应证的新生儿，全合一营养液可作为安全、有效、低风险的静脉营养液。（C级）,长处：易管理，减少有关并发症，有助于多种营养素的运用，并节省费用。,缺陷：混合后不能临时变化配方。配制时需注意：肠外营养支持所用营养液根据当日医嘱在层流室或配制室超净台内，严格按无菌操作技术进行配制,配制操作环节,电解质溶液、水溶性维生素、微量元素制剂先后加入葡萄糖溶液和(或)氨基酸溶液；,将脂溶性维生素注入脂肪乳剂；,充足混合葡萄糖溶液与氨基酸溶液后，再与经环节配制的脂肪乳剂混合；,轻轻摇动混合物，排气后封闭,贴上PN输液标签（病区、床号、姓名、PN的处方组分）,尤其提醒,营养液应避光保留于28下，无脂肪乳剂的混合营养液尤应注意避光。提议现配现用。（D级）,尤其提醒：,全合一溶液配制完毕后，应常规留样，保留至患者输注该混合液完毕后24 h,电解质不适宜直接加入脂肪乳剂液中，且要注意：全合一溶液中一价阳离子电解质浓度不高于150 mmolL，二价阳离子电解质浓度不高于5 mmolL,防止在肠外营养液中加入其他液体或药物,建设全合一溶液理化性质的稳定性需由药剂师审核,多瓶输液,氨基酸、葡萄糖电解质溶液和脂肪乳剂，采用输液瓶串联或并联的方式输液(C级),合用于不具有无菌配制条件的单位。长处是灵活，对病情变化快的患者（如ICU患儿）易于调整配方,缺陷是工作量相对大，易出现血糖、电解质紊乱，且不利于营养素充足运用；需注意的是脂肪乳剂输注时间应20 h,肠外营养的构成及每日需要量,基本成分：氨基酸、脂肪乳剂、碳水化合物、维生素、电解质、微量元素和水,液体量：因个体而异，需根据不一样临床条件(光疗、暖箱、呼吸机、心肺功能、各项监测成果等)调整。总液体在2024 h内均匀输入，提议应用输液泵进行输注(C级),热卡：足月儿7090kcal/kg.d,早产儿80100kcal/kg.d,氨基酸：推荐选用小儿专用氨基酸，生后24h内即可应用（肾功能不全者例外），从1.52g/kg.d开始，足月儿可至3g/kg.d,早产儿可增至3.54g/kg.d.氮：非蛋白热卡=1g：100200kcal,脂肪乳剂：出生24 h后即可应用。推荐剂量从1gkgd开始，按0.51 g(kgd)的速度增长，总量不超过3 g/kgd(C级).早产儿提议采用20脂肪乳剂(A级)。中长链混合型脂肪乳剂优于长链脂肪乳剂(B级)，橄榄油脂肪乳剂在短期内具有减轻脂质过氧化的作用（C级）,葡萄糖：开始剂量为48mgkgmin，按12mgkgmin逐渐增长，最大剂量不超过1114mgkgmin(C级）。注意监测血糖，新生儿PN时提议血糖8.33mmol/l(E级)。不推荐初期使用胰岛素防止高血糖的发生（A级），如有高血糖（8.3310mmol/l),葡萄糖输注速度按12mgkgmin逐渐递减，如4mgkgmin仍不能控制高血糖，可用胰岛素0.05IU/kg.d(E级）,肠外营养期间新生儿每日所需电解质推荐量（,mmol/kg.d,),生后,3,天内除有低钾证据外，原则上不予补钾,每日所需维生素（剂量,/kg.d),注：,1ug,视黄醇当量（,RE,）,=1ug,全反式视黄醇,=3.3IU,维生素,A,；,10ug,维生素,D=400IU,；,2.8mga-,生育酚,=2.8IU,维生素,E,每日所需微量元素推荐量（,ug/kg.d),新生儿肠外营养监测表,此外，有中心静脉置管时，中心静脉导管的监测（包括渗出、肢体肿胀、肤色）为每日,2,次,3,次。,注意血脂测定标本采集前,6h,内，应暂停输注含脂肪乳剂营养液,肠外营养有关并发症,中心静脉导管有关血行性感染：长期应用肠外营养比短期者更易发病（D级）,代谢紊乱：如高血糖、低血糖、高甘油三酯血症、代谢性骨病。尤其应注意早产儿和长期应用 者发生骨质减少（D级）,肝脏并发症：如胆汁淤积、肝损害。,与肠外营养持续时间、坏死性小肠结肠炎和败血症有关（C级），而与静脉高剂量蛋白质无关（B级）,尽早建立肠内营养可以减少胆汁淤积发病率和严重程度（C级）,下列状况慎用或禁用肠外营养,休克，严重水、电解质紊乱、酸碱平衡失调，未纠治时禁用以营养支持为目的的补液,严重感染，严重出血倾向，出凝血指标异常者减少脂肪乳剂量,血浆,TG2,26 mmoL,L,时脂肪乳剂量减量，如,TG3.34 mmoL,L,时暂停使用脂肪乳剂，直至廓清,血浆间接胆红素,170 umoL,L(10 mg,dl),时减少脂肪乳,剂剂量,严重肝功能不全者慎用脂肪乳剂与非肝病专用氨基酸；,严重肾功能不全者慎用脂肪乳剂与非肾病专用氨基酸,肠内联合肠外营养支持,生后第一天即可开始肠内喂养(存在肠内喂养禁忌证者除外)，局限性部分由肠外营养补充供应(A级),营养补充热卡计算公式PN=(1一EN110)80，其中PN、EN单位均为kcalkgd,110为完全经肠道喂养时推荐到达的热卡摄入值，80为完全经肠外营养支持时推荐到达的热卡摄入值(E级),